مقدمه

اوتیسم یا درخودماندگی، به گونه ای از اختلالات رشدی اطلاق می شود که با رفتارهای ارتباطی و گفتاری غیر طبیعی مشخص می گردد. علایم این بیماری قبل از سه سالگی کودک ایجاد می‌شود. اوتیسم بسیاری از قسمت های مغز را تحت تأثیر قرار می‌دهد؛ اما هنوز مشخص نشده که چگونه این اتفاق رخ می دهد. اختلال طیف اوتیسم[1] (ASD) همچنین شامل سندرم آسپرگر[2] (AS) و اختلال رشد فراگیر[3] (PDD_NOS) می‌شود که علایم و نشانه‌های خفیف‌تری دارند.⁽¹⁾ اوتیسم یک نشانه ژنتیکی قوی نیز دارد که البته بسیار پیچیده‌است و به وسیله تقابل بین ژنی (گروهی از ژن‌ها) یا گاهی جهش ژنی ایجاد می‌شود. در موارد نادری، اوتیسم به‌طور قوی، با آسیب‌های اولیه در دوره رشد مرتبط است که این عوامل شامل: فلزات سنگین موجود در جو، حشره کش‌ها و واکسینه دوران کودکی می‌باشند که البته فرضیه واکسینه به‌طور زیستی رد شده ‌است و شواهد اندکی در تأیید آن وجود دارد.⁽²⁾ شیوع (ASD) شش در هزار است و در مردان چهار برابر بیش از زنان وجود دارد. تعداد افراد مبتلا از سال ۱۹۸۰ میلادی تاکنون شدیداً در حال افزایش است و این امر می‌تواند به دلیل بهبود تشخیص و آیتم‌های بالینی باشد؛ ولی این پرسش که آیا شیوع نیز افزایش یافته‌است، همچنان جای تحقیق دارد.⁽³⁾ در مطالعه صمدی و همکاران⁽⁴⁾ گزارش شده است که بیش از ۲ میلیون نفر در ایران مبتلا به اوتیسم هستند و در تهران ۷۰۰ دانش آموز در ۵ مدرسه شامل ۱ مدرسه دخترانه و ۴ مدرسه پسرانه در حال تحصیل وجود دارد. آسیب در تقابلات اجتماعی و ارتباط، علائق محدود و رفتارهای تکراری مجموعه ای از مهمترین ویژگی ها جهت تشخیص اختلال طیف اوتیسم به حساب می آیند. از مهم ترین خصوصیات مبتلایان به اوتیسم، دشواری در برقراری ارتباط می باشد. اثرات جانبی داروهایی که این بیماران مورد استفاده قرار می دهند، افزایش یا کاهش بزاق، عادات غذایی نامناسب، مواردی همچون براکسیسم و عدم توجه به بهداشت دهانی می تواند سبب افزایش میزان پوسیدگی و بروز بیماری های پریودنتال در کودکان مبتلا به اوتیسم شود.⁽⁵⁾ سلامت دهانی نامطلوب باعث سختی در غذا خوردن و صحبت کردن، درد دهانی، اختلالات خواب و کاهش اعتماد به نفس شده و در نتیجه تاثیر منفی روی سلامت و کیفیت زندگی می گذارد.⁽⁵⁾ با توجه به اندک بودن مطالعات موجود در این زمینه و تناقض در مطالعات موجود همانند مطالعه Subramanin⁽⁶⁾ و Yashoda⁽⁵⁾ و فقدان اطلاعات بومی مشابه، مطالعه حاضر با هدف مقایسه وضعیت تجربه پوسیدگی در کودکان مبتلا به اوتیسم با کودکان سالم انجام شد.

مواد و روش ها

این مطالعه مقطعی با کد اخلاق IR.MAZUMS.REC.1399,8965 مورد تایید کمیته اخلاق قرارگرفت و جامعه ی مورد بررسی شامل کودکان 3 تا 12 سال مبتلا به اوتیسم در شهر ساری در سال 1399 بود. طبق نمونه گیری به روش سرشماری در این مطالعه 70 کودک مبتلا به اوتیسم و 70 کودک سالم مورد ارزیابی قرار گرفتند. متغیر های مورد بررسی شامل موارد زیر بود: فاکتورهای مرتبط با وضعیت دموگرافیک و تاریخچه پزشکی کودکان (سن، تعداد فرزندان، رتبه تولد کودک در خانواده، جنس و میزان تحصیلات پدر و مادر) ثبت شد. کودکان مبتلا به اوتیسم از مدارس استثنائی در سطح شهر ساری و کودکان سالم از مهد های کودک و مدارس عادی شهر ساری به صورت تصادفی انتخاب شده و از نظر سن وجنس همسان شده بودند. معیار های ورود برای کودکان اوتیسم عبارتند از^(8و7):

بیمار با تشخیص اختلال اوتیسم، توانایی پیروی از دستورات ساده نظیر "بشین، دهانت را باز کن، دستت را پایین بیاور"، اجازه دادن به لمس صورت یا معاینه دهانش، امضای فرم رضایت آگاهانه توسط والدین یا سرپرست قانونی.

وجود اختلال زمینه ای همراه با اوتیسم یا عدم همکاری بیمار از معیارهای عدم ورود به مطالعه بود.⁽⁹⁾

برای بررسی تعداد دندان های کشیده شده، پر شده و دارای پوسیدگی در سیستم دندانی شیری کودکان از شاخص dmft استفاده شد.

• d: دندان شیری پوسیده (decayed)
• m: دندان شیری از دست رفته یا کشیده شده (missed)
• f: دندان شیری ترمیم شده (filled)⁽¹⁰⁾

معاینات توسط دانشجو و با استفاده از آینه و سوند در نور اتاق (به منظور کاهش حساسیت کودکان به نور شدید وسایل معاینه) انجام شد. در نهایت dmft کودکان مبتلا به اوتیسم و کودکان سالم با یکدیگر مقایسه شد. داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS با ویرایش 21 آنالیز شد. برای توصیف داده ها از شاخص های مرکزی (میانگین) و پراکندگی (انحراف معیار) استفاده شد. همچنین آزمون های آماری Chi_Square، Mann_Whitney و t_test به کار گرفته شد. P-value کمتر از 05/0 معنادار در نظر گرفته شد.

یافته ها

در این مطالعه تعداد 140 نفر شامل 60 دختر (86/42 درصد) و 80 پسر (14/57 درصد) با میانگین و انحراف معیار سنی 95/1±04/7 سال و دامنه سنی 3 تا 12 سال مشارکت داشتند. دو گروه از نظر جنس، همسان شده بودند. سن، تعداد فرزندان خانواده، سطح تحصیلات پدر و مادر و شاخصهای d، m، f و dmft در دو گروه اوتیسم و سالم مورد مقایسه قرار گرفتند. طبق جدول1، گروه ها از نظر میانگین سن (P=0.832)، میزان تحصیلات والدین (تحصیلات مادر P=0.279 و تحصیلات پدر P=0.295) و تعداد فرزندان (P=0.397) اختلاف معناداری با یکدیگر نداشتند. طبق جدول2، متوسط شاخص d در گروه سالم نسبت به گروه اوتیسم بطور معنی داری کمتر بود(P<0.001)؛ متوسط شاخص m در گروه سالم نسبت به گروه اوتیسم کمتر بود اما مقدار اختلاف معنی دار نبود (P=0.885)؛ متوسط شاخص f در گروه سالم نسبت به گروه اوتیسم بطور معنی داری بیشتر بود(P<0.001) ومتوسط شاخص dmft در گروه سالم نسبت به گروه اوتیسم بطور معنی داری کمتر بود(P<0.001). در جدول 3، تاثیر همزمان متغیرهای گروه (اوتیسم/ سالم) سن، جنس، تحصیلات پدر و مادر و تعداد فرزندان بر مقدار dmft مشاهده می گردد. طبق این جدول، هیچ یک از متغیرهای سن، جنس، تحصیلات مادر و تحصیلات پدر بطور معنی داری بر مقدار dmft تاثیر نداشتند ولی نوع گروه موثر بود (P<0.001).

جدول 1 : مقایسه وضعیت دموگرافیک کودکان مورد مطالعه در دو گروه و میزان تحصیلات والدین و تعدادفرزندان انها

داده ها به وسیله انحراف معیار±میانگین و (درصد) تعداد توصیف شده اند.

جدول 2 : مقایسه شاخصهای d,m,f و dmft بین دو گروه اوتیسم و سالم

جدول 3 : تاثیر متغیرهای جنسیت، سن، تحصیلات مادر و تحصیلات پدر بر شاخص dmft

بحث

این مطالعه با هدف بررسی شاخص dmft در کودکان 3 تا 12 سال مبتلا به اوتیسم و مقایسه آن با کودکان سالم در سطح شهر ساری انجام شد. مطابق با یافته های مطالعه حاضر، متوسط شاخص های d و dmft در گروه اوتیسم نسبت به گروه سالم بطور معناداری بیش تر بود. در برخی مطالعات دیگر نیز، میزان تجربه پوسیدگی در کودکان مبتلا به اوتیسم مشابه با مطالعه حاضر بوده و بطور معناداری بالاتر از گروه کنترل گزارش شده است. این مطالعات دلیل تفاوت عنوان شده را، توانایی جویدن ضعیف تر و استفاده از داروهایی که سبب خشکی دهان می شود در کودکان مبتلا به اوتیسم ذکر کرده اند.^(12و11)

نتایج مطالعه ای که Bossu و همکارانش در سال 2020 به هدف بررسی سلامت دهان در کودکان مبتلا به اوتیسم در ایتالیا انجام دادند ؛ همانند مطالعه حاضر، حاکی از ریسک بالای پوسیدگی در بین کودکان مبتلا به ASD بود و مشخص شد که میانگین شاخص dmft وشیوع پوسیدگی از وضعیت نامطلوبی در بین این کودکان برخوردار است. علاوه بر این، از شرکت کنندگان، 79/26 درصد علائم التهاب لثه را نشان دادند و حدود 90 درصد پلاک داشتند. به عقیده ی این پژوهشگران، عادات غذایی از علل افزایش بروز پوسیدگی در این کودکان است.⁽¹³⁾

پژوهش دیگری که با نتایج مطالعه ی حاضر همخوانی دارد توسط Zhang و همکارانش⁽¹⁴⁾ به انجام رسید. هرچند که بر اساس نتایج حاصله، تفاوت قابل توجهی بین کودکان مبتلا به ASD وگروه کنترل برای dmft و DMFT در جهان مشاهده نشد ولی تجزیه و تحلیل زیرگروه نشان داد که شاخص dmft در کودکان مبتلا به ASD به طور قابل توجهی بالاتر از گروه شاهد در آسیا هستند. این بدان معناست که بطور کلی کودکان مبتلا به اوتیسم دارای وضعیت سلامت دندان بدتری نسبت به کودکان سالم در آسیا بود. البته ذکر این نکته حائز اهمیت است که پژوهشگران این مطالعه اذعان داشتند با توجه به مطالعات محدود برای تجزیه و تحلیل و نتیجه گیری مستقیم، احتیاط لازم است.

مطالعه ای تحت عنوان فاکتورهای مؤثر بر شدت پوسیدگی دندانی میان کودکان اندونزیایی مبتلا به اختلال اوتیسم توسط Hariyani و همکارانش⁽¹⁵⁾ منتشر شد. یافته های این مطالعه مشابه با نتایج پژوهش حاضر بوده و میزان شیوع پوسیدگی در بین کودکان اوتیسم در شهر سورابایا را زیاد عنوان می نماید. علاوه بر این، محققین شدت پوسیدگی را با رفتارهای مسواک زدن و میان وعده مرتبط می دانند. مؤلفین اذعان داشتند که پوسیدگی در کودکان مبتلا به اوتیسم باید مورد توجه قرار گیرد و تحقیقات در زمینه اصلاح فعالیت های روزمره برای کمک به آن ها برای انجام رفتارهای سالم تر در رابطه با بهداشت دهان و دندان ضروری است.

بنابر نتایج مطالعه ای که توسط Mirtala Orellana و همکارانش⁽¹⁶⁾ منتشر شد؛ 68 درصد از کودکان مبتلا به اوتیسم برای مسواک زدن نیاز به کمک دارند. دیگر یافته این پژوهش این است 3/94 درصد مبتلایان به اوتیسم عادات دهانی داشتند که از بین آن ها دندان قروچه و تنفس دهانی بیش ترین فراوانی را داشت. طبیعتا خشکی پایدار محیط دهان به واسطه ی تنفس دهانی یکی از علل افزایش میزان تجربه ی پوسیدگی در بین کودکان مبتلا به ASD نسبت به کودکان سالم است که با مطالعه ی حاضر مطابقت دارد.

نتایج حاصل از پژوهش Richa و همکارانش⁽⁵⁾ نیز با مطالعه ی حاضر مشابهت دارد. یافته های این مطالعه نشان می دهد که میانگین شاخص بهداشت دهانی به طور قابل ملاحظه ای در کودکان مبتلا به اوتیسم بیشتر بود. مطلب دیگری که در این مطالعه بیان شد این بود که محدودیت های عملکردی می توانند تأثیر منفی بر روی سلامت دهان کودکان و نوجوانان داشته باشد.

از طرفی در بعضی مطالعات دیگر که میزان تجربه پوسیدگی در کودکان مبتلا به اوتیسم و کودکان سالم مقایسه شده است، تفاوت معناداری بین دو گروه یافت نشد.^(20-18)

بر خلاف مطالعات Orellana⁽¹⁶⁾ و Richa⁽⁵⁾، میزان تجربه پوسیدگی در کودکان مبتلا به اوتیسم در برخی مقالات، بطور معناداری پایین تر از گروه کنترل بوده است.^(22-20) این مطالعات، میزان پوسیدگی پایین تر در کودکان مبتلا به اوتیسم را به دلیل نظارت دقیق والدین و آموزگاران مدرسه بر تغذیه و رعایت بهداشت دهان کودکان عنوان نموده اند. در مطالعه ای که توسط Shapira و همکارانش⁽²³⁾ انجام شد، علت پوسیدگی پایین تر در کودکان مبتلا به اوتیسم، رژیم غذایی با قدرت پوسیدگی زایی کمتر، وعده های غذایی منظم تر و حاوی شیرینی کمتر گزارش شده است. در پژوهش دیگری که توسط Subramanin و همکارانش⁽⁶⁾ به انجام رسید، وضعیت بهداشت و سلامت دهان کودکان مبتلا به اوتیسم مورد ارزیابی قرار گرفت. بر طبق نتایج بدست آمده از این مطالعه، تجربه پوسیدگی در کودکان مبتلا به اوتیسم نسبت به معیارهای جهانی کمتر بود، در حالی که جرم و پلاک بسیار زیادی در این بیماران یافت شد.

از محدودیتهای این مطالعه می توان به نداشتن اطلاعاتی در رابطه با رژیم غذایی و برنامه روزانه مسواک زدن کودکان در منزل اشاره کرد.در مطالعه حاضر، مدارس کودکان مبتلا به اوتیسم هیچ گونه تمهیدات خاصی را برای تغذیه و میان وعده این کودکان در نظر نگرفته بودند و تنظیم رژیم غذایی بطور کامل بر عهده والدین بود. همچنین عدم آگاهی کامل والدین از نحوه صحیح تغذیه کودکان مبتلا به اوتیسم، در بالا بودن میزان تجربه پوسیدگی این کودکان می تواند موثر باشد.

حساسیت بالای کودکان مبتلا به اوتیسم نسبت به صدا و نور از جمله عواملی است که سبب ترس از حضور در مراکز دندانپزشکی توسط این کودکان می شود. از طرفی هزینه های بالای دندانپزشکی تحت بیهوشی باعث به تعویق انداختن درمان توسط والدین این کودکان می گردد. نتایج حاصل از مطالعه ای که Lai و همکارانش⁽²⁴⁾  انجام دادند، حاکی از این بود که رفتار کودک، هزینه ها و فقدان بیمه از جمله مهمترین موانع رفع نیازهای درمانی کودکان مبتلا به اوتیسم می باشد.

از آنجایی که وضعیت dmft در این مطالعه در گروه مبتلایان به اوتیسم به میزان معناداری نسبت به کودکان سالم بیشتر بود، به نظر می رسد که نیاز به ارائه خدمات سلامت دهان و دندان در کودکان مبتلا به اوتیسم بیشتر از کودکان سالم باشد. در نتیجه تعلق خدماتی از جمله بیمه می تواند تأثیر قابل توجهی در بهبود وضعیت سلامت دهان و دندان کودکان مبتلا به اوتیسم داشته باشد. در مطالعه حاضر نسبت پسران به دختران در گروه کودکان مبتلا به اوتیسم بیش تر بود، که این نتایج همسو با مطالعه Al-Maweri⁽²⁵⁾ و همکارانش در یمن و Pani و همکارانش⁽²⁶⁾ در عربستان می باشد. علت شیوع بیشتر اوتیسم در پسران را سطح بالای تستوسترون جنینی دانسته اندکه کروموزوم ها را تحت تأثیر قرار می دهد.

در مطالعه حاضر، جهت ارزیابی وضعیت اجتماعی - اقتصادی خانواده ها، میزان تحصیلات پدر و مادر مورد بررسی قرار گرفت که نتایج حاکی از عدم وجود تفاوت معنادار بود. با توجه به این مسئله می توان نتیجه گرفت که بیش از تحصیلات آکادمیک، خانواده های کودکان مبتلا به اوتیسم نیازمند به دریافت اطلاعات و آگاهی بیشتر نسبت به نحوه درست تغذیه کودکان و روش های تعامل با آنان جهت مراجعه به موقع به دندانپزشک می باشند. با توجه به نتایج مطالعه، انجام برنامه های پیشگیری در خانه و کلینیک برای بهبود سلامت دهان کودکان مبتلا به اوتیسم ضروری می باشد ودر کشورهای در حال توسعه، همچون ایران، حمایت‌های مالی و خدمات درمانی کافی در زمینه بهداشت دهان ودندان ارائه نمی‌شود. باید برای درمان جامع کودکان مبتلا به اختلالات طیف اوتیسم برنامه‌ریزی‌های کوتاه‌مدت، میان‌مدت و طولانی‌مدت صورت بگیرد و توجه ویژه به والدین این کودکان مهم است. زیرا عملکرد این والدین دچار اختلال می‌شود و هزینه‌های زیادی به جامعه تحمیل می‌شود.⁽²⁷⁾

نتیجه گیری

نتایج حاصل از بررسی داده ها حاکی از این است که متوسط شاخص های d و dmft در گروه سالم نسبت به گروه اوتیسم بطور معنی داری کمتر بود. هرچند متوسط شاخص m در گروه سالم نسبت به گروه اوتیسم کمتر بود، اما مقدار اختلاف معنی دار نبود. متوسط شاخص f در گروه سالم نسبت به گروه اوتیسم بطور معنی داری بیشتر بود.

تشکر و قدردانی

این مقاله از پایان نامه دکترای عمومی دندانپزشکی اقتباس شده که به شماره 4165 در دانشکده دندانپزشکی ساری به ثبت رسیده است. بدینوسیله از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مازندران تقدیر و تشکر می گردد. همچنین از اداره کل آموزش و پرورش استان مازندران و اداره آموزش و پرورش استثنایی تشکر می کنیم.

[1] autism spectrum disorder

[2] Asperger syndrome

[3] Pervasive Developmental Disorder – Not Otherwise Specified