مقدمه

کم خونی ناشی از فقرآهن یکی از شایع ترین انواع آنمی دردوران کودکی است. سازمان جهانی بهداشت شیوع کم خونی فقرآهن را در جهان 30 درصد گزارش کرده است.⁽¹⁾ اما طبق آمارها شیوع کم خونی فقر آهن در زنان باردار، نوزادان و کودکان در کشورهای در حال توسعه 60-50 درصد می باشد.⁽²⁾ در حال حاضر در کشور ما نیز به عنوان سیاست ملی، تجویز روزانه 15 قطره آهن در کودکان 6 تا 24 ماهه جهت پیشگیری از آنمی فقر آهن انجام می شود. با وجود اهمیت و هزینه بالای این کار، دریافت ناکافی یا نامرتب مکمل آهن در بسیاری از موارد گزارش شده است. مصرف آهن ممکن است باعث ایجاد تغییر رنگ سیاه در دندان شیری شود و بسیاری از والدین فکر می کنند که پس از دادن قطره آهن به فرزندانشان، نوعی پوسیدگی ایجاد شده است. این امر می تواند دلیلی باشدکه والدین مصرف این عنصر اساسی توسط فرزندانشان را محدود می کنند.⁽³⁾

دمینرالیزه شدن مینا اهمیتی کلینیکی دارد و مطالعات بسیاری تفاوت استعداد به سایش مینای دندان های شیری و دائمی را بررسی کرده اند. در برخی مطالعات استعداد به سایش بیشتری در مینای دندان های شیری مشاهده شده‌است.^(6-4) مینای دندان های شیری نسبت به دندان های دائمی کمتر مینرالیزه می شود و تراکم لایه خارجی آن کمتر است.⁽⁷⁾ مطالعات انسانی و حیوانی فراوانی به ارزیابی اثر احتمالی آهن بر ایجاد و پیشرفت پوسیدگی دندان، دکلسیفیکاسیون مینا، غلظت بزاق، رنگیزه های دندانی، فلور میکروبی دهان و بسیاری موارد مهم و قابل توجه دیگر پرداخته اند و در این زمینه نظریات مثبت و منفی و بعضی اوقات متناقضی موجود است.⁽⁸⁾ علاوه بر عوامل دیگری از قبیل بهداشت ضعیف و رژیم غذایی نامناسب که باعث پوسیدگی دندان می شوند، سایش و نرم شدن مینا می تواند منجر به ظهور پوسیدگی های دندانی اولیه در کودکان شود. سایش دندانی در دندان های شیری تقریبا سه برابر بیشتر از دندان های دائمی است و ارتباط زیادی با تجربه پوسیدگی در کودکان دارد.⁽⁹⁾

بر طبق برخی مطالعات، مصرف دارو می تواند منجر به سایش شود. قدیمی ترین مطالعه در این زمینه توسط James و Parfitt در سال 1953 انجام شد که در آن مطالعه اثرات غلظت های مختلف آهن روی دندان های سالم مورد بررسی قرار گرفت؛ پس از یک هفته، گزارش شد که پوسیدگی دندان به اسیدیته محلول بستگی دارد.⁽¹⁰⁾ بر اساس این مقاله توصیه شد که غلظت های آهن باید از طریق یک نی یا لوله شیشه ای برای نوزادان استفاده شوند. با این حال، در کودکان کوچکتر، والدین معمولاً دارو را رقیق می کنند و از یک قاشق چایخوری برای خوراندن آن به نوزاد استفاده می کنند و کودک آن را بر روی دندان های انسیزور بالایش می مکد. اگر این کار برای مدت طولانی ادامه پیدا کند، دکلسیفیه شدن مینای سطوح لبیال انسیزورهای بالا که اغلب پوسیدگی های دندانی را متعاقب خود دارند، ظاهر می شود. نمی توان گفت؛ همیشه به دنبال استفاده از تونیک های آهن، آسیب دندانی اتفاق می افتد. میزان تخریب بستگی به اسیدیته غلظت های آهن، تعداد دفعات، مدت زمان و روش مصرف دارد، اما مصرف منظم شربت های اسیدی به طور واضح پتانسیل ایجاد تخریب ساختار دندان را دارند.⁽¹¹⁾

با این حال، برخی از مطالعات دریافتند که غلظت های مختلف آهن باعث کاهش دمینرالیزه شدن مینای دندان
می شوند. این مطالعات نشان داده اند که آهن، دمینرالیزه شدن مینا را در یک وضعیت کاریوژنیک، کاهش
می دهد.^(13و12)

باتوجه به اختلاف نظر موجود بین محققین مختلف و با در نظر گرفتن اهمیت مصرف قطره آهن و با توجه به
نگرانی های رایج بین والدین در مورد مصرف قطره آهن که آن را دلیل پوسیدگی زودرس دندانهای کودکان خود می دانند، مطالعه حاضر با هدف مقایسه اثر مصرف قطره آهن ایرانی و خارجی بر ریزسختی مینای دندان شیری و همچنین بررسی اثر مقاومت دندان هایی که در معرض این قطره ها در محیط اسیدی قرار گرفته اند، انجام شد.

مواد و روش ها

این مطالعه یک مطالعه مقطعی-آزمایشگاهی بود که در آن 48 دندان انسیزور شیری در 4 گروه و هر گروه شامل 12 دندان استفاده شد. دندان های انتخاب‌ شده فاقد پوسیدگی، ترک و هیپوکلسیفیکاسیون بودند که به دلیل کمبود فضا، لقی و یا تروما کشیده شده بودند.⁽¹⁴⁾
دندان هایی که دارای ترک، ضایعات سفید و دمینرالیزه و مشکلات ساختاری قابل ملاحظه بودند، از مطالعه حذف گردیدند. دندان ها از هنگام خارج شدن از دهان (که بیش از 3 ماه نبود) در بزاق مصنوعی نگهداری شدند و روزانه این محلول تعویض می گردید.⁽¹⁵⁾

قبل از شروع مراحل تحقیق، دندان ها ضدعفونی شدند و سپس تاج دندان ها با پودر پامیس و رابرکاپ متصل به هندپیس دور کند برساژ شد و از ناحیه 5 میلی متر زیر CEJ قطع شد. از آنجایی که مینای سطحی دست نخورده دارای مقادیری فلوراید بوده و مقاومت بیشتری نسبت به اسیدها در مقایسه با لایه های پایین تر دارد، سعی شد تا نمونه ها توسط صفحات کاغذی سیلیکون کارباید 400، 600، 800، 1000 grit پالیش شوند.⁽¹⁵⁾ سپس دندان ها بصورت جداگانه درون بلوک های آکریل شفاف مانت شدند. در سطح لبیال دندان ها پنجره ای به ابعاد 4*4 میلی متر برچسب کاغذی گذاشته شد و اطراف آن با لاک ناخن پوشانده شد. سپس برچسب برداشته شده و اضافات چسب با گاز و آب شسته شد.⁽¹⁵⁾ به منظور شبیه سازی به محیط دهان تمامی دندان ها به مدت یک ساعت قبل از شروع آزمایش در داخل بزاق مصنوعی (شرکت نیک پویان آریا، اصفهان) قرارگرفتند و تست سختی سنجی ویکرز با دستگاه کوپا (مدل MH3، ساخت شرکت کوپا پژوهش سهامی خاص، ایران) در سه نقطه از نمونه با نیروی 100 گرم و زمان اعمال نیروی 20 ثانیه انجام شد؛ میانگین این سه نقطه به عنوان بیس لاین ، در نظر گرفته شد. نیروی وارد شده توسط دستگاه 50 گرم بود که به مدت 10 ثانیه اعمال شد.

سپس نمونه ها به 4 گروه که هر کدام شامل 12 دندان بود، تقسیم شدند.

گروه اول: تحت درمان با قطره آهن فروس سولفات، گروه دوم: تحت درمان با قطره آهن سیدرال، گروه سوم: تحت درمان با قطره آهن فروزمال، گروه چهارم: کنترل(جهت بررسی تأثیر قطره آهن در میزان کاهش سختی سطحی دندان در محیط اسیدی، این گروه فقط در معرض محلول اسیدی قرار گرفتند.) مشخصات قطره های آهن مورد استفاده در جدول 1 آورده شده است.

قطره های آهن بدلیل اینکه حاوی اسید سیتریک
می باشند PH اسیدی دارند. غلظت های آهن مورد استفاده در این مطالعه دارای PH برابر با 5/1 تا 5/4 بودند.

هر گروه به مدت 5 دقیقه در قطره های مذکور
غوطه ور شدند،⁽¹⁶⁾ دلیل انتخاب این زمان، این بود که طبق مطالعه Lussi و همکاران⁽¹⁷⁾ بیشترین کاهش سختی دندان بعد از گذشت 4 دقیقه غوطه وری در محلول های اسیدی بوجود می‌آید.⁽¹⁷⁾ پس از خارج کردن از محلول، دندان ها با آب مقطر شسته شدند و سختی هر دندان با استفاده از دستگاه سختی سنج مجدداً اندازه گیری شد. به منظور بدست آوردن عدد دقیق، آزمون سختی در 3 نقطه روییک سطح اندازه گیری شد و مقادیر میانگین به عنوان سختی نمونه در نظر گرفته شد. سپس همه 4 گروه از نمونه ها در20 میلی لیتر محلول HCL01/0 مولار با pH برابر 2 که کمتر از PH قطره های آهن مورد استفاده است، به مدت 10 دقیقه قرار داده شدند⁽¹⁵⁾ و سپس از داخل محلول خارج شده و مجدداً سختی نمونه ها اندازه گیری شد.⁽¹⁵⁾ تمام مراحل کار توسط دانشجوی سال آخر دندانپزشکی انجام گردید.

جهت آنالیز آماری داده ها، اطلاعات وارد نرم افزار آماری SPSS نسخه‌ 21 شد. تغییرات ریز سختی در گروه ها با استفاده از روشANOVA آنالیز شد. همچنین مقایسه چندگانه جهت تست LSD (Least Significant Difference) گروه ها مورد استفاده قرارگرفت. مقادیرP کمتر از 05/0 معنادار در نظر گرفته شد.

جدول 1 : ترکیب نمونه های دارویی مورد آزمایش

یافته ها

pH قطره آهن سیدرال 48/4، فروزمال 66/3 و فروس سولفات 18/2 بود. همانگونه که مشاهده می‌گردد؛ قطره آهن فروس سولفات دارای کمترینpH و بیشترین خاصیت اسیدی و قطره آهن سیدرال دارای بیشترین pH و کمترین خاصیت اسیدی بود. در تمامی گروه ها کاهش ریز سختی مینای سطحی مشهود است و بیشترین کاهش در قطره‌ آهن فروس سولفات بود.

با توجه به جدول 2، میانگین ریز سختی در گروه سیدرال قبل از استفاده از قطره آهن 81/358 و بعد از آن 23/337 بود. میانگین در گروه فروزمال قبل از استفاده از قطره، 67/375 و بعد از استفاده از قطره آهن 80/336 بود. در گروه فروس سولفات نیز این میانگین قبل از استفاده از قطره آهن 41/383 و بعد از آن 73/301 بود. در هر سه گروه بین قبل استفاده از قطره آهن و بعد استفاده از آن تفاوت معنی دار آماری وجود داشت (05/0>P). بعد استفاده از قطره آهن ریزسختی مینای دندان شیری کاهش یافته بود.

آزمون ANOVA نشان داد تفاوت بین میانگین کاهش سختی هر سه قطره آهن معنی دار بود و فروس سولفات بیشترین کاهش سختی نسبت به دو گروه دیگر را داشت. مقایسه چندگانه آزمون Lsd نشان داد بین گروه فروس سولفات با دو گروه دیگر سیدرال (001/0=P) و فروزمال (001/0=P) تفاوت معنی دار آماری وجود داشت. بین گروه سیدرال و فروزمال (042/0=P) نیز تفاوت معنی دار آماری وجود داشت. (جدول 3)

همچنین مطابق با جدول 3 تأثیر قطره آهن درافزایش استعداد به پوسیدگی در محیط اسیدی متفاوت بود (035/0=P). میزان کاهش ریز سختی در هر سه گروه قطره آهن نسبت به گروه کنترل معنادار بوده است؛ این میزان کاهش ریزسختی در گروه فروس سولفات از بقیه گروه ها بیشتر بوده است. مقایسه چندگانه آزمون LSD بعد از استفاده از قطره آهن و محیط اسیدی نشان داد بین گروه فروس سولفات با دو گروه سیدرال (020/0=P) و فروزمال (03/0=P) تفاوت معنی دار آماری وجود داشت. بین گروه سیدرال و فروزمال این تفاوت معنی دار نبود (864/0=P).

جدول 2 : میانگین و انحراف معیار ریزسختی مینای دندان (واحد اعداد قبل و بعد از قرارگرفتن در معرض سه نوع قطره آهن)

  واحد تمامی اعداد Vickers Microhardness (VMH) می باشد.

جدول 3 : میانگین ریز سختی مینای دندان بعد از قرار گرفتن در معرض سه نوع قطره آهن در محیط اسیدی

واحد تمامی اعداد VMH می باشد.

بحث

آهن، یک ماده معدنی مهم در رژیم غذایی است که در ساز و کار های مختلف بدن از جمله انتقال اکسیژن در خون نقش دارد و برای تامین انرژی روزمره و فرآیند رشد لازم است.⁽¹⁸⁾ آنمی فقر آهن شایع ترین نوع آنمی در اطفال و یکی از دشواری های اصلی تأمین بهداشت در جهان است. این کم خونی بیش از همه در کودکان رو به رشد و زنان در سنین قاعدگی و باروری روی می دهد.⁽¹⁹⁾ شیوع بالای آنمی فقر آهن در کودکان و ارتباط آن با اختلالات ذهنی و جسمی که در مطالعات مختلف مشاهده شده، ضرورت پیشگیری از این بیماری رامشخص می سازد. برای درمان کم خونی فقر آهن از چندین روش تجویز مکمل آهن استفاده می شود که تجویز خوراکی به صورت قطره و شربت متداولترین شیوه پیشگیری از کمبود آهن در کشور ما محسوب می‌شود.^(21و20) داروهای محتوی آهن می توانند سبب تغییر رنگ سیاه و سایش دندان های کودکان شوند. این مطلب در برخی دیگر از مطالعات که بر روی تغییر رنگ دندان های شیری در مجاورت قطره آهن انجام
شده اند، تأیید شده است.^(23و22و4)

از آنجایی که یکی از روش های ارزیابی سایش،
اندازه گیری سختی مینای دندان است، در این مطالعه تأثیر سه نوع قطره آهن بر میزان تغییرات سطحی دندان های شیری صورت پذیرفت. انواعی از قطره های آهن در دسترس قرار دارند که با غلظت های متفاوت و در برخی موارد همراه با سایر مواد معدنی و یا ویتامین ها تهیه
می شوند. در این تحقیق از قطره های آهن سیدرال، فروس سولفات و فروزومال استفاده شد.

در هر سه نوع قطره آهن مورد آزمایش در این مطالعه، سختی مینای دندان قبل استفاده از قطره آهن و بعد استفاده از آن اندازه گیری شد. نتایج نشان داد که تفاوت معنی دار آماری وجود داشت و بعد استفاده از قطره آهن ریزسختی مینای دندان شیری کاهش یافته بود. تفاوت بین میانگین کاهش سختی هر سه قطره آهن معنی دار بود و فروس سولفات بیشترین کاهش سختی نسبت به دو قطره آهن دیگر داشت. پس از آن قطره آهن فروزمال و در نهایت سیدرال قرار داشت. از علل این یافته می توان به کمتر بودن PH قطره فروس سولفات نسبت به دو نوع قطره آهن دیگر اشاره نمود. در محیط اسیدی، قطره آهن فروس سولفات بیشترین میزان کاهش در ریز سختی مینا را دارا بود. با توجه به تأثیر قطره آهن در افزایش استعداد به پوسیدگی در محیط اسیدی می توان این گونه نتیجه گرفت که قطره آهن با توجه به PH اسیدی که دارد، در واقع مینای سطحی را مستعد پوسیدگی می کند و در محیط دهان بعد از مصرف کربوهیدرات ها و تبدیل آنها به اسید لاکتیک، با توجه به آسیب و کاهش ریزسختی ایجاد شده توسط قطره آهن، مینای دندان نسبت به پوسیدگی مستعدتر است. در واقع می توان اینگونه نتیجه گرفت که شاید قطره آهن به تنهایی باعث پوسیدگی نشود ولی با توجه به PH که دارد، دندان را مستعد پوسیدگی
می کند.

اسیدها معمولاً به عنوان یک عامل بافری برای ثبات شیمیایی، کنترل قوام و یا سازگاری فیزیولوژیکی استفاده می شوند. علاوه بر این، ترکیبات اسیدی به طور عمده برای حلالیت داروها مورد نیاز است. مواد اسیدی مزه بهتر و بهبود رضایت بیمار را به همراه دارند. به نظر میرسد پارامترهایی مانند PH، زمان در معرض قرار گرفتن، درجه حرارت و نوع اسید بر قدرت مواد اسیدی برای ایجاد سایش تأثیر می گذارد.⁽²⁴⁾

شب‌زنده‌دار و همکاران⁽²²⁾ در مطالعه‌ای که در مشهد انجام دادند به نتیجه‌ای مشابه با نتیجه مطالعه‌ ما دست پیدا کردند. آنها دریافتند که جذب آهن ناشی از مصرف قطره آهن در سطوح سالم دندانهای شیری در مقایسه با سطوح اچ شده کمتر است و در نتیجه تغییر رنگ کمتری را ایجاد می کنند. اما با افزایش سطح تماس دندان (ناشی از اچ) میزان جذب و در نتیجه سیاهی ناشی از آهن بیشتر می شود. علاوه بر این در صورت وجود تخلخل در سطح دندانها و نفوذ یونهای آهن به عمق تخلخلها، حذف بعدی تغییر رنگ با استفاده از مسواک و حتی سیستمهای پالیش کننده دندانپزشکی به سختی انجام می شود. با استناد به مطالعه‌ شب زنده‌دار و مطالعه‌ حاضر به روشنی می‌توان نتیجه گرفت که محیط اسیدی تا چه میزان در کاهش سختی سطحی مینا و استعداد به تغییر رنگ دندان های شیری تأثیرگذار است.

Eskandarian و همکاران⁽¹⁴⁾ اثر سه نوع قطره آهن را بر روی سختی سطح دندان های شیری در محیط کشت مصنوعی پوسیدگی، مورد مطالعه قرار دادند. بر اساس نتایج این مطالعه به نظر می رسد که مصرف مکمل های آهن تأثیری بر دمینرالیزاسیون ساختار دندان ندارد. از
تفاوت های این مطالعه با مطالعه ما، روش اجرا می‌باشد. در این مطالعه نمونه ها به مدت 14 روز به همراه قطره های آهن مورد مطالعه در محیط کشت پوسیدگی زا قرار گرفتند. قبل از انجام تست سختی، نمونه ها پالیش شدند؛ و سپس سنجش سختی بر روی آن ها انجام شد. این کار می تواند لایه سطحی دندان را که بیشتر تحت تأثیر داروها قرار گرفته، حذف کند. علت دیگر، تفاوت در نوع قطره های آهن مورد استفاده در دو مطالعه می باشد. همچنین تفاوت در تعداد نمونه ها می تواند علت دیگر این تفاوت در نتایج باشد.

Sales-peres و همکاران⁽²⁴⁾ اثر یک دهانشویه حاوی آهن بر روی سایش مینا و عاج را مورد مطالعه قرار دادند. آنها دریافتند که در مینا سایش بیشتری نسبت به عاج وجود دارد و محلول آهن می تواند باعث کاهش قابل توجهی در تغییر سختی سطح مینا شود؛ این امر می تواند به علت رسوب فریک فسفات تشکیل شده توسط ذرات یون فسفات باشد که می تواند بر روی سطح مینا حل شود و به عنوان یک سد روی مینا عمل می کند و باعث کاهش از دست دادن بافت دندان شود.⁽²⁴⁾ یافته های این مطالعه برخلاف مطالعه ما بود و علت این تفاوت را می‌توان تفاوت های موجود در روش اجرا و استفاده از دهانشویه به جای قطره آهن در مطالعه ما و همچنین تفاوت جامعه آماری دو مطالعه در نظر گرفت.

یکی دیگر از خصوصیات مطالعه حاضر کمترین میزان پالیش روی سطوح مینا بود، زیرا هدف ما حفظ لایه بیرونی سطحی مینا با بیشترین شباهت به محیط دهان بود. این سطح تنها تا حدودی صاف شد تا تضرسی متقارن داشته باشد. داده های بدست آماده از این مطالعه می تواند توسط پزشکان و دندانپزشکان برای ارائه اطلاعات کافی در مورد قدرت سایشی داروهای تجویز شده برای مصرف کنندگان مورد استفاده قرار گیرد. بسیار بهتر است به جای فرم مایع از فرم های جامد مثل قرص استفاده گردد. اگر این امر
امکان پذیر نیست، بیمار باید بلافاصله بعد از مصرف دارو، دهانش را بشوید. توصیه نمی شود که دندان ها را بلافاصله مسواک بزنند زیرا مینا توسط اسید نرم می گردد و می تواند با مسواک و خمیر دندان برداشته شود. همچنین اضافه کردن کازئین فسفو پپتید آمورف کلسیم فسفات(CPP-ACP) ، کازئین فسفو پپتید آمورف کلسیم فسفات فلوراید (CPP-ACPF) و تری کلسیم فسفات فلوراید (TCP-F) به نوشیدنی بدون تأثیر بر مزه آن، می تواند سایش را به طور قابل توجهی کاهش دهد.^(25و16)

به نظر می رسد مطالعات بیشتری بر روی نقش حفاظتی این مواد جدید مورد نیاز است. می توان با طراحی مطالعاتی که در آنها به جای اسید سیتریک از مالئیک اسید استفاده شده باشد و یا در ترکیبات آنها کلسیم و فسفات به عنوان مکمل استفاده شده باشد، کاهش پتانسیل سایش در
شربت ها را مورد بررسی قرار داد.⁽¹⁶⁾

نتیجه گیری

از مطالعه حاضر می توان چنین نتیجه گرفت که هر سه نوع قطره آهن در محیط مشابه بزاق انسان، به طور معناداری سختی مینا را کاهش می دهند و این کاهش در قطره آهن فروس سولفات بیشتر از سایرین است. پس از آن فروزمال و در نهایت سیدرال قرار دارد. در محیط اسیدی نیز هر سه قطره آهن باعث کاهش سختی مینای دندان های شیری
می گردند و فروس سولفات بیشترین میزان کاهش در ریزسختی مینا را از خود نشان داد در حالی که، سیدرال کمترین کاهش سختی را دارا بود.

تشکر و قدردانی

این مقاله برگرفته از پایان نامه به شماره ثبت 3279 در دانشکده دندانپزشکی ساری می باشد. از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مازندران، به جهت انجام
هماهنگی های لازم برای پیشبرد مطالعه حاضر، بی نهایت سپاسگزاریم.