مقدمه

التهاب مخاطی که سینوس های پارانازال را می پوشاند، سینوزیت نامیده می شود. سینوزیت را می توان براساس مدت زمان حضور علائم به زیرگروه های حاد (کمتر از 4 هفته)، تحت حاد (بیش از 4 و کمتر از 12 هفته) و مزمن (بیش از 12 هفته) تقسیم بندی کرد.

انواع حاد، معمولاً در اثر ورود مواد آلرژن ایجاد می شود، درحالیکه سینوزیت مزمن، یک بیماری مولتی فاکتوریال بوده و شایعترین بیماری مزمن گزارش شده در دهه های اخیر است. فاکتورهای مستعد کننده بسیاری برای آن ذکرشده است ولی توافق کلی درباره اتیولوژی آن وجود ندارد.⁽¹⁾ بررسی های تصویربرداری واریاسیون های آناتومیک در سینوس های پارانازال برای ارزیابی تمایل آنها به ایجاد تغییرات التهابی مهم می باشد.

تنوع های آناتومیک در سینوس ها، مشکل شایعی است که در بالین به خصوص در جراحی اندوسکوپیک فانکشنال با آن رو به رو می شوند. بنابراین ارزیابی مناسب ناحیه برای اطمینان از ایمنی و موفقیت جراحی ضروری است.⁽²⁾ این تحقیق برای بررسی ارتباط بین تنوع آناتومیک و سینوزیت ماگزیلاری در تصاویر سی تی اسکن انجام شد.

مواد و روش ها

این مطالعه مقطعی، با استفاده از تصاویر CT اسکن تهیه شده از سینوس های پارانازال 106 بیمار مراجعه کننده به بیمارستان شهید کامیاب مشهد که طبق دستور پزشک معالج آنها تهیه شده بود، انجام گردید. تصاویر با استفاده از دستگاه CT اسکن اسپیرال 16 برش زیمنس (Siemens Somatom Emotion 16 slices, Germany)) تهیه شدند. در حین تهیه تصاویر، بیمار در موقعیت سوپاین قرار داشت و تصاویر با استفاده از بازسازی مولتی پلنار با نرم افزار Syngo 2012 E پردازش شدند.

تصاویری که دارای شکستگی یا تخریب دیواره های سینوس های پارانازال بودند، یا شواهدی از وجود کیست، تومور یا درمان جراحی سینوس های پارانازال مشاهده شد و همچنین تصاویری که به علت اپک شدن کامل سینوس ها، تنوع های آناتومیک و آرتیفکت، قابل تشخیص نبودند، از مطالعه خارج شدند.

تصاویری که وارد مطالعه شدند با ضخامت برش 75/0 میلیمتر و کرنل U91s ultrasharp (kernel) بازسازی شدند. (شکل 1)

تنوع های آناتومیک که مورد بررسی قرار گرفتند عبارت بودند از؛ سلول آگرنازی، کونکا بولوزا، کونکای میانی پارادوکس، واریاسیون های محل اتصال زائده آنسینیت، اندازه و مورفولوژی اتموئید بولا و انحراف سپتوم میانی بینی.⁽¹⁾

سلول های آگرنازی به صورت قدامی ترین سلول هوایی اتموئید که در قدام، لترال و پایین فرونتال رسس قرار دارد، تعریف شد.

بررسی وجود این سلول و اندازه گیری بعد قدامی-خلفی و ارتفاع آن، با استفاده از ابزار اندازه گیری نرم افزار در پلن ساژیتال انجام گرفت.⁽¹⁾ (شکل 2)

کونکا بولوزا، یک توربینیت میانی هوادار شده میباشد. اندازه گیری بعد مدیالی-لترالی و فوقانی- تحتانی آن با استفاده از ابزار اندازه گیری نرم افزار در پلن کرونال انجام شد.⁽¹⁾ (شکل 2)

شکل 1 : نمونه تصاویر بازسازی شده ساجیتال، کرونال و اگزیال با ضخامت 75/0 میلیمتر

شکل 2 : A) اندازه گیری آگرنازی، B) کونکا بولوزا،

1. C) اتموئید بولا، D) انحراف سپتوم

به طور نرمال، تحدب توربینیت میانی، مدیالی به سمت سپتوم میانی بینی است. اگر انحنای توربینیت معکوس شود، تحدب آن به سمت دیواره لترال سینوس است. در این حالت توربینیت میانی پارادوکس نامیده می شود.⁽¹⁾

معمولاً اتصال زائده آنسینیت به دیواره لترال بینی، در محل سلول های آگرنازی یافت می شود. واریاسیونهای محل اتصال آن شامل؛ اتصال به لامینا پاپیراسه، لترال کونکای میانی و حفره اتموئید می باشد. محل اتصال زائده آنسینیت با مشاهده محل اتصال نهایی آن، در برش های متوالی تعیین شد.⁽¹⁾

اتموئید بولا، بزرگترین سلول اتموئید قدامی است که در خلف زائده uncinated اتموئید قرار دارد. برای مشخص کردن محل این سلول، مقاطع کرونال و ساژیتال مورد بررسی قرار گرفتند. اندازه گیری ابعاد مدیولترال و فوقانی – تحتانی آن با استفاده از ابزار اندازه گیری نرم افزار در پلن کرونال انجام شد.⁽¹⁾ (شکل 2)

انحراف سپتوم به صورت انحراف قابل توجه سپتوم بیش از 4 میلیمتر در سطح مفصل chondrovomerian تعریف شد.⁽¹⁾ (شکل 2)

برای ارزیابی داده های مطالعه از نرم افزار PASW 18 (SPSS 18) استفاده شد. در بررسی ارتباط متغیرهای کیفی مطالعه، از آزمون 2χ و برای مقایسه آمارهای مرکزی (میانگین یا میانه) ازآزمون t-student و یا معادل های ناپارامتری آنها استفاده شد.

وجود یا عدم وجود افزایش ضخامت مخاط(ضخامت مخاط بالاتر از 2 میلیمتر)⁽²⁾، الگوهای افزایش ضخامت مخاط و وسعت افزایش ضخامت مخاط(افزایش ضخامت مخاط محدود به کف سینوس و آپکس دندان ها یا در یک یا چند دیواره دیگر سینوس) بررسی شدند. به این منظور از تصاویر کرونال، آگزیال و ساژیتال استفاده شد و برای تعیین ارتباط افزایش ضخامت مخاط با آپکس دندان ها، تصاویر پارا آگزیال، مورد مطالعه قرار گرفتند.

الگوهای افزایش ضخامت مخاط به انواع Complete, circumferential, irregular و rounded تقسیم شدند.⁽³⁾

الگوی Complete به معنای اپک شدن کامل فضای سینوس ماگزیلاری است. در الگوی Circumferential یک افزایش ضخامت محیطی مخاط صاف و یکنواخت در دیواره سینوس ماگزیلاری مشاهده می شود. الگوی افزایش ضخامت مخاط Irregular به انواع الگوهای افزایش ضخامت مخاطی که شکل نامنظمی دارند اطلاق شد. الگوی Rounded به افزایش ضخامت ندولار منفرد یا ندولار متعدد جدا از هم اطلاق شد. ⁽⁴⁾ (شکل 3)

شکل 3 : انواع الگوهای افزایش ضخامت مخاط مشاهده شده در این مطالعه (الف): الگوی افزایش ضخامت مخاطRounded در سینوس ماگزیلاری راست  (ب): الگوی افزایش ضخامت مخاط Irregular در سینوس ماگزیلاری چپ (ج):الگوی افزایش ضخامت مخاط Circumferential در سینوس ماگزیلاری چپ (د) :الگوی افزایش ضخامت مخاط Complete در سینوس ماگزیلاری چپ مشاهده می گردد.

یافته ها

از بین 436 بیمار مراجعه کننده جهت تصویربرداری CT ، از ناحیه سینوس های ماگزیلاری به بخش رادیولوژی بیمارستان شهید کامیاب، 106 نمونه دارای فاکتورهای ورود به مطالعه بودند که بررسی شدند. در مجموع 212 سینوس ماگزیلاری مورد مطالعه قرار گرفتند.

از 106 نمونه مورد بررسی، 81 نفر (162 سینوس) (4/76%) مرد و 25 نفر(50 سینوس) (6/23%) زن با میانگین سنی 99/16±11/32 سال بودند.

از بین 212 سینوس مورد مطالعه، 95 سینوس (45%) افزایش ضخامت مخاط داشتند و 117 سینوس (55%) سالم بودند. میانگین سنی بیماران با افزایش ضخامت مخاط 48/18±27/32 سال و میانگین سنی بیماران بدون افزایش ضخامت مخاط 37/15±98/31 سال بود. از بین بیمارانی که افزایش ضخامت مخاط داشتند، 78 نفر مرد و 17 نفر زن بودند.از بین بیمارانی که افزایش ضخامت مخاط نداشتند، 84 نفر مرد و 33 نفر زن بودند. آزمون آماری 2χ  نشان داد بین جنس و افزایش ضخامت مخاط ارتباط آماری معنی داری وجود نداشت. (P=0.08)(جدول1)

از 212 سینوس مورد بررسی، در 27 مورد (7/%) کونکا بولوزا مشاهده شد و در 185 مورد (26/87 %) کونکا بولوزا وجود نداشت. شیوع کونکا بولوزا 7/12 % بود.(جدول 2)

از 27 موردی که کونکا بولوزا داشتند، 9 مورد (3/33%) افزایش ضخامت مخاط داشتند و 18 مورد (7/66%) افزایش ضخامت مخاط نداشتند. از 185 موردی که کونکا بولوزا نداشتند، 87 مورد (47%) افزایش ضخامت مخاط کلی داشتند و 98 مورد (53%) افزایش ضخامت مخاط نداشتند. آزمون آماری χ2   نشان داد که بین کونکا بولوزا و افزایش ضخامت مخاط رابطه معنی داری وجود نداشت. (P=0.18)

میانگین عرض و طول کونکا بولوزاهایی که افزایش ضخامت مخاط داشتند به ترتیب 83/2±97/1و 17/8±07/5 میلیمتر بود. میانگین عرض و طول کونکا بولوزاهایی که افزایش ضخامت مخاط نداشتند به ترتیب84/2±04/22و 62/8±56/6 میلیمتر بود. بر اساس آزمونT-student  مستقل، اختلاف آماری معنی داری در اندازه کونکا بولوزا در مبتلایان به سینوزیت و افراد سالم وجود نداشت. به ترتیب برای عرض و طول (P=0/602) (P=0/951). (جدول3)

از 212 سینوس مورد بررسی، در 21 مورد (10%) کونکای میانی پارادوکس وجود داشت. از بین مواردی که کونکای میانی پارادوکس داشتند، 10 مورد دارای افزایش ضخامت مخاط و 11 مورد بدون افزایش ضخامت مخاط بودند. از 191 مورد (90%) افرادی که کونکای میانی پارادوکس نداشتند، 11 مورد افزایش ضخامت مخاط داشتند و 180 مورد افزایش ضخامت مخاط نداشتند. آزمون آماری 2χ نشان داد ارتباط بین وجود کونکای میانی پارادوکس با افزایش ضخامت مخاط معنی دار بود.    (P=0.000) (جدول2)

از مجموع 106 بیمار مورد مطالعه، 67 بیمار (2/63 %) فاقد انحراف سپتوم و 39 بیمار (8/36 %) دارای انحراف سپتوم میانی بینی بودند. از 39 موردی که انحراف سپتوم داشتند، 10 مورد (6/25%) افزایش ضخامت مخاط در سینوس همان سمت داشتند و 29 مورد (4/74%) افزایش ضخامت مخاط سینوس در سمت درگیر را نداشتند. از 67 موردی که انحراف سپتوم نداشتند، 39 مورد (2/58%) افزایش ضخامت مخاط داشتند و 28 مورد (8/41%) افزایش ضخامت مخاط نداشتند.(جدول 2)

بر اساس آزمون آماری 2χ، بین انحراف سپتوم و افزایش ضخامت مخاط، رابطه معنی داری وجود داشت.(P=0.001)

جدول 1 : توزیع فراوانی افزایش ضخامت مخاط با جنس و توزیع جنسیتی نمونه ها

داده ها بوسیله (درصد) تعداد توصیف شده اند.

جدول 2 : توزیع فراوانی افزایش ضخامت مخاط با وجود یا عدم وجود تنوع آناتومیک

داده ها بوسیله (درصد) تعداد توصیف شده اند.

جدول 3 : میانگین و انحراف معیار افزایش ضخامت مخاط با ابعاد تنوع آناتومیک

آگرنازی در تمام نمونه های مورد مطالعه وجود داشت. بنابراین تنها ارتباط بین اندازه آگرنازی با افزایش ضخامت مخاط مورد مطالعه قرار گرفت. میانگین عرض و طول آگرنازی در مواردی که افزایش ضخامت مخاط داشتند به ترتیب 15/3±09/7 و 47/3±67/6 میلیمتر بود. میانگین عرض و طول آگرنازی در مواردی که افزایش ضخامت مخاط نداشتند به ترتیب 39/3±21/7 و 08/3±04/7 میلیمتر بود. آزمون آماری T-student  نشان داد که میانگین اندازه عرض و طول آگرنازی ها در دو گروه دارای افزایش ضخامت مخاط و بدون افزایش ضخامت مخاط تفاوت آماری معنی داری نداشت. به ترتیب (P =0.943, P= 0.814) (جدول3)

اتموئید بولا، یک ساختار آناتومیک است که در تمام نمونه ها، همراه با تنوع در اندازه آن وجود داشت؛ بنابراین تنها رابطه اندازه آن با افزایش ضخامت مخاط بررسی شد. میانگین عرض و طول اتموئید بولا در 95 موردی که افزایش ضخامت مخاط داشتند، به ترتیب 88/2±95/6 و 75/3±28/9 میلیمتر و در 117 موردی که افزایش ضخامت مخاط نداشتند، به ترتیب 25/2±72/6 و 11/19±4/9 میلیمتر بود. آزمون آماری T-test نشان داد که تفاوت آماری معنی داری در اندازه عرض و طول اتموئید بولا بین گروه های دارای افزایش ضخامت مخاط و بدون افزایش ضخامت مخاط وجود نداشت به ترتیب .(P= 0.652, P= 0.213) (جدول 3)

الگوی افزایش ضخامت مخاط در افراد مبتلا به سینوزیت، 45% الگوی Circumferential، 20% الگوی Irregular، 5/12%  الگوی Complete و 10% الگوی Rounded بود.

در بررسی محل اتصال زائده آنسینیت در 148 نمونه، این زائده به دیواره لترال بینی در محل آگرنازی متصل می شد که در این مطالعه شایعترین نوع اتصال بود. از این تعداد 67 مورد (3/45%) افزایش ضخامت مخاط داشتند. در 18 نمونه زائده آنسینیت به فوآ اتموئیدالیس متصل می شد، که 7 مورد از آنها افزایش ضخامت مخاط داشتند. همچنین در 27 نمونه زائده آنسینیت به لترال کونکای میانی متصل می شد که 14 مورد افزایش ضخامت مخاط داشتند. از 19نمونه ای که زائده آنسینیت به لامینا پاپیراسه متصل
می شد، 7 مورد دارای افزایش ضخامت مخاط بودند. بر اساس آزمون آماری 2χ رابطه بین محل اتصال زائده آنسینیت با افزایش ضخامت مخاط معنی دار نبود. (726/0P=) (جدول 4)

جدول 4 : توزیع فراوانی محل اتصال زائده انسینیت با افزایش ضخامت مخاط

داده ها بوسیله (درصد) تعداد توصیف شده اند.

بحث

 در مطالعه حاضر شیوع سینوزیت در مردان (82%) به میزان قابل ملاحظه ای بالاتر از شیوع سینوزیت در زنان (18%) بود. یعنی شیوع سینوزیت در مردان 8/4 برابر بیشتر از زنان بود که می تواند بدنبال شاغل بودن بیشتر مردان نسبت به زنان در کشور ما باشد.

این نتیجه با نتایج مطالعه Ritter و همکاران⁽⁷⁾ که معتقد است افزایش ضخامت مخاط در مردان به میزان قابل ملاحظه ای بیشتر از زنان است، مطابقت دارد.

بعلاوه Vallo و همکاران⁽⁵⁾ با بررسی تصاویر پانورامیک، شیوع سینوزیت را 19% گزارش نمودند. علت این اختلاف، متفاوت بودن روش های مورد استفاده برای بررسی افزایش ضخامت مخاط است. در مطالعه Vallo از تصویربرداری پانورامیک استفاده شده است که مسلماً به علت دو بعدی بودن این تصویربرداری، امکان مشاهده برخی نواحی افزایش ضخامت مخاط وجود ندارد؛ لذا در مطالعه او شیوع سینوزیت فقط 19% گزارش شده است.

 در مطالعه Carmeli و همکاران⁽⁴⁾ مشابه مطالعه ما هم نمونه های سالم و هم مبتلا به سینوزیت توسط تصویربرداری CT مورد بررسی قرار گرفتند. آنها شیوع سینوزیت را 1/36 % افراد، بیان نمودند. یکی از علل تفاوت در شیوع گزارش شده، تفاوت در سن و گروه های جمعیتی مورد بررسی در مطالعات متفاوت است.

علت دیگر شیوع بالاتر سینوزیت در این مطالعه، می تواند ناشی از این باشد که جمع آوری نمونه های مورد مطالعه ما در فصل های سرد سال که افراد بیشتر مبتلا به سرماخوردگی و سینوزیت می شوند، صورت گرفته است.

در مطالعه حاضر، سلول آگرنازی شایعترین تنوع آناتومیک می باشد، همچنین در مطالعه Zinriech⁽¹⁴⁾ و Perez-Pinaz و همکاران⁽¹⁵⁾ نیز تقریباً در تمام نمونه ها سلول آگرنازی وجود داشته است.

از آنجا که این واریاسیون شیوع بالایی در بیماران مبتلا به سینوزیت و افراد سالم دارد، بنابراین همراهی آن با سینوزیت نامحتمل می باشد.

در مطالعه ما 67 بیمار (2/63%) انحراف سپتوم میانی بینی داشتند. در مطالعه Shpilberg و همکاران⁽¹¹⁾ که میزان انحراف سپتوم بینی را بیش از 1 میلیمتر در نظر گرفته بودند، بیشترین واریاسیون آناتومیک در حفره های سینونازال، انحراف سپتوم بینی بود که در 4/61 % از نمونه ها وجود داشت. در مطالعه ما میزان انحراف سپتوم بیش از 4 میلیمتر در نظر گرفته شد که دلیل کمتر بودن فراوانی این واریاسیون در مطالعه ما می باشد.

همچنین در مطالعه Perez-Pinas و همکاران⁽¹⁵⁾ نیز انحراف سپتوم بینی در 63 %  افراد مورد مطالعه مشاهده شد. اگرچه در مطالعات Bolger و همکاران⁽⁸⁾ و Zinriech⁽¹⁴⁾ میزان شیوع را بسیار کمتر از این مقدار (30-20%) به دست آورده اند.

میزان شیوع کونکا بولوزا در جمعیت مورد مطالعه ما 7/12% بود که مشابه مطالعه Lloyd و همکاران⁽¹³⁾ و Joe و همکاران⁽¹⁶⁾ و کمتر از مطالعه Perez- Pinas و همکاران⁽¹⁵⁾ که میزان شیوع را 73 درصد اعلام کرده است، می باشد.

میزان شیوع کونکای میانی پارادوکس در مطالعه ما 10% و نزدیک به مطالعه  Perez-Pinas و همکاران⁽¹⁵⁾ (10%) و Zinreich⁽¹⁴⁾ (15%) بود. برخی نویسندگان شیوع بالاتری را نیز بیان کرده اند.

بر اساس مطالعه حاضر، محل اتصال آنسینیت پروسس با افزایش ضخامت مخاط سینوس ماگزیلاری مرتبط نبود که این نتیجه با مطالعه خجسته پور و همکاران ⁽¹⁷⁾ همخوانی دارد.

در بررسی ارتباط تنوع آناتومیک با سینوزیت به این نتیجه رسیدیم که وجود کونکای میانی پارادوکس و انحراف سپتوم میانی بینی ارتباط آماری معنی داری با سینوزیت دارند، در حالیکه وجود کونکا بولوزا و ابعاد سلول های آگرنازی و اتموئید بولا تأثیری در میزان ابتلا به سینوزیت ندارد. Mendiratta و همکاران⁽¹⁸⁾ نیز در مطالعه خود ارتباط آماری معنی داری بین ابتلا به سینوزیت و انحراف سپتوم میانی بینی و وجود کونکای پارادوکس بدست آورد، البته در مطالعه او بین وجود کونکا بولوزا و سینوزیت نیز ارتباط آماری معنی داری مشاهده شد که این ارتباط در مطالعه ما بدست نیامد. از آنجا که انحراف سپتوم میانی بینی و وجود کونکای میانی پارادوکس در حفره بینی می تواند سبب انسداد یا تغییر ونتیلاسیون حفرات بینی شود، لذا این واریاسیون ها می توانند سبب ایجاد سینوزیت گردند. ⁽¹⁸⁾

در بررسی Bolger و همکاران⁽⁸⁾ مشخص شد که میزان شیوع واریاسیون های آناتومیک در بیماران سالم و مبتلا به سینوزیت یکسان است. بعلاوه Kim و همکاران⁽⁹⁾ و Tonai و همکاران ⁽¹⁰⁾ نیز به این نتیجه رسیدند که واریاسیون های آناتومیک تاثیری برسینوزیت ندارند.

Shpilberg و همکاران⁽¹¹⁾، تفاوت آماری معناداری بین شیوع هر کدام از واریاسیون های آناتومیک حفره بینی یا سینوس های پارانازال با سینوزیت پیدا نکردند.

این در حالی است که Som و Curtin⁽¹⁾ در کتاب خود، بیان می کند که برخی نویسندگان کونکای میانی پارادوکس را به عنوان یکی از عوامل ایجاد سینوزیت معرفی کرده اند، هر چند که برخی نویسندگان مانند Calhoun و همکاران⁽¹²⁾ و Lioyd و همکاران⁽¹³⁾ ارتباطی بین این دو به دست نیاوردند. همچنین Som و Curtin⁽¹⁾ بیان می دارند که کونکا بولوزا به عنوان یک عامل بالقوه ایجاد سینوزیت است، اما ارتباط قطعی آن با سینوزیت مورد شک می باشد.

در همین رابطه Som و Curtin⁽¹⁾ بیان می دارد که توربینیت میانی پنوماتیزه با شیوع بالاتر سینوزیت همراه است، خصوصاً اگر این تنوع آناتومیکی با موارد دیگری مانند اتموئید بولای بزرگ همراه باشد.

نتیجه گیری

نتایج این مطالعه نشان داد که بین تنوع آناتومیک کمپلکس سینونازال (آگرنازی، اتموئید بولا، کونکا بولوزا، و تنوع محل اتصال زائده آنسینیت) با ایجاد سینوزیت سینوس ماگزیلا ارتباطی وجود ندارد ولی وجود کونکای میانی پارادوکس و انحراف سپتوم میانی بینی با ابتلا به سینوزیت سینوس ماگزیلا در ارتباط است.

تشکر و قدردانی

با تقدیر و تشکر از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد، بیمارستان شهید کامیاب و جناب آقای دکتر رفعتی که ما را در انجام پژوهش حاضر یاری نمودند. این مقاله از پایان نامه دوره دکترای تخصصی دندانپزشکی به شماره 499-ت در کتابخانه دانشکده دندانپزشکی مشهد، استخراج گردیده است.