مقدمه

قالب­گیری از جمله اعمالی است که به طور مکرر در مطب دندانپزشکی انجام می­شود. انتخاب یک مادۀ مناسب جهت قالبگیری به سلیقه شخصی دندانپزشک، راحتی کار و تا حدی مسائل اقتصادی بستگی دارد. رایج ترین مواد مورد استفاده، هیدروکلوئید برگشت ناپذیر، پلی سولفاید، سیلیکون تراکمی، پلی­وینیل سایلوکسان و پلی­اتر می­باشند. سیلیکون­ها با واکنش تراکمی به دلیل ماهیت واکنش پلیمریزه شدن آن­ها به این صورت نامگذاری شده­اند. واکنش تراکمی با آزادسازی اتیل یا متیل الکل صورت می­گیرد. تبخیر این الکل را مسئول انقباض ماده و در نتیجه ثبات حجمی ضعیف آن می دانند. قالب هایی که به وسیله سیلیکون تراکمی گرفته می­شوند، بخاطر تبخیر محصولات جانبی فرار، ساختار شیمیایی ناپایداری دارند و بایستی بلافاصله پس از خارج کردن از دهان ریخته شوند.⁽¹⁾

عوامل مختلفی در تهیه یک قالب خوب و ثبت دقیق جزئیات بافت های داخل دهان موثرند که عبارتند از کشش سطحی ماده قالبگیری، انرژی سطحی بافت ها، ضدعفونی کردن قالب، ویسکوزیتی یا قوام ماده قالبگیری، تکنیک مخلوط کردن ماده قالبگیری، تزریق یا عدم تزریق ماده قالبگیری روی ناحیه مورد نظر، خشک بودن ناحیه، تمیز بودن بافت ها و نوع عاملی که برای متوقف کردن خونریزی استفاده می شود.⁽²⁾

در علم دندانپزشکی کنترل و پیشگیری از عفونت دارای اهمیت فراوان است. قالب­های ست شده منبع پاتوژن­هایی هستند که حاوی میکروارگانیسم­ها (باکتری، قارچ و ویروس­ها) است که از دهان بیمار منتقل شده­اند. این میکروارگانیسم­ها به گچ پلاستر یا استون هنگام ریخته شدن کست ها منتقل می­شوند.⁽³⁾ قالب های دندانپزشکی به طور یقین یکی از راه های انتقال پاتوژن ها از محل کار به خارج می باشند، لذا همه این قالب ها باید قبل از ریختن با گچ به منظور تهیه کست، ضدعفونی گردند.⁽⁴⁾

در ضد عفونی کردن قالب­ها دو فاکتور مهم است : تاثیر آنتی باکتریال روش ضدعفونی و اثر این روش روی ثبات ابعادی و خصوصیات مادۀ قالب­گیری.

ضد عفونی کردن می­تواند به روش غوطه­وری و یا اسپری کردن قالب ها انجام شود که از بین این دو روش غوطه وری موثرتر و قابل اعتمادتر شناسایی شده است؛ زیرا محلول ضدعفونی با کل سطوح ماده قالب­گیری و تری تماس دارد و خطر استنشاق توسط اپراتور کم است.⁽⁵⁾ تأثیر غوطه­ورسازی روی ثبات ابعادی، عامل مهمی در انتخاب روش مناسب در خصوص بعضی مواد قالبگیری است. از نظر عده­ای، غوطه­ورسازی در خصوص مواد قالب­گیری هیدروکلوئیدی روش مناسبی نیست، چون این مواد هیدروفیلیک هستند و جذب آب باعث ایجاد تغییر ابعادی می شود.⁽⁶⁾ رایج ترین محلول ضدعفونی کننده برای غوطه ورسازی، هیپوکلریت سدیم 25/5 درصد است. روش­های جایگزین غوطه­وری نیز پیشنهاد شده اند که عبارتند از ضدعفونی کردن به روش اسپری، اتوکلاو، اوزون، میکروویو، اشعه فرابنفش و ... .⁽⁷⁾ ضدعفونی کننده­های مختلفی برای ضدعفونی کردن مواد قالبگیری پیشنهاد شده­اند مانند هیپوکلریت سدیم، گلوتارآلدهید، یدوفور و فنول. مدت زمان تماس با ضدعفونی­کننده­ها، 10 تا 15 دقیقه توصیه شده­است و این مواد شیمیایی می­توانند باکتری ها را از بین ببرند.⁽⁸⁾

دای مدلی از دندان تراش خورده است که روی آن، مارژین الگوی مومی تکمیل می شود. از آن جایی که ثبات ابعادی دای برای ما اهمیت دارد، روش ضدعفونی کردنی که کمترین میزان تغییر ابعادی را ایجاد کند، قابل توجه است. با توجه به کمبود تحقیقات در ارتباط با سیلیکون­های تراکمی، مطالعه حاضر سعی دارد به بررسی اثرات سه روش مختلف ضدعفونی قالب­های سیلیکون­ تراکمی شامل غوطه­وری با هیپوکلریت سدیم، اسپری با دکونکس و اسپری با گلوتارآلدهید 2% بر میزان تغییرات ابعادی دای پرداخته و مناسب ترین مادۀ ضدعفونی با کمترین تغییرات ابعادی را انتخاب کند.

مواد و روش ها

در این تحقیق آزمایشگاهی، 84 عدد قالب از یک مدل آلومینیومی ساخته شده به روش تراشکاری که وانمود کننده دندان تراش خورده می­باشد، گرفته شد (شکل 1). قالب­ها به 4 گروه 21تایی تقسیم شدند. یک گروه به عنوان گروه شاهد در نظر گرفته شد. در سه گروه به سه روش متفاوت (غوطه ورسازی در هیپوکلریت سدیم 25/5%، اسپری کردن با دکونکس، اسپری کردن با محلول گلوترآلدئید 2%) ضدعفونی انجام شد (شکل 2). گروه شاهد بعد از 15 دقیقه قرار گرفتن در دمای اتاق و سه گروه دیگر بعد از 15 دقیقه قرار گرفتن در معرض مواد ضد عفونی کننده با روش های ذکر شده با گچ تایپ VI ریخته­ شد. ابعاد دای­ها در سه بعد مزیودیستال، اکلوزوجینجیوال و باکولینگوال و نیز فاصله بین دو دای توسط کولیس دیجیتال (شکل3 ) اندازه­گیری و نتایج با آزمون آماری One Way ANOVA  گزارش شد.

شکل 1 : (A) مدل آلومینیومی وانمودکننده دندان تراش خورده (B) موم گذاری جهت ساخت تری اختصاصی (C) تری های اختصاصی ساخته شده، (D) قالب های سیلیکون تراکمی

شکل 2 : محلولهای ضدعفونی استفاده شده در تحقیق

شکل 3 : کولیس دیجیتال

یافته ها

بر اساس آزمون توکی، هیپوکلریت سدیم 25/5% و دکونکس به­طور معنی داری  بیشترین تغییرات ابعادی را از نظرافزایش ارتفاع دای نشان دادند. از سوی دیگر، از نظر فاصلۀ بین دو دای، هیپوکلریت سدیم 25/5% کمترین تغییرات ابعادی را نشان داده و تفاوت واضحی با گروه کنترل نداشت. محلول هیپوکلریت سدیم بطور معنی داری منجر به افزایش ابعاد باکولینگوال و مزیودیستالی دای شد. درحالیکه محلول گلوتارآلدئید منجر به کاهش این ابعاد گردید. تغییرات ابعادی دکونکس و گروه کنترل  تفاوت واضحی با یکدیگر نداشتند.

جدول 1 : مقایسه تغییرات ابعادی دای گچی پس از قرارگیری قالب ها در معرض مواد ضدعفونی مختلف

 P value : حاصل از آزمون One way Anova

a,b,c... گروه بندی توکی برای انواع مواد (حروف یکسان نشان دهنده ی عدم معنی داری می باشد)

نمودار 1 : مقایسه تغییرات ابعادی دای، قبل و بعد از قرار گرفتن در سه نوع محلول

a,b,c. گروه بندی توکی برای مقایسه انواع مواد در هر بعد (حروف یکسان نشان دهنده ی عدم معنی داری می باشد)

بحث

بر اساس یافته­های این مطالعه، استفاده از اسپری دکونکس جهت ضدعفونی کردن قالب­های سیلیکون تراکمی در مقایسه  با اسپری گلوتارآلدئید 2% کارایی نامناسبی از خود نشان داد؛ به طوریکه اسپری دکونکس در مقایسه با سایر ضدعفونی کننده ها منجر به بیشترین تغییرات انقباضی ارتفاع دای گردید. از طرف دیگر اسپری گلوتارآلدئید 2% در تمام ابعاد مورد بررسی به جز فاصله دو دای، عملکرد مناسبی از خود نشان داد. بر اساس نتایج این مطالعه، استفاده از اسپری گلوتارآلدئید 2% جهت ضدعفونی کردن قالب­های سیلیکون تراکمی با هدف نیل به ایجاد کمترین تغییرات ابعادی در مورد تک کراون­ها پیشنهاد می شود. با توجه به اینکه کمترین تغییرات ابعادی در فاصله بین دو دای مربوط به هیپوکلریت سدیم 25/5% می­باشد، بنابراین استفاده از آن برای ضدعفونی قالب­ها در ساخت بریج پیشنهاد می­شود.

چندین فاکتور، ثبات ابعادی مواد قالبگیری الاستومریک را تحت تأثیر قرار می دهند از جمله انقباض طی پلیمریزاسیون به علت کراس لینک شدن و تبخیر حلال الکل که مختص مواد سیلیکون تراکمی است. فاکتور دیگری که می تواند ثبات ابعادی الاستومرها را تغییر دهد انبساط است که بعد از غوطه ور سازی در محلول های ضدعفونی کننده رخ می دهد. بعلاوه الاستیک ریکاوری ناکامل این مواد نیز می تواند منجر به تغییرات ابعادی گردد. تغییرات ابعادی مواد قالبگیری الاستومریک پس از غوطه ورسازی در محلول های ضدعفونی مختلف پیچیده بوده و مرتبط به ترکیب شیمیایی آنها می باشد. اگرچه اجزاء اصلی هر ماده شناخته شده است مقادیر هر کدام از این اجزاء رازهای هر سازنده بوده و به راحتی فاش نمی شوند. اجزاء مشخصی مانند سورفاکتانت ها ممکن است در مقادیر زیاد وجود داشته یا بسته به فرمول حتی غایب باشند. بنابراین ارتباط دادن رفتار یک ماده به ترکیب شیمیایی آن مشکل است.⁽⁹⁾ برخی مطالعات در مورد اثر ضدعفونی کننده ها بر روی ثبات ابعادی الاستومرها بیان می کنند که روند ضدعفونی سازی تأثیر جانبی بر روی ثبات ابعادی قالب ها ندارد. Minagi و همکاران⁽¹⁰⁾ مشاهده کردند که مواد قالبگیری سیلیکونی نسبت به غوطه ورسازی در گلوترآلدهید حساس نبوده و کمتر ا ز 03/0% دچار تغییرات ابعادی شدند. Johansen و همکاران⁽¹¹⁾ نیز تغییرات ابعادی مواد قالبگیری را در مقایسه با نمونۀ اولیه پس از غوطه ور سازی در گلوترآلدهید مورد بررسی قرار داده و هیچ تفاوت واضح آماری برای مواد سیلیکون تراکمی و افزایشی مشاهده نکردند. هرچند دیگران عکس این مطلب را گزارش داده اند.^(13-12)

تغییرات ابعادی مواد قالبگیری در سه جهت رخ می دهند. مطالعات پیشین نقاط مرجع و فواصلی را برای اندازه گیری سه بعدی توصیف نمودند که بروز تغییرات به صورت سه بعدی را تأیید می کنند و مطابق با نتایج مطالعۀ حاضر می باشند.^(14و1) در مطالعۀ حاضر نقاط باکولینگوال، مزیودیستال و اکلوزوجنجیوال به عنوان نقاط رفرنس جهت ارزیابی تغییرات ابعادی مورد استفاده قرار گرفتند. با توجه به نتایج مطالعۀ حاضر می توان اینگونه استنباط نمود که تغییرات ابعادی مواد قالبگیری سیلیکون تراکمی در هر سه جهت قابل رخ دادن است.

در مطالعه ای، Carvalhal و همکاران⁽¹⁵⁾ تأثیر مدت غوطه ورسازی در محلول ضدعفونی کننده را بر روی تغییرات ابعادی الاستومرها مورد بررسی قرار دادند و به این نتیجه رسیدند که در کوتاه ترین زمان غوطه ور سازی، محلول هیپوکلریت سدیم در مقایسه با گلوترآلدهید منجر به تغییرات ابعادی بیشتری در سیلیکون تراکمی شد که موافق با نتایج مطالعۀ حاضر می باشد.

در مطالعۀ دیگری نیز ثبات ابعادی سیلیکون های تراکمی و افزایشی پس از غوطه ور سازی در محلول هیپوکلریت سدیم به مدت 30 دقیقه مورد بررسی قرار گرفت. این محققان بیان نمودند که از آنجایی که این محلول در طی زمان بی ثبات است جهت اطمینان از کارآمدی آن بایستی روزانه محلول تازه ساخته شود. کلرین یک عنصر با واکنش پذیری بالا است و در غلظت 25/5%  می تواند بر روی مادۀ قالبگیری فیکس شود. در صورت استفاده از سیلیکون تراکمی بایستی این قالبها هرچه زودتر ریخته شوند. این نتایج مطالعۀ حاضر را تأیید می کند.⁽¹⁾ از سوی دیگر ضدعفونی زودهنگام منجر به بیشترین تغییرات در مادۀ قالبگیری می گردد. در حقیقت نیمی از تغییرات ابعادی طی چند دقیقۀ ابتدایی رخ می دهد. یافته های مطالعات پیشین بیان می کنند که همیشه غوطه ورسازی فوری منجر به انبساط واضح مادۀ قالبگیری می شود، در حالیکه اگر ضدعفونی نمودن چند ساعت به تأخیر افتد، سبب هیچ تغییر ابعادی نمی گردد؛ که احتمالاً به دلیل ثبات شیمیایی ماده می باشد.⁽¹⁶⁾

طبق استانداردSpecification ADA  شمارۀ 19، حداکثر تغییرات مجاز برای پلی سولفاید 40/0% و سیلیکونها 60/0% ذکر شده است. هرگونه تغییر در ابعاد منجر به نشستن ناکامل کراون ها و بریج های پروتزی می گردد. تغییرات واضح در فاصلۀ بین دو دای که با ضدعفونی نمودن با دکونکس و گلوترآلدهید رخ داد سبب بدشکلی و ثبت غیردقیق دندانهای تراش خورده مجاور می گردد. این تغییرات می تواند منجر به نشستن ناکامل پروتز بر روی برخی یا تمام پایه ها گردد.

تغییر در ارتفاع دای نیز می تواند منجر به ارتفاع روکش غیردقیق شود. این نتیجه در گروه های دکونکس و هیپوکلریت ثبت شد که منجر به افزایش ارتفاع دای گردیدند. در صورت رخ دادن چنین اتفاقی، ارتفاع بیش از حد دای سبب تداخل در اکلوژن شده و نیاز بیشتری به تنظیمات اکلوژنی خواهد داشت، بنابراین خطر بروز فرکچر در ترمیم را افزایش می دهد. عرض باکولینگوالی و مزیودیستالی دای نیز در نمونه های ضدعفونی شده با هیپوکلریت سدیم دچار انبساط و در گروه گلوترآلدهید دچار انقباض شدند. این انقباض می تواند منجر به نشستن ناکامل ترمیم شده و در ادامه سبب به هم خوردن تماسهای اکلوزالی و پروگزیمالی خواهد شد. تشریح این مسأله که چرا یک الاستومر گاهی انبساط یافته و در برخی مواقع منقبض می شود، آسان نمی باشد. این موضوع می تواند به دلیل طبیعت شیمیایی مادۀ ضدعفونی کننده و واکنش آن با مادۀ قالبگیری باشد. اهمیت شیمی محلول ضدعفونی کننده توسط مطالعات پیشین ساپورت شده است که گزارش نمودند گلوترآلدهید باعث حداقل تغییرات ابعادی می شود.^(18و17)

نتیجه گیری

یافته های این مطالعه نشان داد که بدون ضدعفونی کردن (گروه کنترل)، قالب های ارزیابی شده کمترین تغییرات ابعادی باکولینگوالی، مزیودیستالی و ارتفاع دای را تجربه کردند و از نظر فاصلۀ بین دو دای نیز تفاوت واضحی با گروه هیپوکلریت سدیم نداشتند.

بر اساس نتایج این مطالعه به نظر می رسد استفاده از گلوترآلدهید در کار بالینی برای ضدعفونی قالبهای گرفته شده به منظور ساخت تک کراون ثابت قابل پیشنهاد باشد. همچنین با توجه به یافته های این مطالعه مزایایی برای انتخاب هیپوکریت سدیم 25/5% وجود دارد از جمله ثبات ابعادی فاصلۀ بین دو دای که در ساخت بریج مفید خواهد بود به دلیل ثبات ضعیف هیپوکلریت سدیم در طی زمان بایستی محلول جدید به صورت روزانه آماده شود تا از کارآمدی مناسب آن اطمینان یابیم.

 تشکر و قدردانی

این مقاله برگرفته از پایان نامه دانشجویی خانم مرجان رحیمی  با کد تصویب 455742 و به شماره اخلاق IR.BUMS.Rec.1398.024.455742  می باشد. نویسندگان، مراتب سپاسگزاری خود را از واحد توسعه تحقیقات بالینی دانشکده دندانپزشکی بیرجند اعلام می دارند. هزینه طرح توسط معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی بیرجند تامین شده است و نویسندگان دارای هیچگونه تعارض منافعی نمی باشند.