مقدمه

پوسیدگی دندانی شایع ترین بیماری عفونی مزمن در کودکان است⁽¹⁾ در عین حال، اضطراب کودکان و عدم همکاری آنها حین درمان های دندانپزشکی، مدیریت رفتاری آنها را تبدیل به چالشی بزرگ برای دندانپزشکان و خانواده ها نموده است⁽²⁾ به منظور مدیریت رفتاری کودکان، روش های دارویی و غیردارویی متعددی ابداع شده اند که به نظر می رسد امروزه روش های غیر دارویی مقبولیت بیشتری نزد خانواده ها دارند.⁽³⁾

 روش پرت کردن حواس (Distraction) یکی از روشهای غیر دارویی کاهش درد و اضطراب کودکان بوده که شامل منحرف کردن توجه کودکان از محرک های دردناک در طی اقدامات دندانپزشکی می باشد.⁽⁴⁾ تقویت مثبت (Positive Reinforcement) یکی دیگر از روش های غیر دارویی هدایت رفتاری کودکان بوده که در این روش، در پاسخ به رفتار مطلوب کودک، اقدام به ارائه ی پاداش می نماییم. ثابت شده است که کاربرد این تکنیک نقش موثری در کاهش اضطراب کودک حین درمان های دندانپزشکی داشته است. در واقع Positive Reinforcement با تحریک کودک، ارزش گذاری (Valuing)، حمایت از رابطه ی دندانپزشک و بیمار و تشویق بیمار برای رسیدن به وضعیت آرامش، رفتار مطلوب را تقویت می کند.⁽⁵⁾

تکنیک Prize-Distraction، روش جدیدی از هدایت رفتاری است که توسط دکتر حمید سرلک (دندانپزشک متخصص کودکان) ارائه می شود. این روش در حقیقت دو تکنیک هدایت رفتاری کودکان شامل "پرت کردن حواس" و "تقویت مثبت" را تلفیق می کند که در عین حال می تواند نمودی از به کارگیری روش های
"شکل دهی رفتار"، "نگرش مثبت" و"تثبیت ارتباط" قلمداد شود. این روش، بلافاصله قبل از اعمال محرک های درد زا/اضطراب زا یا در زمان کسل شدن کودک و کاهش تحمل او به دلیل طولانی شدن جلسه ی درمانی به کار
می رود و هدف از انجام آن پرت کردن حواس، افزایش تحمل، کاهش اضطراب و ادراک درد توسط کودک
می باشد. در این روش کلینیسین اقدام به گفت و گو و پرسش و پاسخ از کودک (Distraction) با محور جوایز (Positive Reinforcement) به شکلی گرم و دوستانه (Positive Approach) می کند، همزمان ارتباط با کودک (Establishment of Communication) را به طور فعالی شکل داده و با افزایش انگیزه، کودک را به هدف دریافت پاداش (Prize) نسبت به ارائه رفتار مثبت ترغیب می کند (Behavior Shaping). هدف از این مطالعه، درمان دندانپزشکی چند کودک با استفاده از تکنیک “Prize-Distraction” و مقایسه ی اثربخشی آن با تکنیک پرت کردن حواس رایجبود.

شرح موردها

مورد 1: دختر بچه ای 5 ساله با شکایت از درد و آبسه ی دهانی در ناحیه ی دندان های مولر شیری فک پایین (راست و چپ) به مطب خصوصی دندانپزشک کودکان مراجعه کرد، که به دلیل تحلیل خارجی شدید ریشه در نمای رادیوگرافیک دندان های 74 و 84، کاندید کشیدن هر دو دندان بود. کودک به لحاظ سیستمیک نرمال بود و والدین هیچ سابقه ای از درمان دندانپزشکی گزارش نکردند. بعد از تعیین طرح درمان دندانپزشکی کودک و انجام تکنیک Tell-Show-Do مرسوم، همکاری کودک از نظر معیار همکاری فرانکل⁽⁶⁾ در رتبه ی 3 (مثبت) ارزیابی شد.

درمان دندان 74 به کمک روش Prize-Distraction در جلسه اول و درمان دندان 84 در جلسه ی بعدی با روش پرت کردن حواس "تعریف کردن قصه" توسط یک متخصص دندانپزشکی کودکان انجام شدند (Split-mouth method) سایر روش های هدایت رفتاری در دو جلسه درمانی مشابه بودند. روش های Distraction در هر دو جلسه، حین اعمال بی حسی موضعی بلاک عصب اینفریورآلوئولار (t₁) و حین اکسترکشن دندان (t₂) شامل مراحل جداسازی بافت نرم و خارج کردن بافت سخت دندان به کار رفتند. قبل از اقدام به اکسترکشن دندانی، دندانپزشک از موفقیت کامل بی حسی اطمینان می یافت. معیار ارزیابی درد Sound, Eye, Motor (SEM)⁽⁷⁾ در زمان های t_1و t₂ توسط دستیار آموزش دیده اندازه گیری و ثبت شد (جدول 1). معیار ارزیابی درد SEM کوچک ترین تظاهر چشم ها، صدا یا حرکت بیماران را حین تزریق
بی حسی محاسبه و نمره دهی می کند.⁽⁷⁾

کودک در جلسه درمانی اول و با همراهی روش Prize-Distraction هیچ واکنش رفتاری را حین اعمال بی حسی موضعی و کشیدن دندان نشان نداد، در حالیکه واکنش منفی در استفاده از روش پرت کردن حواس "تعریف کردن قصه" حین اکسترکشن دندان بدین شکل مشهود بود: کودک با صدای بلند از درد شکایت داشت، چشمانش خیس شد و حرکت مختصر دست ها اتفاق افتاد. (امتیاز 2 معیار SEM) (جدول 1)

جدول 1 : مقادیر معیار SEM در زمان های t₁ و t₂ حین استفاده از دو روش Prize-distraction و Story-telling Distraction در سه کیس مختلف حین اعمال محرک های درد/ اضطراب زا

*:Sound-Eye-Motor Scale    **:حین اکسترکشن دندان: ***    حین اعمال بی حسی موضعی بلاک عصب اینفریورآلوئلار

مورد 2: پسربچه ی 9 ساله ای جهت اکسترکشن
دندان های 73 و 83 طبق دستو ارتودنتیست به مطب همان دندانپزشک متخصص کودکان مراجعه کرده بود. کودک به لحاظ سیستمیک نرمال بود اما در تاریخچه ی دندانپزشکی بیمار سابقه ی اکسترکشن دندان های قدامی فک بالا در حدود 3 سال قبل گزارش شد، که طبق اظهارات والدین، کودک حین انجام درمان همکاری مطلوبی نداشته و درمان همراه با گریه ی کودک و بی حرکت سازی فعال انجام شده بود. کودک خاطره ی خوبی از مراجعه به دندانپزشک نداشته و به شدت از بی حسی موضعی می ترسید. به همین دلیل به غیر از اولین ملاقات با کودک، یک جلسه ی ملاقات دوم جهت انجام تکنیک (TSD)Tell-Show-Do ، اضطراب زدایی و بهبود نسبی رفتار کودک، ترتیب داده شد. در جلسه اول درمان، دندان 83 به کمک روش پرت کردن حواس "تعریف کردن قصه" و در جلسه دوم، دندان 73 به کمک روش «Prize-Distraction» خارج شد؛ در جلسه ی درمانی اول، علی رغم جلب اعتماد کودک در ملاقات های قبلی، حین اعمال بی حسی موضعی (t₁) کودک چشمانش را گشاد کردو دستانش را کمی سفت کرد و از نظر معیار SEM ، امتیاز 1 را دریافت کرد؛ حین اکسترکشن (t₂) نیز همزمان با گشاد شدن چشم ها، صدای غیراختصاصی و ناواضحی شنیده شد (امتیاز 1 معیار SEM)؛ در جلسه ی بعدی درمان با روش Prize-Distraction در زمان t₁ اعداد مشابه جلسه ی قبلی ثبت شد، اما در زمان t₂ واکنش های رفتاری کودک کاهش یافت. (جدول 1)

مورد 3: پسر بچه ی 5 ساله ای با شکایت از گیر غذایی ناحیه ی دندان های 74 و 84 مراجعه کرده بود؛ کودک از لحاظ سیستمیک نرمال بود و سابقه ی درمان دندانپزشکی نداشت. بعد از اخذ تاریخچه و انجام معاینات بالینی و رادیوگرافیک، هر دو دندان کاندید پالپوتومی و روکش استینلس استیل تشخیص داده شدند. پس از انجام TSD و ارزیابی رفتار کودک مشخص شد همکاری کودک در سطح دو ی طبقه بندی فرانکل قرار دارد. در جلسه درمانی اول، دندان 74 با همراهی روش "تعریف کردن قصه" تحت درمان قرار گرفت و معیار SEM حین اعمال بی حسی بلاک عصب اینفریورآلوئلار (t₁₎ ثبت شد; کودک کاملا کنجکاو بود و با ورود نیدل بی حسی کاملا از درد شکایت کرد. (امتیاز 2 معیارSEM ) (جدول 1)

درمان در جلسه ی بعد بر روی دندان 84 انجام شد و همزمان با همراهی Prize-Distraction حین بی حسی موضعی، توجه کودک کاملا معطوف به گفتگوی دندانپزشک درخصوص جوایز شد و بدون کنجکاوی در زمان ورود سوزن بی حسی، هیچ واکنش منفی نشان نداد و امتیاز 0 معیار SEM را دریافت نمود. (جدول 1(

بحث

ساختن خاطرات خوب حین ملاقات های دندانپزشکی یکی از مهمترین اهداف دندانپزشکی کودکان است و با وجود پیشرفت های بسیار در زمینه کنترل درد، «ترس از دندانپزشکی» هنوز چالش مهم درمان دندانپزشکی به خصوص در کودکان می باشد.⁽⁸⁾

اساسی ترین شکل پرت کردن حواس، گفتگو با دندانپزشک است.⁽⁹⁾ «تعریف کردن قصه»، «اجازه گرفتن» و «شمارش و وقفه» به همراه «بازی کردن» روش های مرسوم Distraction هستند که دندانپزشک می تواند اعمال کند.^(9و4) تاکنون روش های متعددی در زمینه هدایت رفتاری کودکان معرفی شدند اما به نظر می رسد زمان آن فرا رسیده است که با هدف افزایش اثربخشی، این تکنیک ها در یکدیگر ادغام شوند تا بتوان همزمان از فواید چند روش هدایت رفتاری بهره برد و به شکل موثرتری رفتار کودک را شکل داد. باقریان و شیخ فتح الهی⁽¹⁰⁾ تکنیک Cotton-roll vibration را به عنوان شکلی از تکنیک پرت کردن حواس ابداع و معرفی نمود.

ما در این مطالعه اقدام به معرفی و بکارگیری روش Prize-Distraction نمودیم که تکنیکی ساده با قابلیت فراگیری و کاربرد عملی آسان بوده و همزمان نمود عملی چندین روش هدایت رفتاری می باشد. به عنوان مثال این گفت و گو می تواند شامل این جملات باشد:

"عزیزم، جلسه گذشته چه جایزه ای گرفتی؟ "قهرمان، تو میدانی ما به بچه هایی که خیلی همکاری می کنند اجازه می دهیم جایزه شان رو خودشان انتخاب کنند؟" "خوشگلم میدانی ما داخل قفسه ی جایزه ها چه
جایزه های خوشگلی داریم؟" "دوست من، تو بین ماشین اسباب بازی یا ساعت مچی (به طور مثال) کدام رو بیشتر دوست داری؟"

هدف از طرح سوالات این چنینی در این روش، پرت کردن حواس کودک به کمک جذاب ترین شکل تقویت مثبت (جایزه) است و لازم است دندانپزشک احتیاط کند شکل گفت و گو با کودک به سمت رشوه (Bribe) منحرف نشود. در ضمن در این روش کودک متوجه می شود در صورت همکاری بیشتر با دندانپزشک جایزه ی بهتر یا جذابتری به او تعلق می گیرد یا امکان انتخاب جوایز را خواهد داشت (شکل دهی رفتار و شرطی سازی فعال)

نتایج این مطالعه نشان داد روش Prize-Distraction در زمینه کاهش درد و اضطراب کودکان در مقایسه با روش مرسوم "تعریف کردن قصه" به میزان قابل توجهی اثربخش می باشد به طوریکه کودکان در مواجهه با دو محرک اضطراب زا / درد زا شامل بی حسی موضعی –به عنوان مهم ترین عامل استرس در ملاقات های دندانپزشکی – و کشیدن دندان، واکنش های رفتاری به نسبت کمتری نشان دادند و در نتیجه درمان دلپذیرتری را تجربه نمودند. ما در این مطالعه از معیار Sound Eye Motor (SEM) به عنوان یک معیار عینی برای ارزیابی واکنشهای رفتاری کودکان حین اعمال محرک ها استفاده نمودیم چرا که پاسخ های کودک در معیارهای سابرکتیو (self-report) مشکوک
می باشد.⁽¹¹⁾ نویسنده این مقاله، به عنوان یک متخصص دندانپزشکی کودکان با سابقه بیش از 10 سال در این حیطه، به شکل قابل توجهی اثربخشی این روش را در زمینه هدایت رفتاری موفق کودکان تجربه نموده است. با توجه به اثبات اثربخشی بکارگیری انواع روش های هدایت رفتاری کودکان در حیطه دندانپزشکی کودکان به نظر
می رسد بتوان با تلفیق دو یا چند تکنیک هدایت رفتاری، اثربخشی را افزایش داده و درمان دندانپزشکی مطلوب تر و دلچسب تری را برای کودکان ارائه نمود. با این وجود با توجه به آنکه این مطالعه -به عنوان اولین مقاله معرفی کننده روش Prize -Distraction - از نوع گزارش مورد بوده پیشنهاد می گردد اثربخشی این روش ابداعی، در مطالعات کارآزمایی بالینی توسط سایر محققین و در گروه های سنی متفاوت، مورد ارزیابی قرار گیرد.

نتیجه گیری

به نظر می رسد تکنیک Prize-Distraction بتواند در زمینه هدایت رفتاری کودکان حین اعمال دندانپزشکی و کاهش درد و اضطراب آنان مورد توجه قرار گیرد. لازم است مطالعات بالینی ترایال با طراحی دقیق وحجم نمونه مناسب، به تعیین اثربخشی این روش در گروه های سنی مختلف بپردازند.