مقدمه

 نقش دندانهای شیری در حفظ روابط اکلوزالی نرمال، جویدن، تکلم، تحریک رشد فکین و حفظ فضا در قوس فکی اثبات شده است،⁽¹⁾ هم چنین اکلوژن دندانی که به موقعیت دندان ها و تماس آن ها با هم اطلاق می شود، در فعالیت های فانکشنال، طول عمر دندان ها و زیبایی صورت نقش دارد.⁽²⁾

به طور کلی شایعترین علت از دست رفتن زودهنگام دندان های شیری، پوسیدگی دندان می باشد و از علل دیگر آن می توان به تحلیل زودرس ریشه ها، تروما و رویش
نابه جا اشاره کرد.^(5-3و1) در برخی موارد از دست رفتن زودهنگام دندان مولر شیری باعث ایجاد کرادینگ در قوس دندانی می شود؛ هم چنین این موضوع به دلیل از دست رفتن فانکشن و افزایش احتمال حرکت دندان های دیگر دارای اهمیت می باشد.⁽⁶⁾ از دیگر پیامدهای غیر مطلوب آن نیز می توان به عدم کارایی در جویدن، ایجاد ناهنجاری در فرم مندیبل و ایجاد ناهنجاری در رویش دندان های جایگزین اشاره کرد.⁽¹⁾

تحلیل دندان به شرایطی اطلاق می شود که در طی یک پروسه فیزیولوژیک یا پاتولوژیک، سمان و یا عاج دندان از دست می رود. این پروسه توسط ادنتوکلاست ها و یا دنتینوکلاست ها انجام می گردد.⁽⁷⁾ عامل تنظیم کننده تحلیل فیزیولوژیک، رتیکولوم ستاره ای و فولیکول دندان دائمی جانشین است.⁽⁸⁾ تحلیل پاتولوژیک دندان می تواند با مجموعه ای از عوامل مانند پروسه های التهابی پری اپیکال و پریودنتال، نیروهای اکلوزالی، درمان نادرست ارتودنتیک، دندان های نامنظم و یا نهفته، تومورها، ریپلنتیشن دندان ها، مشکلات سیستمیک و یا ژنتیک همراه باشد.⁽⁹⁾ حفظ یکپارچگی دندان های شیری تا پایان زمان افتادن فیزیولوژیک دندان، یکی از مهمترین اهداف در درمان
دندان های شیری توسط دندانپزشکان است؛ در همین راستا تشخیص رادیوگرافیک وجود یا عدم وجود تحلیل ریشه
می تواند بر طرح درمان و به دنبال آن حفظ دندان ها تأثیرگذار باشد.⁽¹⁰⁾ برای مثال در صورت عدم تشخیص تحلیل ریشه دندان و متعاقبا خطا در تعیین طول ریشه، احتمال آماده سازی و نیز پر کردن بیش از حد کانال وجود دارد که می تواند سبب آسیب به جوانه دندان دائمی گردد.⁽¹⁰⁾ همچنین عدم تشخیص تحلیل پاتولوژیک و عدم درمان ریشه دندان شیری می تواند ادامه روند التهابی ریشه و در نتیجه از دست رفتن زودرس دندان شیری و یا آسیب به جوانه دندان دایمی را در پی داشته باشد.⁽¹¹⁾ لذا هدف از این مطالعه، بررسی توانایی دانشجویان سال آخر دوره عمومی در تشخیص تحلیل های خارجی ریشه مولرهای شیری ماگزیلا در رادیوگرافی پری اپیکال با تکنیک موازی بود.

مواد و روش ها

این مطالعه توصیفی_تحلیلی مداخله ای بعد از اخذ کد اخلاق در دانشکده دندانپزشکی قزوین انجام شد (IR.QUMS.REC.1397.358).

70 کلیشه رادیوگرافی دیجیتال تحت نظارت یک متخصص رادیولوژی و توسط یک عمل کننده جهت کاهش خطای فردی از دندان های E وD ماگزیلای کودکان 4 تا 7 ساله گرفته شد. همه کلیشه های رادیوگرافی با تکنیک موازی و توسط رادیوگرافیX-ray  داخل دهانی (Planmeca, Finland) با سنسورPSP شماره یک گرفته شدند و توسط دستگاه Digora optime Sordex, Helsinki, Finland)) پردازش شدند. شرایط اکسپوژر 60 Kvp و 8 mA در نظر گرفته شد و زمان نیز متناسب با سایز بیمار به صورت اختصاصی محاسبه گردید. از 70 کلیشه رادیوگرافی، تعداد 35 نمونه به گونه ای انتخاب شدند که نواحی فورکا و پری اپیکال هر دو دندان D و E به صورت همزمان در کلیشه حضور داشته باشند. کیفیت کلیشه ها به تایید یک رادیولوژیست و یک متخصص دندانپزشکی کودکان رسید.

شرکت کنندگان مطالعه 26 نفر از دانشجویان سال آخر دوره عمومی دانشگاه علوم پزشکی قزوین بودند.این حجم نمونه بر اساس مطالعه Koochaki و همکاران⁽¹²⁾ و با در نظر گرفتن خطای نوع اول 05/0 و میزانd 08/0، محاسبه گردید.

یک متخصص دندانپزشکی کودکان و یک متخصص رادیولوژی با بیش از ده سال فعالیت تخصصی به طور جداگانه، رادیوگرافی ریشه های دندان ها را از نظر وجود و یا عدم وجود تحلیل ریشه به عنوان استاندارد در مطالعه مورد ارزیابی قرار دادند و در مواردی که دو مشاهده گر در رابطه با وجود تحلیل خارجی ریشه اتفاق نظر نداشتند، موارد مذکور از مطالعه حذف و نمونه ی دیگری جایگزین گردید. معیارهای تحلیل ریشه شامل کانتور ریشه نامنظم در ناحیه اپیکالی و یا سطح جانبی ریشه ونیز کوتاه شدن طول ریشه⁽¹³⁾ در نظر گرفته شد.

معیارهای ورود کلیشه ها به مطالعه حضور کامل تاج و ریشه دندان های مذکور و قابلیت ردیابی همه ریشه ها در کلیشه رادیوگرافی تهیه شده با تکنیک موازی بود. معیارهای خروج کلیشه های رادیوگرافی از مطالعه، عدم توافق نظر اساتید بر روی وجود یا فقدان تحلیل ریشه در نظر گرفته شدند؛ لازم به ذکر است که دندان هایی که دارای پوسیدگی بودند، از مطالعه حذف نگردیدند.

از 35 کلیشه مشخص شده، توسط نرم افزار Power-point اسلاید تهیه شد و به صورت فردی در اختیار دانشجویان قرار گرفت. سپس از آنها خواسته شد که در فرمی که در آن شماره اسلاید و نام دندان و ریشه های آن ذکر شده بود، وجود یا عدم وجود تحلیل را در هر یک از ریشه های نام برده شده مشخص نمایند؛ مدت زمان پاسخگویی برای هر اسلاید 90 ثانیه در نظر گرفته شد.

با توجه به نتایج، نمره هر فرد مشخص شد و از نمرات یک فهرست تهیه گردید. به منظور آگاهی بیشتر دانشجویان درباره انواع و نحوه تشخیص تحلیل ریشه در کلیشه های رادیوگرافی، درهمان روز، یک جلسه ی سی دقیقه ای آموزشی به روش سخنرانی توسط متخصص دندانپزشکی کودکان برگزار گردید. در این جلسه، جهت آموزش به دانشجویان از کلیشه های دیگری که تا حد امکان مشابه کلیشه های اسلاید بودند، استفاده شد. دو هفته پس از این جلسه، آزمون دیگری با شرایط یکسان با آزمون اول برگزار گردید. سی و پنج کلیشه رادیوگرافی آزمون دوم به منظور کاهش دخالت متغیر خارجی، یکسان با آزمون اول اما با ترتیبی متفاوت در نظر گرفته شد؛ سپس فهرستی دیگر از نمرات دانشجویان تهیه گردید.

در کلیشه هایی که تحلیل وجود داشت و عمل کننده نیز آن را به درستی تشخیص داده بود، 1+ امتیاز در نظر گرفته شد، چنانچه تحلیل وجود داشت و عمل کننده آن را تشخیص نمی داد و یا تحلیلی وجود نداشت و عمل کننده به غلط وجود تحلیل ریشه را ذکر می نمود، 1- امتیاز در نظر گرفته شد و برای عدم پاسخگویی به سوال صفر امتیاز منظور گردید.

نمرات آزمون های قبل و بعد از مداخله آموزشی وارد نرم افزار SPSS 21 شد و از آزمون Kolmogrov-Smirnov test جهت بررسی نرمال بودن توزیع متغیر کمی نمره عملکرد و از Paired t-test برای مقایسه نمره عملکرد قبل و بعد از آموزش استفاده شد. سطح معناداری در این پژوهش 05/0 در نظر گرفته شد.

یافته ها

در این مطالعه توصیفی-تحلیلی، مداخله ای بر روی 35 کلیشه رادیوگرافی پری اپیکال ماگزیلا که حاوی مولر اول و دوم شیری بودند، انجام گرفت. تعداد کل ریشه های مورد مطالعه در این کلیشه ها 210 عدد و تعداد ریشه های دارای تحلیل 72 عدد بود که 52 عدد متعلق به دندان D و 20 عدد متعلق به دندان E بود.

26 دانشجوی سال آخر دوره دندانپزشکی عمومی در این مطالعه شرکت داشتند که 11 نفر از آنها (0/42 درصد) مرد و 15 نفر(0/57 درصد) زن بودند. میانگین وانحراف معیار نمرات دانشجویان در تشخیص تحلیل ریشه قبل و بعد از آموزش و نیز میانگین تغییرات این دو نمره و
P-value به تفکیک ریشه ها در جدول 1 گزارش شده است. با توجه به جدول مذکور، بیش ترین میانگین نمرات قبل از آموزش مربوط به ریشه مزیوباکالD (77/19) ومزیوباکال E (42/18) بود.

 همچنین بیش ترین میانگین نمرات بعد از آموزش به ترتیب مربوط به ریشه های مزیوباکال D(69/19)، دیستو باکال D(77/18) و مزیوباکال E(42/18) بود.

جهت بررسی ارتباط احتمالی میزان نمرات دانشجویان قبل از مداخله به عنوان متغیر مخدوش کننده از آنالیز ANCOVA استفاده شد که میزان نمرات قبل از مداخله در بین حالت های مختلف ریشه رابطه معنی داری نداشت، در نتیجه احتمال مخدوش کنندگی آن رد می شود. میزان نمرات بعد از مداخله بین حالتهای مختلف ریشه ارتباط معنی داری را نشان داد.(P=0.01, F=3.09)

جدول 1 : میانگین و انحراف معیار نمرات دانشجویان قبل و بعد از آموزش به تفکیک هر ریشه

مجموع میانگین و انحراف معیار نمرات دانشجویان به طور کلی قبل از آموزش 9/15±8/97 بود که پس از آموزش 6/20±2/101 تغییر یافت. این مقادیر نشان می دهند که هرچند میانگین نمرات دانشجویان پس از آموزش به لحاظ عددی افزایش پیدا کرد اما این تغییر به لحاظ آماری معنادار نبود (P=0.15).

بحث

معاینات رادیوگرافی در کودکان برای تشخیص، طرح درمان، پیگیری میزان تغییرات و آگاهی از پاتولوژی
دندان ها و فکین ضروری می باشد؛ هم چنین با استفاده از پرتونگاری می توان مشکلات رویشی را تشخیص داد.⁽¹⁴⁾

اتخاذ تصمیم در مورد درمان دندان شیری مستلزم بررسی دقیق تاج و ریشه دندان است که یکی از مهم ترین شرایط تأثیرگذار در آن تشخیص حدود ریشه های دندان و بررسی حضور و یا عدم حضور تحلیل ریشه است.⁽¹⁵⁾ با توجه به اینکه در دوره دندانی مختلط روی هم افتادگی جوانه دندان دائمی بر روی دندان شیری در رادیوگرافی داخل دهانی رخ می دهد،تشخیص حدود ریشه دشوار
می گردد.⁽¹⁶⁾

در این مطالعه جهت تعیین حدود ریشه های مزیو باکال، دیستوباکال و پالاتال دندان های D و E ماگزیلا از رادیوگرافی دیجیتال پری اپیکال با تکنیک موازی استفاده شد. تکنیک موازی مناسب ترین روش تصویر برداری
پری اپیکال داخل دهانی است که به علت کاهش بدشکلی ابعادی و کاهش روی هم افتادگی در این مطالعه انتخاب گردید.⁽¹⁷⁾

طبق نتایج مطالعه حاضر، بیش ترین پاسخ صحیح جهت تشخیص تحلیل خارجی ریشه توسط دانشجویان سال آخر دوره عمومی در هر دو آزمون در دندان های DوE به ترتیب مربوط به ریشه مزیوباکال،دیستوباکال و پالاتال بود.

مطالعات متعددی برای مقایسه قدرت تشخیصی تحلیل ریشه در رادیوگرافی های معمولی و دیجیتال انجام شده است. طبق نتایج مطالعه Dalili و همکاران⁽¹⁸⁾ سنسورهای دیجیتال در تشخیص تحلیل ریشه کمک کننده تر از تصاویر کانونشنال هستند. هم چنین با توجه به اینکه tracing
ریشه ها بر روی رادیوگرافی دیجیتال به دلیل توانایی بزرگنمایی این تصاویر، دقیق تر صورت می گیرد؛⁽¹⁹⁾ در این مطالعه از تصاویر دیجیتال با تکنیک موازی و بدون اعمال فیلترهای رنگی ومعکوس استفاده شد.

مطالعات متعددی جهت تعیین طول ریشه دندان های شیری صورت گرفته که در اکثر این مطالعات، طول ریشه به دست آمده با طول ریشه دندان پس از کشیده شدن مقایسه شد؛ به عنوان مثال مطالعات Soruri و همکاران،⁽²⁰⁾ Subramaniam⁽¹⁴⁾ و Santos-pinto⁽²¹⁾ نیز نشان دادند که استفاده از رادیوگرافی پری اپیکال تفاوت معناداری با اپکس لوکیتور نداشته و در واقع رادیوگرافی پری اپیکال کارایی لازم را در تعیین طول حقیقی دندان شیری دارد.

با توجه به اینکه در این مطالعه امکان مقایسه حدود ریشه در رادیوگرافی، با طول حقیقی دندان ممکن نبود، لذا جهت تعیین استاندارد از یک رادیولوژیست با بیش از ده سال سابقه کاری و یک متخصص دندانپزشکی کودکان جهت تعیین وجود یا عدم وجود تحلیل در ریشه ها کمک گرفته شد.

از آنجا که تعیین حدود ریشه دندان های شیری در دوره مختلط و تشخیص تحلیل احتمالی یک مهارت بوده و علاوه بر آموزش نظری، به آموزش عملی و تکرار این تجربه در مراحل درمانی بیماران مختلف نیاز است؛ درمطالعه حاضر یک جلسه آموزش نظری برگزار گردید. این جلسه آموزشی اگرچه توانایی دانشجویان را از لحاظ عددی افزایش داد، اما این امر از لحاظ آماری معنی دار نبود. از یافته های حاصل از آزمون اول و دوم می توان نتیجه گرفت که آموزش کوتاه مدت تأثیر معناداری بر تعیین تحلیل ریشه نداشته است.

در مطالعه Babaie و همکاران⁽²²⁾ که به مقایسه دو روش آموزش سنتی و روش توام (case based learning)CBL در آموزش دانشجویان پزشکی پرداختند، نتایج نشان داد که تأثیر استفاده از CBL در تدریس درس فیزیولوژی به طور معناداری از روش سنتی بیشتر بود. در این مطالعه به علت محدودیت های زمانی و اجرایی، کلاس آموزشی به صورت سخنرانی و سنتی برگزار گردید.

Sarabadani و همکاران⁽²³⁾ در مطالعه ای کارایی آموزش درس "لیزر در دندانپزشکی" را با دو روش مبتنی بر موبایل و کتابچه برای دانشجویان دندانپزشکی دوره عمومی با یکدیگر مقایسه نمودند. آنها 59 دانشجوی دندانپزشکی را به دو گروه تقسیم نموده، پس از بررسی اطلاعات پایه دانشجویان درباره لیزر، محتوای آموزشی مورد نظر را به یک گروه با روش دفترچه و به گروه دیگر با روش نرم افزار ارائه نمودند. پس از پایان تدریس آزمون دیگری از دانشجویان صورت گرفت. در این مطالعه مشخص شد که میانگین نمرات دانشجویانی که به روش نرم افزار آموزش دیده بودند به طور معنی داری بیشتر بود. این مطالعه نیز این مطلب را تایید می کند که روش های جدید آموزش نسبت به روش های سنتی موثرتر و با کارآمدی بیشتری می باشند.

در مطالعه Hellen و همکاران⁽²⁴⁾ اثر سطح آموزش و تحصیلات و میزان تجربه کاری در تشخیص پوسیدگی پروگزیمالی در رادیوگرافی دیجیتال بررسی شد و دانشجویان دندانپزشکی ترم دهم، دانشجویان دندانپزشکی ترم ششم و دانشجویان بهداشت دهان و دندان با دندانپزشکان عمومی با پنج سال سابقه کاری مقایسه شدند. در این مطالعه نشان داده شد که سطح تحصیلات و میزان تجربه به طور معناداری در توانایی تشخیصی رادیوگرافی موثر است. مطالعه Alothmani و همکاران⁽²⁵⁾ نیز بر اثر تجربه کلینیکی بر توانایی تشخیص طول کارکرد در درمان ریشه تاکید می کند. این نتایج نیز می توانند تایید کننده این مطلب باشد که آموزش کوتاه مدت اثری بر توانایی تشخیصی دانشجویان ندارد.

 Mupparapu  و همکاران،⁽²⁶⁾ در مطالعه خود توانایی تشخیصی رادیوگرافی در دانشجویان سال سوم و چهارم دندانپزشکی را با یکدیگر مقایسه نمودند تا دریابند که آیا یک سال آموزش اضافی در میزان قدرت تشخیصی رادیولوژی دانشجویان اثر قابل ملاحظه ای دارد یا خیر. آنان دریافتند که توانایی تشخیصی این دو گروه تفاوت معنا داری ندارد. در تفسیر نتایج این مطالعه، محققین به این نکته دست یافتند که کاهش کلاس های آموزشی در سال چهارم نسبت به سال سوم و نیز تکرار آموزش یافته های رادیوگرافی روتین در کلینیک در عدم افزایش دانش تشخیصی دانشجویان موثر است و شروع زودهنگام و مداوم استفاده از ابزار های آموزشی جدید رادیوگرافی مبتنی بر نیازهای کلینیکی، در طولانی مدت برای بهبود توانایی تشخیصی دانشجویان ضروری می باشد.

با توجه به مطالعات فوق، در مطالعه حاضر می توان علل معنادار نبودن تأثیر آموزش را به محدودیت های زمانی و اجرایی و کمبود تجربه دانشجویان دوره عمومی و هم چنین عدم توجه کافی دانشجویان به علت تدریس سنتی در نظر گرفت.

با توجه به ضعف موجود و دشوار بودن تشخیص تحلیل ریشه در دندان های مولر شیری به خصوص ریشه پالاتال در مورد دانشجویان دوره عمومی و اهمیت این موضوع در ارائه طرح درمان و مراحل درمانی، توجه بیشتر به جنبه های آموزش نظری و عملی و هم چنین تقویت مهارت های فردی در زمینه تشخیص انواع تحلیل در دانشجویان دوره عمومی ضروری به نظر می رسد.

نتیجه گیری

طبق نتایج به دست آمده از این مطالعه برروی دانشجویان سال آخر دوره عمومی قبل و بعد از آموزش درهر دو دندان D وE بیش ترین میزان توانایی تشخیص به ترتیب مربوط به ریشه های مزیوباکال، دیستوباکال و نهایتا پالاتال بود. لذا با توجه به نمرات دانشجویان قبل و بعد از آموزش، می توان نتیجه گرفت که آموزش کوتاه مدت تئوری و سنتی تأثیر معناداری بر قدرت تشخیصی دانشجویان ندارد.