مقدمه

انجمن بین المللی مطالعات درد (The International Association for the Study of Pain)، درد را یک تجربه ناخوشایند هیجانی مرتبط با یک خطر واقعی یا بالقوه
می داند. درد به عنوان یک مکانیسم طبیعی بدن، هشداری است جهت شناسایی و رفع منبع دردی که امکان دارد سلامت انسان را به خطر اندازد. علاوه بر عوامل جسمانی که در بروز علایم درد موثر­ند، عوامل روان­شناختی نیز نقش انکارناپذیری در ایجاد و تداوم درد دارند.^(2و1) افراد
مراجعه ­کننده به کلینیک های دندان­پزشکی که از مشکلات مربوط به دهان و دندان رنج می­برند، به خاطر عفونت و بیماری های مربوط به دهان و دندان دچار درد­های شدید می­شوند. علاوه برعوامل جسمانی از جمله تخریب عصب های دندان، عوامل روان­شناختی از جمله درد ذهنی بر رفتار بیمار نسبت به درد دندان اثر می­گذارد.^(3و2) طبق دیدگاه Melzack شدت رنج کشیدن به طور عمده­ای تحت تأثیر معنا و مفهوم درد برای بیمار قرار دارد. این عوامل روان­شناختی شامل توانایی درک، ارزیابی درد و معنی و تعبیر شخصی از شرایط ایجاد محرک در چگونگی پاسخ به درد موثر می  باشد.^(5و4)

مراجعه کنندگان دندان­پزشکی با شکایت درد­، از ناراحتی های متفاوتی رنج می­برند.⁽⁶⁾ بر حسب نوع خدمات دریافتی میزان ادراک درد در مراجعه کنندگان و اضطراب ناشی از خدمات دریافتی متفاوت است. مراجعه کنندگان معمولا به خاطر محیط دندان­پزشکی و وسایل مورد استفاده دچار اضطراب و ترس می­شوند. اضطراب احساس ناخوشی، نگرانی یا تنشی است که در پاسخ به شرایط تهدیدکننده یا فشارزا ارائه می دهیم. شکلی از اضطراب که نگرانی فرد در خصوص درد و پیامدهای مربوط به آن است اضطراب درد (Pain Anxiety) نامیده می شود و مفاهیم اجتناب، ترس از درد و نشانگان جسمی را دربرمی­گیرد.⁽⁷⁾ از سویی دیگر ترس از درمان­های دندان­پزشکی رایج است و حدود ۶ تا ۱۵ درصد افراد از اضطراب دندان­پزشکی رنج می­برند.⁽⁸⁾ اضطراب دندان­پزشکی شروع زودرسی دارد و میانگین سن شروع آن ۱۲ سالگی است. پژوهش بر روی ۵۰۳ دانشجوی رشته­های مختلف نشان­دهنده شیوع اضطراب دندان­پزشکی شدید به میزان ۲۱/۶ درصد در پسران و ۲۴ درصد در دختران دانشجو بوده است.⁽⁹⁾ برای توصیف نوع خاص اضطراب ناشی از محیط دندان­پزشکی از اصطلاح اضطراب دندان­پزشکی استفاده می شود که به ترس، اضطراب یا استرس در محیط دندان­پزشکی اشاره دارد.⁽¹⁰⁾ ترس از مراجعه به دندان­پزشک می تواند منجر به تأخیر درمان یا جلوگیری از درمان شود. از جمله علائم مربوط به اضطراب دندان­پزشکی می­توان به تعریق، تاکی کاردی، گریه یا علائم وحشت، کنار کشیدن، استفاده از شوخ طبعی یا پرخاشگری برای پوشاندن اضطراب اشاره کرد.⁽¹¹⁾ سبب­شناسی اضطراب دندان­پزشکی شناخته شده نیست. با توجه به این­که اضطراب دندان­پزشکی یک پدیده چند بعدی و پیچیده است تنها یک عامل واحد را نمی­توان در ایجاد آن دخیل دانست. از جمله عوامل موثر در ایجاد و گسترش این اضطراب می­توان به ویژگی­های شخصیتی، ترس از درد، حساسیت­پذیری نسبت به درد(Sensitivity to pain)، تجربیات دردناک یا آسیب­زای دندان­پزشکی به ویژه تجربیات شرطی­شده (Conditional experiments) در دوران کودکی در محیط دندان­پزشکی، یادگیری مشاهده­ای (Observational learning) از طریق مشاهده ترس درد اعضای خانواده، ترس از جراحت و خون و سبک­های مقابله­ای (Coping styles) اشاره کرد.⁽¹²⁾ پیامد مهم اضطراب دندان­پزشکی را می­توان ترس از محیط­های دندان­پزشکی و اجتناب از آن دانست. Sanikop و همکاران⁽¹³⁾ در پژوهشی دریافتند که بین اضطراب دندانپزشکی و ادراک درد رابطه معناداری وجود دارد. در پژوهشی دیگر یاقوتی و همکاران⁽¹⁴⁾ به بررسی اضطراب و ترس در بین دانشجویان علوم پزشکی رفسنجان پرداختند. نتایج نشان داد که ۸۳/۰ درصد دانشجویان، ترس و ۴۰/۰ درصد آن­ها اضطراب دندان­پزشکی داشتند. با توجه به سبب­شناسی اضطراب دندان­پزشکی و رابطه آن با ترس از درد می توان آن را عامل مهمی در تداوم درد نام برد. همچنین بر اساس مبانی نظری Melzack در مورد درد، عوامل روان­شناختی از جمله اضطراب در نوع ادراک درد موثر هستند.

در نوع روان­شناختی درد می­توان به مفهوم درد ذهنی (Mental pain) اشاره کرد. درد ذهنی یک تجربه روان­شناختی کلی و فراگیر است که شامل مفاهیم رنج و آسیب می­باشد اما مشروط به آسیب جسمانی واقعی نیست. به عبارت دیگر دامنه وسیعی از تجربه­های ذهنی است که مجزا از حالت های منفی هیجانی از قبیل افسردگی و اضطراب، تعریف می­شود. در نهایت تمامی هیجانات منفی زمانی که به صورت مزمن درآید، می­تواند به صورت درد ذهنی تبدیل شده و در فرآیند ادراک درد اثرگذار باشد.⁽¹⁵⁾ اکثر تحقیقات صورت گرفته که در خصوص رابطه بین درد ذهنی با خودکشی و افسردگی بوده ­است، نشان داده­اند درد ذهنی می­تواند به عنوان عامل پیش بینی­کننده در بروز خودکشی و افسردگی عمل کند.^(18-16)

مطالعات قبلی نشان داده اند بین اضطراب دندان­پزشکی با ادراک درد دندان رابطه وجود دارد.⁽¹³⁾ همچنین در مطالعات گذشته به بررسی اضطراب و افسردگی با اضطراب دندان­پزشکی پرداختند.^(20و19) اما هنوز پژوهشی به بررسی رابطه درد ذهنی و اضطراب درد با اضطراب دندان­پزشکی در محیط­های دندان­پزشکی نپرداخته است و این پژوهش قصد دارد به بررسی این روابط بپردازد.

مواد و روش ها

این مقاله از پروژه دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه استخراج شده است و کد اخلاق این مطالعه IR.KUMS.REC.1398.385 است. در هنگام تکمیل پرسشنامه ها برای مراجعین روند پژوهش و محرمانه بودن اطلاعات توضیح داده شد و افراد طبق رضایت آگاهانه فرآیند تکمیل پرسشنامه ها را انجام دادند.

ابزار

پرسش­نامه اضطراب دندانپزشکی که توسط استاترد، ملبرگ و هوگاستراتن^[1] ساخته شده است، یک پرسشنامه خود گزارشی است دارای ۳۶ گویه که به شکل اظهارات ترسناک درباره موقعیت­های دندان­پزشکی هستند. گویه­ها در یک مقیاس لیکرت پنج درجه­ای قرار گرفتند. همسانی درونی از طریق آلفای کرونباخ در دامنه ۹۶/۰ تا ۹۸/۰ درصد قرار داشت. در ایران نیز یوسفی و همکاران⁽²¹⁾ به بررسی ویژگی­های روان­سنجی این پرسش­نامه در جمعیت ایرانی بر روی ۳۰۰ دانشجو پرداختند. ساختار اکتشاف شده در جمعیت ایرانی  از طریق تحلیل عامل تائیدی، تایید شد و از ویژگی­های روان­سنجی قابل قبولی در جمعیت ایرانی برخوردار بود. همسانی درونی از طریق آلفای کرونباخ ۹۴/۰ درصد به­دست آمد.⁽²²⁾

 پرسش­نامه درد ذهنی (OMMP) در سال ۲۰۰۳ توسط اورباخ^[2] و همکاران ساخته شده­ است، دارای ۴۴ سؤال و ۹ خرده مقیاس می­باشد. ضریب آلفا در خرده مقیاس تغییرناپذیری ۹۵/۰، فقدان کنترل ۹۵/۰، خودشیفتگی/
بی ارزشی ۹۳/۰، آشفتگی هیجانی ۹۳/۰، خشک زدگی ۸۵/۰، از خودبیگانگی ۷۹/۰، سردرگمی ۸۰/۰، فاصله­گیری اجتماعی ۸۰/۰، پوچی ۷۵/۰ گزارش شد. در ایران بگیان کوله مرز و همکاران⁽²³⁾ به بررسی ویژگی­های روان­سنجی این پرسش­نامه در نمونه ۳۰۰ نفری دانشجویان در جمعیت ایرانی پرداختند. حاصل تحلیل عامل اکتشافی ۶ عامل بود که واریانس درد ذهنی را تبیین می­کردند و ضریب آلفا در خرده مقیاس پوچی و بی ارزشی 95/0، سردرگمی و آشفتگی هیجانی ۸۹/۰، فقدان کنترل ۸۷/۰، فاصله­گیری اجتماعی از خودبیگانگی ۸۶/۰، ترس از تنهایی ۶۱/۰ درصد گزارش شد. تحلیل عامل تاییدی نیز در ۶ عامل تایید شد.  در نهایت نتایج مطالعه ایرانی نشان داد این ابزار از روایی پایایی مناسب بر خوردار است.⁽²⁴⁾

مقیاس نشانگان اضطراب درد PASS-20  برای سنجش ترس و اضطراب افراد مبتلا به انواع درد مزمن توسط مک کراکن^[3] و دیهینگرا (۲۰۰۲) منتشر شده است. این مقیاس نسخه کوتاه از نسخه چهل سوالی توسعه یافته در سال ۱۹۹۲ است. به منظور هنجاریابی، مقیاس PASS-20 به همراه مقیاس های DASS-21، ترس از حرکت تمپا،
فاجعه آمیزی درد، خودکارآمدی درد و رفتار درد در بین ۳۱۰  نفر از کارگران سانحه دیده شغلی یک واحد تولیدی بزرگ پس از یک هفته (بطور متوسط) از سانحه شغلی اجرا شد. نتایج تحلیل عاملی اکتشافی مولفه های اصلی با چرخش متمایل ساختار سه عاملی را با ۳۰/۵۵ درصد از تبیین واریانس آشکار کرد. عامل ها به ترتیب فرار-اجتناب، ترس از درد و نشانگان جسمی نامیده شد. تحلیل عاملی تائیدی شاخص های نیکویی برازش مناسب تری برای ساختار سه عاملی در مقابل ساختار چهار عاملی نسخه اصلی و ساختار تک عاملی نشان داد. روایی همگرا مقیاس با مقیاس های افسردگی و اضطراب، ترس از حرکت،
فاجعه آمیزی درد و رفتار درد از نظری آماری معنی دار بود. وارسی روایی واگرای مقیاس با خودکارآمدی درد نشانگر همبستگی منفی معنی داری بود. ضریب همسانی درونی برای خرده مقیاس فرار- اجتناب=۹۱/۰، خرده مقیاس ترس از درد=۸۷/۰ و نشانگان جسمانی۸۱/۰ گزارش شد.^(26و25)

روش اجرا

این پژوهش در قالب طرح توصیفی-همبستگی است که از طریق نمونه گیری در دسترس افراد با سابقه دردهای دندانپزشکی مراجعه کننده به کلینیک های دندانپزشکی شهر کرمانشاه در سال 99-1398 انتخاب شدند. نمونه مورد نظر برای این پژوهش ۳۵۰ نفر برآورد شد. در نهایت با توجه به پر نکردن صحیح تعدادی از پرسشنامه ها،  ۳۲۸ پرسشنامه وارد فرآیند تحلیل آماری شد. پس از معاینه توسط دندانپزشک و تشخیص مشکلات دندان، از آنها خواسته شد پرسشنامه اضطراب درد (PASS-20)، اضطراب دندان پزشکی (DAI)، درد ذهنی (OMMP) را پر کنند. در نهایت پس از جمع آوری داده های مورد نظر، تحلیل رگرسیون چندگانه از طریق نرم افزار  ۲۴SPSS- برای بررسی عوامل روان­شناختی و ارتباط مولفه­های روان­شناختی مربوط به درد بر شدت ادراک درد مربوط به دهان و دندان مراجعین انجام گرفت.

یافته‌ها

در این پژوهش ۳۲۸ نفر شرکت کردند که میانگین و انحراف معیار سن آن‌ها برابر ۱۹/۸±۲۷/۳۲ سال بود. در جدول ۱، ویژگی‌های جمعیت شناختی شرکت کنندگان ارائه شده است.

همانطور که در جدول ۱ نشان داده شده، دامنه سنی افراد شرکت کننده بین ۱۸ تا ۵۳ سال بود و ۱۸۵ نفر (۴/۵۶ درصد) از شرکت کنندگان زن، ۲۱۷ نفر (۲/۶۶ درصد) از شرکت کنندگان متأهل و ۱۷۶ نفر (۷/۵۳ درصد) از
شرکت کنندگان دارای سطح تحصیلات لیسانس و بالاتر بودند. در جدول ۱، شاخص‌های توصیفی برای متغیرهای اضطراب دندان­پزشکی، اضطراب درد و درد ذهنی با توجه به جنس، وضعیت تاهل و سطح تحصیلات ارائه شده است. بر اساس نتایج، میانگین زنان در متغیر اضطراب دندان­پزشکی، اضطراب درد و درد ذهنی بیشتر از مردان و افراد مجرد بیشتر از افراد متاهل بود. بر اساس تحصیلات، میانگین نمرات افراد دارای مدرک سوم راهنمایی در متغیر های اضطراب دندانپزشکی و درد ذهنی بالاتر بود، اما در متغیر اضطراب درد، افراد لیسانس و بالاتر میانگین نمرات بالاتری را گزارش کردند.

براساس نتایج ضریب همبستگی پیرسون بین اضطراب درد با اضطراب دندانپزشکی (۴۵/۰=r) و درد ذهنی (۲۵/۰=r) رابطه‌ی مثبت و معناداری وجود داشت (۰۰۱/۰=P). در جدول ۲، نتایج تحلیل رگرسیون چندگانه به شیوه‌ی همزمان (Enter) برای پیش بینی ادراک درد براساس متغیرهای پیش بین (اضطراب درد و درد ذهنی) ارائه شده است.

همانطور که در جدول ۲ نشان داده شده، براساس نتایج تحلیل رگرسیون چند متغیری به شیوه‌ی همزمان (Enter)، اضطراب درد (۳۵۶/۰=β) و درد ذهنی (۱۳۹/۰=β) پیش بینی کننده‌ی معنادار اضطراب دندان­پزشکی می‌باشند (۰۵/۰>P). بنابراین؛ متغیرهای پیش بین پژوهش تبیین کننده‌ی حدود ۲۹ درصد از واریانس اضطراب دندان­پزشکی در مراجعه کنندگان به کلینیک‌های دندان­پزشکی کرمانشاه می‌باشند.

جدول ۱ : ویژگی‌های جمعیت شناختی شرکت کنندگان

* تی مستقل، ** آنالیز واریانس یک طرفه

بحث

درد پدیده چندی بعدی است و عوامل مختلفی در بروز درد و ادراک درد موثر است. یکی از انواع درد، درد مربوط به دندان است. افراد زیادی از درد دندان رنج می برند و بسیاری افراد به خاطر ترس های تحریف شده از دریافت خدمات دندان­پزشکی اجتناب می کنند. پژوهش حاضر قصد داشت به بررسی عوامل روان­شناختی موثر بر اضطراب دندان­پزشکی بپردازد. هدف اساسی این پژوهش مبتنی بر این فرض بود که عوامل روان­شناختی از جمله، اضطراب درد و درد ذهنی بر اضطراب دندان­پزشکی بیمار موثر است. نتایج پژوهش حاضر نشان داد، اضطراب درد (۳۵۶/۰=β) و درد ذهنی (۱۳۹/۰=β) پیش بینی کننده‌ی معنی دار اضطراب دندان­پزشکی هستند.

جدول ۲ : نتایج تحلیل رگرسیون چندگانه به شیوه‌ی همزمان (Enter) برای پیش بینی اضطراب دندان پزشکی براساس متغیرهای پیش بین

با توجه به پیشینه پژوهش مطالعات مختلفی نشان دادند که بین عوامل روان­شناختی و درد دندان رابطه وجود دارد.^(29-27) در مطالعه­ای Yildirim و همکاران⁽¹⁹⁾ به بررسی رابطه­ی بین اضطراب دندان­پزشکی با علائم روان­شناختی عمومی پرداختند. نتایج نشان داد بین اضطراب دندان­پزشکی با افسردگی و اضطراب حالت و صفت رابطه وجود دارد. در مطالعه­ای دیگر Halonen و همکاران⁽²⁰⁾ نیز به بررسی رابطه اضطراب دندان­پزشکی با افسردگی و اضطراب بالینی عمومی در بین دانشجویان کشور فنلاند پرداختند. پرسشنامه موردنظر، اضطراب و افسردگی بک بود. نتایج نشان داد در میان زنان، اضطراب دندانپزشکی بالاتر از نظر آماری به طور معنی داری با سطح بالاتری از اضطراب بالینی و افسردگی ارتباط داشت، در حالی که در مردان­، اضطراب دندانپزشک تنها با اضطراب بالینی همراه بود. از نظر عوامل اضطراب دندان، فقط اضطراب دندانپزشکی پیش بینی شده با اضطراب بالینی یا افسردگی در مردان ارتباط داشت.

طبق نتایج رگرسیون فاکتور اضطراب درد (۳۵۶/۰=β) بیشترین واریانس تغییرپذیری در اضطراب دندان­پزشکی را داشت. در تبیین این یافته می­توان به نوع شکل گیری اضطراب در افراد دچار دندان درد پرداخت. در مطالعه­ای Eli و همکاران⁽³⁰⁾ به بررسی مدل روان­شناختی افراد دچار اضطراب دندان­پزشکی پرداختند. نتایج نشان داد وجود تجربه های منفی و دردناک نسبت به محیط های دندان­پزشکی در کودکی و وجود صفت های شخصیتی پاتولوژیک مرتبط با سبک های دلبستگی در ادراک درد موثر است. افرادی که در کودکی تجربه­های ناخوشایندی را از محیط های دندان­پزشکی گزارش کردند در بزرگسالی نیز از اضطراب بیشتری شکایت داشتند. در این مطالعه نوع سبک دلبستگی والد-کودک نیز پیش بینی کننده مهمی در اضطراب بیمار در محیط های دندان­پزشکی می­باشد. افرادی که سبک دلبستگی ایمنی به والدین خود داشتند، رابطه ای ایمن تری را با دندان­پزشک خود ایجاد کردند و اضطراب کمتری را گزارش کردند. از طرف دیگر افراد دارای سبک دلبستگی ناایمن همراه با دوسوگرایی همانندسازی ناایمنی با دندان­پزشک خود داشتند و اضطراب بیشتری را تحمل می­کردند. در شرایط یکسان افرادی که طرحواره ایمنی در رابطه والد- فرزندی داشتند در مقایسه با افرادی که طرحواره ناایمنی داشتند اضطراب کمتری را گزارش کردند. با توجه به نتایج حاصل از این پژوهش می توان نتیجه گرفت که عوامل شخصیتی شکل گرفته در فرد در طی دوران رشدی می تواند به صورت الگویی روان­شناختی به اضطراب درد منجر شود.^(31و30) در تبیین یافته های پژوهش به نحوه­ی اثرگذاری عوامل روان­شناختی بر اضطراب دندان­پزشکی پرداخته شد. نقش هیجانات مثبت و منفی یکی از مواردی هستند که در ادراک درد موثر است. طبق مطالعات انجام شده در خصوص هیجانات، افرادی که هنگام رویارویی با محیط های مرتبط با درد هیجانات مثبتی را تجربه می کردند درد کمتری را گزارش می­کردند.^(3و29) از طرفی افرادی که هیجانات منفی بالاتری داشتند و درد ذهنی بیشتری را تحمل می­کردند، درد بالاتری را تجربه می کردند.⁽³²⁾ پژوهش­های تجربی به دستکاری وضعیت هیجانی و خلق و خوی بیماران در محیط های بالینی از طریق ایجاد یک موسیقی دلپذیر، رایحه خوش بو، عکس ها و فیلم های آرام بخش می پردازند. نتایج نشان داد بیشتر افراد به هنگام رویارویی با چنین محرک­هایی، از درد فاصله گرفته و ادراک درد کمتری را گزارش می­دهند.⁽³³⁾ بنابراین می­توان نتیجه گرفت که تنظیم هیجان یکی از عوامل موثر بر مدیریت درد است.^(35و34)

خلق افراد نیز عامل موثر دیگری در ادراک درد افراد است. پژوهش ها نشان داده اند، افرادی که دچار خلق افسرده هستند شکایت بیشتری از درد دارند. با توجه به نقش مهم هیجان و خلق در ادراک درد دندان به هنگام بررسی شکایات بیماران، لزوم بررسی عوامل روان­شناختی مهم بنظر می­رسد.^(36و33) ویژگی های شخصیتی نیز اثر مهمی در گزارش درد بیماری دارند. فاجعه انگاری درد، حساسیت به درد، آستانه تحمل پایین و تاب آوری کم نیز از جمله عوامل موثر بر ادراک درد هستند.⁽³⁾ نوع درد ادراک شده تحت تاثیر تفسیر فرد از درد قرار دارد. افرادی که کوچکترین درد ایجاد شده در دندان را بزرگ نمایی می­کنند و نسبت به علایم درد حساسیت دارند، درد را بیش برآورد می­کنند و رنج بیشتری را تحمل می­کنند.^(37و5) فاکتور مهم دیگر در مدیریت درد تاب آوری است. این بدین معناست با وجود درد و رنج ناشی از آن فرد چه میزان توانایی کنترل و مدیریت درد را دارد.⁽³⁸⁾ افرادی که تاب آوری کمتری دارند، آستانه تحمل پایینی نسبت به درد دارند و آن را غیرقابل تحمل می شناسند. آموزش تاب آوری و حل مسئله می­تواند در کنترل درد به این افراد کمک کند.^(40و39) یک ویژگی روان شناختی دیگر که در اضطراب دندان­پزشکی بیماران موثر است همجوشی با درد است. افراد دچار درد ذهنی بالا و اضطراب شدید، همه چیز را از دریچه درد نگاه می­کنند و خود را به عنوان فردی که دارای درد بسیار است شناسایی می کنند. به عبارتی، درد به همه چیز زندگی افراد تبدیل شده و سایر ویژگی های فرد، دیده نمی شود. در این خصوص مداخلات روان­شناختی از قبیل درمان مبتنی بر پذیرش و پایبندی (Acceptance and commitment therapy) به افراد کمک می کند که فرد بین تمامیت خود و درد فاصله بگیرد و درد را به مثابه کل وجود خود در نظر نگیرد و به افراد تکنیک های خود مشاهده­گری (Self observation) درد آموخته می­شود.^(41و39)

مهترین محدودیت مطالعه ما این بود که صرفا عوامل روان­شناختی بر اضطراب دندان­پزشکی مراجعین را قبل از دریافت خدمات سنجید. پیشنهاد می­شود در مطالعات آتی پس از دریافت خدمات دندان­پزشکی به بررسی نگرش بیماران نسبت به دریافت خدمات و اضطراب ادراک شده پرداخته شود. فرض می­شود مقداری زیادی از اضطراب درد و به دنبال آن فاجعه انگاری درد و تصورات تحریف شده نسبت به خدمات دندان­پزشکی، پس از دریافت خدمات اضطراب بیماران روند کاهشی پیدا کند. پیشنهاد می­شود در اشکال شدید ترس از دندان، دندان­پزشک به بیماران توصیه کند که از متخصصان بهداشت روان کمک بگیرند.

تشکر و قدردانی

در نهایت از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه بخاطر تأمین اعتبار این پروژه کمال تشکر را داریم. همچنین از شرکت کنندگان محترم که ما را در انجام این پژوهش یاری نمودند، سپاسگزاریم.

[1] Malberg and Hoogstraten

[2] Orbach

[3] Lance.McCracken