مقدمه

ضایعات برجسته یا اگزوفیتیک به هر رشد پاتولوژیکی گفته می‏شود که از کانتور طبیعی مخاط دهان برجسته‏تر باشد.⁽¹⁾ ضایعات اگزوفیتیک محیطی، ضایعاتی هستند که در بافت نرم مخاط دهان ایجاد شده‏اند و در نمای رادیوگرافی اغلب آنها، عدم تحلیل استخوان و یا تحلیل سطحی مشاهده می‏شود.^(2و1) برای افتراق ضایعات محیطی از مرکزی، تحرک ضایعه بر روی استخوان زیرین (به جز کام سخت و لثه چسبنده) و نیز عدم تحلیل یا تحلیل سطحی استخوان در نمای رادیوگرافی ضایعات، کمک‏کننده خواهد بود. پیش آگهی و درمان این دو گروه بسیار متفاوت است و همین تفاوت افتراق ضایعات محیطی از مرکزی را حائز اهمیت می کند.⁽³⁾ مکانیسم‏های متعددی برای ایجاد ضایعات برجسته محیطی مخاط دهان مطرح شده‏اند که از آن جمله می‏توان به هیپرپلازی، هیپر‏تروفی، نئوپلازی و تجمع مایع در بافت اشاره نمود.⁽³⁾

لیزر نوعی منبع امواج الکترومغناطیسی است که از ویژگی های خاصی برخوردار است. واژه لیزر مخفف Light Amplification by Stimulated Emission of Radiatian به معنای تقویت نور نشر برانگیخته می باشد.⁽⁴⁾ در سال های اخیر، ایده استفاده از لیزر در دندانپزشکی به خصوص در جراحی های بافت نرم به صورت فراگیر مورد استقبال قرار گرفته است و امکان استفاده دقیق از لیزر به یک مزیت تبدیل شده که در نتیجه آن، جراحی با لیزر یک روش شایع شده است.^(7-5) از لیزر می توان برای برش یا برداشت بافت نرم استفاده کرد. در مواردی خاصیت میکروب کشی و ضدقارچی دارد^(8و6و5) فرآیندهای بدون خونریزی، کمترین میزان درد، کاهش زمان جراحی، عدم ایجاد صدای آزاردهنده، عدم نیاز به بخیه و پذیرش بالای بیمار، مزایایی هستند که لیزر را به ابزار ایده آلی برای دندانپزشکان تبدیل کرده اند.⁽⁹⁾

لیزرهای دندانپزشکی از نظر توان، به سه دسته تقسیم   می شوند. لیزرهای پرتوان (قدرت بیشتر از 5/0 وات) که در جراحی ها استفاده می شوند.⁽¹⁰⁾ لیزرهای کم توان که اثر تحریکی بر سلول ها دارند و لیزرهایی با توان متوسط که اثر این گروه از لیزر ها مابین لیزرهای پرتوان و کم توان می باشد.⁽⁶⁾

طول موج لیزر CO_2، ^nm10600 است و انرژی آن به سرعت و به میزان زیاد توسط آب بافت ها جذب
 می شود.⁽¹¹⁾ عمق برش، توسط چگالی توان لیزر و سرعت حرکت هندپیس تعیین می شود؛ به این صورت که حرکت آهسته با دانسیته بالا، عمق برش را بیشتر می کند. سوپرپالس برش تمیزتری دارد. مراحل التیام بریدگی حاصل از لیزر CO₂ سریع تر از جراحی های معمولی است.⁽¹²⁾ عمل تبخیر با لیزر CO₂ با غیرکانونی کردن اشعه و پالسی کردن آن و افزایش توان خروجی اشعه، امکان پذیر است و عمل انعقاد نیز با غیر کانونی کردن اشعه میسر است. این لیزر به جای برش دادن، باعث تبخیر نسوج در سطح شده و ایجاد یک لایه کربونیزه می‌کند و عروق خونی را کوچک تر            می نماید.^(14و13) با توجه به این اثرات، در جراحی های بافت نرم مانند جراحی های پریودنتال، فرنکتومی، برداشتن جراحات خوش خیم و بدخیم، بیوپسی و ... مورد استفاده قرار گرفته است.⁽¹⁵⁾

مطالعات مختلفی جهت بررسی تأثیر لیزرها در
جراحی های دهانی، برداشت یا نمونه برداری از ضایعات اگزوفیتیک انجام شده است. در نتیجه این مطالعات، لیزر به عنوان یک روش ایمن با حداقل عوارض، درد و نارضایتی بیماران معرفی شد. همچنین عدم بازگشت ضایعات در مطالعات مشابه، یک پارامتر تأثیر گذار در انتخاب این روش در مطالعه ما بوده است.^(19-15و5)

با توجه به مزایای استفاده از لیزر، مانند کاهش درد و خونریزی در زمان جراحی، دید بهتر دندانپزشک، عدم نیاز به سوچور و ...، بررسی روش های جراحی با کمک لیزر و عوارض آن، می تواند به دندانپزشکان در انتخاب بهترین روش درمانی کمک شایانی کند. هدف از انجام این مطالعه، بررسی تأثیر خاص لیزر CO₂ در درمان ضایعات اگزوفتیک دهانی و میزان درد و بهبود پس جراحی در بیماران         بوده است.

مواد و روش ها

این مطالعه به صورت مقطعی، در واحد لیزر و پس از معرفی بیماران از بخش بیماری های دهان، فک و صورت دانشکده دندانپزشکی مشهد انجام شد. این مطالعه، مصوب کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد با شماره IR.mums.sd.rec.1394.145 می باشد.

بیماران دارای ضایعات فیبروم و موکوسل که کاندید جراحی ضایعات اگزوفیتیک با لیزر بودند، پس از توضیح در مورد روش جراحی با لیزر و اخذ فرم رضایت آگاهانه وارد مطالعه شدند. معیار های ورود به مطالعه، وجود ضایعات اگزوفیتیک محیطی دهانی بود. همچنین تمام بیماران از گروه کم خطر انتخاب شدند (ASA I ,II)، لازم به ذکر است؛ بیماران مبتلا به سرطان در ناحیه سر و گردن، خانم های باردار و افرادی که تمایل به شرکت در طرح نداشتند، از مطالعه خارج شدند. در پایان، تمامی نمونه ها برای بررسی پاتولوژی به آزمایشگاه پاتولوژی دانشکده ارسال شدند.

تمام جراحی ها توسط یک دندانپزشک دارای مدرک معتبر، به کمک لیزر CO2  با طول موج ۱۰۶۰۰ نانومتر و مد CW (continuous wave) و توان ۱ وات با لیزر CO₂ (Ultera Dream Pulse V، South Korea) انجام شد. همه بیماران پیش از درمان جراحی، تحت بی حسی موضعی صورت قرار گرفتند. در حین انجام کار، ارتباط کلامی میان جراح و بیمار برقرار بود. در صورت هرگونه اظهار درد یا ناراحتی از سوی بیمار، تزریق مکمل انجام می شد.

بطور کلی ضایعات اگزوفیتیک راکتیو می تواند در اثر تروما و یا رشد ضایعات دردناک باشد؛ به همین دلیل میزان درد پیش از جراحی و بلافاصله پس از آن توسط سیستم Visual analogue scale (VAS) ثبت شد. همچنین میزان رضایت مندی بیماران از روش درمان، یک هفته پس از جراحی به وسیله چک لیستی که توسط دانشجو به بیماران داده شد و میزان بهبود ناحیه سه هفته پس از جراحی توسط دندانپزشک، به صورت چشمی مورد ارزیابی قرار گرفت.

سؤالات چک لیست، شامل 8 سؤال است، 3 سؤال اول، به صورت پنج گزینه ای در ارتباط با میزان رضایتمندی از توصیه ها و رفتار جراح قبل از جراحی و احساس حین جراحی بود. 3 سؤال دوم، به صورت دو گزینه ای در ارتباط با درد و نیاز به استفاده از مسکن و 2 سؤال آخر، به صورت سه گزینه ای در ارتباط با انتظارات بیمار از این روش درمانی بود.

نتایج این مطالعه، ابتدا به صورت توصیفی و سپس توسط آزمون یوی من-ویتنی، به وسیله نرم افزار         SPSS (V. 19, SPSS Inc., Chicago, IL) تجزیه و تحلیل شد. سطح معنی داری در آزمون های آماری برابر 5 درصد در نظر گرفته شد.

یافته ها

در این تحقیق، تعداد ۱۲ بیمار شامل ۹ زن و ۳ مرد با میانگین سنی ۶۵/۲۰±۳۸ سال با دامنه سنی ۹ تا ۶۵ سال شرکت داشتند. بیشترین فراوانی شکایات مربوط به تورم در لب با 4 مورد (33%) و بعد از آن، مربوط به تورم در زبان با 3 مورد (25%) و سپس برای ضایعه در لب(موکوسل) با 2 مورد (۷/۱۶%) بود، برای هر یک از ضایعات در زبان، برجستگی روی زبان و ضایعه در گونه نیز یک مورد (۳/۸%) مشاهده شد.  7 نفر (۳/۵۸٪) از افراد مورد مطالعه، فیبروم و 5 نفر (۷/۴۱٪) از آنها، موکوسل تشخیص داده شدند. بیشترین ناحیه تابش لیزر، مربوط به لب پایین با ۶ مورد (۵۰%) و کمترین ناحیه تابش لیزر مربوط به گونه، با یک مورد (۳/۸%) بود. (جدول1)

در ارتباط با میزان رضایت از احساس حین جراحی، توصیه های پزشک و گوش فرا دادن پزشک به سؤالات، نتایج به صورت توصیفی در جدول 2 آورده شده است. لازم به ذکر است؛ هیچ کدام از بیماران، بی نظر و یا ناراضی نبوده اند.

جدول 1 : توزیع فراوانی بیماران بر حسب نوع شکایت، تشخیص بالینی و ناحیه تابش

جدول 2 : توزیع فراوانی پاسخ های رضایت از احساس حین جراحی، توصیه های پزشک و گوش فرادادن پزشک به سؤالات بیمار

در ارتباط با درد پیش از جراحی، تمامی بیماران با تشخیص فیبروم (۷ نفر)، عدد ۰ در مقیاس VAS به معنی بی دردی ضایعه را اعلام کردند. در ۵ بیمار با تشخیص موکوسل، تنها یک نفر عدد ۱ را گزارش کرد که دلیل آن تحریک مکانیکی خفیف ضایعه در ناحیه لب بوده است و سایر بیماران عدد ۰ را اعلام نمودند. در ارتباط با درد (سؤال چهارم پرسشنامه)، تنها یک نفر (3/8%) از بیماران بعد از درمان، دچار درد در ناحیه مورد نظر شد و برای درد خود مسکن مصرف کرده بود (سؤال پنجم پرسشنامه). این فرد، عدد ۳ را بر مبنای مقیاس VAS برای درد خود اعلام نموده بود.

تنها 2 نفر از بیماران اظهار داشتند که یک هفته بعد از جلسه درمان، دچار مشکل جانبی شدند (سؤال ششم پرسشنامه). یک مورد، از احساس برجستگی در محل جراحی شکایت داشت که پس از چند روز رفع شد. بیمار دیگر از بازگشت ضایعه پس از یک هفته خبر داد که پس از معاینه مشخص شد ضایعه (موکوسل) در این بیمار دچار عود مجدد شده است و با رضایت بیمار، مجدداً جراحی با کمک لیزر برای وی انجام شد. پس از آخرین معاینه یعنی سه هفته بعد از جراحی دوم، مشکلی وجود نداشت و ناحیه ترمیم یافته بود.

در رابطه با برآورده شدن انتظارات مراجعین از این روش درمانی (سؤال هفتم پرسشنامه)، 6 بیمار(50%) اظهار داشتند نتایج این روش درمانی بیش از انتظار آنها بوده، 5 نفر (6/41%) مطابق انتظار و تنها 1 نفر (3/8%) بیان داشت که انتظارات از این درمان برآورده نشده است. در رابطه با انتخاب روش درمان در صورت نیاز به جراحی مجدد (سؤال هشتم پرسشنامه)، 10 بیمار (3/83 درصد) اظهار داشتند روش درمان با لیزر را انتخاب می کنند، 1 بیمار (3/8 درصد) روش جراحی معمول را انتخاب کرده بود و 1 بیمار (3/8 درصد) پاسخ "مطمئن نیستم" را انتخاب کرده بود. (نمودار1)

نمودار 1 : فراوانی پاسخهای سؤالات مربوط به انتظارات از روش لیزر و انتخاب روش درمان در جراحی های بعدی

مقایسه نمره رضایتمندی از روش لیزر بین زنان و مردان و همچنین بین کودکان و بالغین

میانگین و انحراف معیار نمره رضایتمندی از روش لیزر در زنان 81/1±56/10 و در مردان 00/0±00/12 بود. با وجود متوسط نمره رضایتمندی بالاتر در مردان نسبت به زنان، مقدار اختلاف معنی دار نبود. همچنین، میانگین و انحراف معیار نمره رضایتمندی از روش لیزر در بالغین 92/1±78/10 و در کودکان 58/0±33/11 بود. با وجود متوسط نمره رضایتمندی بالاتر در مردان نسبت به زنان، مقدار اختلاف معنی دار نبود. (جدول 3)

پس از سه هفته، محل جراحی در تمامی بیماران بهبودی یافته بود و توسط بافت اسکار پوشیده شده بود.

بحث

هدف اصلی این تحقیق این بود که؛ جراحی ضایعات اگزوفتیک توسط لیزر را از لحاظ میزان درد و رضایتمندی بعد جراحی و التیام زخم، بررسی کند.

در ارتباط با میزان درد بیماران، تمامی بیماران به غیر از یک نفر پس از جراحی دردی نداشتند و تنها فردی که اعلام کرده بود درد داشته است، بر اساس مقیاس VAS، عدد ۳ یعنی مقداری کمتر از درد متوسط را بیان کرده بود؛ اما اظهار داشت برای تسکین درد از مسکن استفاده کرده بود. این تناقض بین عدد بیان شده و مصرف مسکن می تواند به دلیل عدم فهم دقیق معیار یا مصرف بیش از حد داروهای مسکن باشد که با توجه به حضور پرسشگر و سادگی معیار، گزینه دوم یعنی مصرف دارو محتمل تر است.

هیچ یک از بیماران از وضعیت خود در هنگام جراحی ناراضی نبودند و دو سوم بیماران (7/66%) رضایتمندی کاملی داشتند. میزان رضایت بیماران از توضیحات پزشک و عمل کردن بیماران به این توصیه ها (75% رضایت کامل و 25% رضایت نسبی) نیز به همین نسبت، بالا بود. دو بیمار هفته بعد از جراحی از وجود مشکل پس از جراحی اطلاع دادند، یک مورد از احساس برجستگی در ناحیه جراحی شکایت داشت و پس از معاینه مشخص شد ضایعه در این بیمار دچار عود مجدد شده است و با رضایت بیمار دوباره جراحی با کمک لیزر برای وی انجام شد. خوشبختانه این بار پس از آخرین معاینه یعنی سه هفته بعد از جراحی، مشکلی وجود نداشت و ناحیه ترمیم یافته بود. با توجه به ماهیت این ضایعه که یک موکوسل ری اکتیو بوده است، عود مجدد را نمی توان به عنوان عارضه روش جراحی با لیزر اعلام کرد.

از مجموع ۱۲ نفر، تنها یک نفر اعلام کرد انتظاراتش برآورده نشده است و در صورت نیاز به جراحی مشابه، از روش لیزر استفاده نمیکند. علت نارضایتی این بیمار عود مجدد ضایعه بود که لازم به ذکر است عود مجدد موکوسل حتی در جراحی معمولی نیز شایع می باشد.

زمان لازم جهت ترمیم محل جراحی، سه هفته پیش بینی⁽²⁰⁾ شده بود؛ مکان جراحی در تمامی بیماران در این مدت التیام یافته بود و زخم توسط بافت اسکار، پوشیده شده بود، این موضوع نشان دهنده پتانسیل بالای بهبود در جراحی های انجام گرفته شده توسط لیزر بود.

نداشتن درد، رضایتمندی بیماران و بهبودی ناحیه جراحی، در واقع کلیدی برای موفقیت یک روش جراحی جدید محسوب میشود، نتایج این طرح به صورت آشکار از موفق بودن جراحی لیزر حمایت می کند.

مطالعات مختلفی در ارتباط با میزان موفقیت درمان لیزر در برداشت ضایعات مختلف و یا جراحی های داخل دهانی انجام شده است، هر چند که مطالعات بر روی جراحی ضایعات اگزوفیتیک محدود بوده است. Truschnegg و همکاران⁽¹⁹⁾ در گزارش خود در ارتباط با برداشت دو ضایعه در اطراف ایمپلنت بیان داشتند که هیچ عارضه ای بعد از جراحی با لیزر مشاهده نشده است. Sobouti و همکاران⁽¹⁸⁾ با بررسی ژنژیوکتومی به کمک لیزر، نتیجه گرفتند که میزان درد و خونریزی بعد از جراحی با لیزر بسیار اندک می باشد.

در مطالعه Chawla و همکاران⁽¹⁶⁾ که یک گزارش مورد بوده است، بیوپسی اکسیژنال از یک پریفرال اوسیفایینگ فیبروما با استفاده از لیزر دیود تهیه شده بود. یک هفته پس از جراحی هیچگونه ناراحتی، درد و اسکاری در محل مشاهده نشد همچنین در معاینه یک سال بعد نیز شکایت یا عود مجدد ضایعه گزارش نشد. بیمار مطالعه Lindermullar و همکارانش⁽¹⁷⁾، خانمی باردار بود که یک بار تحت عمل جراحی برای برداشت ضایعه قرار گرفته بود؛ اما موفقیت آمیز نبود به همین دلیل جراحی مجدد با استفاده از لیزر CO2، ۴ هفته پس از زایمان برای برداشت ضایعه پایوژنیک گرانولوما انجام شد. ترمیم اولیه زخم، عارضه ای نداشت و در فالوآپ یک ساله هیچگونه شکایت و بازگشتی گزارش نشد.⁽¹⁷⁾ موفقیت جراحی لیزر در این تحقیقات می تواند تا حدی موضوعی که تحقیق ما توانایی پوشش آن را ندارد یعنی موفقیت طولانی مدت جراحی را تکمیل کند.^(17و16)

تحقیقات دیگری نیز مانند مطالعات Elanchezhiyan⁽⁶⁾ و Ize-Iyamu⁽²¹⁾ وجود دارد که به برتری روش لیزر نسبت به روش معمولی میپردازند، اما شاید قابل توجه ترین تحقیق در این زمینه، تحقیق Gargari و همکاران⁽⁹⁾ باشد که به انجام جراحی فرنکتومی با کمک لیزر بدون نیاز به بیحسی و بخیه اشاره می کند.⁽⁵⁾

درتحقیق Lindenmuller و همکاران⁽¹⁷⁾ نیز به برداشت یک ضایعه پایوژنیک گرانولوما توسط لیزر CO2  در یک خانم ۳۴ ساله باردار پرداخته شد، در این تحقیق نیز به بهبودی و ترمیم کامل اشاره شده بود. در واقع می توان گفت تحقیق Lindenmuller و همکاران⁽¹⁷⁾ و دیگر تحقیقات مشابه آن سنگ بنای ما برای انتخاب لیزر CO2  به عنوان لیزری امن و مؤثر بود.

اگر به صورت کلی به تحقیقات فوق نگاه کنیم، میتوانیم موفقیت جراحی لیزر را در درمان ضایعات و بیماری های مختلف دهانی مشاهده کنیم، نتیجه ای که تا حد زیادی با تحقیق ما همخوانی دارد. با این وجود با توجه به جدید بودن این سبک از جراحی هنوز نیاز به تحقیقات بیشتر در این زمینه وجود دارد.

این مطالعه به علت نداشتن گروه شاهدی از نوع  جراحی های معمول، توانایی مقایسه ای ندارد و نمی تواند برتری روش معمول و یا لیزر را ثابت کند؛ اگر چه هدف اصلی این مطالعه ارزیابی میزان عوارض و رضایت بیماران پس از جراحی با لیزر بوده است.

این طرح نمی تواند در مورد موفقیت طولانی مدت جراحی و عدم عود مجدد ضایعات اظهار نظر کنند، در این طرح ما شاهد یک مورد عود مجدد (موکوسل) بودیم که نشان دهنده اهمیت بررسی طولانی مدت بیماران می باشد. با این حال با توجه به ثبت دقیق اطلاعات بیماران در دفاتر بخش بیماری های دهان دانشکده دندانپزشکی مشهد امکان بررسی آن ها در سال های آینده وجود دارد.

نتیجه گیری

با توجه به عدم وجود درد، رضایت حداکثری بیماران و التیام زخم در تمام مراجعین، موفقیت جراحی ضایعات اگزوفیتیک محیطی با لیزر کاملاً مشهود است. با این حال این روش نیاز به ارزیابی کامل  تری دارد.

تشکر و قدردانی

این مقاله حاصل پایان نامه دندانپزشکی عمومی است که با شماره ۲۸۳۸ در دانشگاه علوم پزشکی مشهد دفاع شده است. از حمایت معاونت محترم پژوهشی دانشگاه و کمیته تحقیقات دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی مشهد در این مطالعه تشکر می شود.

چک لیست سنجش میزان رضایتمندی بیماران

از جراحی با روش لیزر CO2

نام و نام خانوادگی بیمار: .......................................

جنس: مذکر مونث  سن : ........ سال

 بخش معرفی کننده  : ....................

۱- احساس شما در حین درمان چگونه بود؟

کاملاً راضی         راضی            نسبتاً راضی

ناراضی             نظری ندارم 

۲- میزان رضایتمندی شما از "توصیه های پزشک قبل ازخارج شدن از اتاق" چقدر است؟

کاملاً راضی       راضی              نسبتاً راضی

ناراضی            نظری ندارم 

۳-میزان رضایتمندی شما از "گوش دادن به سؤالات شما و انجام راهنمایی های لازم " چقدر است ؟

کاملاً راضی       راضی              نسبتاً راضی

ناراضی            نظری ندارم 

۴-آیا شما بعد از درمان در ناحیه مورد نظر دردی را تجربه کردید ؟

بلی     خیر

-اگر جواب بلی است به درد خود از ۱ تا ۱۰ چه نمره ای میدهید؟ .....

۵-در صـورتیکه دردی را تجربه کردید، آیا برای کاهش درد از مسـکن اسـتفاده کردید ؟

بلی     خیر

۶-آیا شما بعد از جلسه درمان مشکل دیگری (مشکل جانبی) احساس کردید ؟

بلی     خیر

-اگر جواب بلی است مشکل شما چه بوده؟.......

۷-انجام این روش درمانی (لیزر CO₂)چه میزان از انتظارات شما را برآورده کرده است ؟

بیشتر از انتظار                مطابق انتظار               انتظارم را برآورده نکرد

۸-اگر دوباره نیاز به جراحی داشته باشید، کدام روش را برای درمان انتخاب می کنید ؟

همین روش درمان (لیزر CO₂) 

روش جراحی معمول با تیغ                        

مطمئن نیستم