مقدمه

سلامت دهان بر سلامت عمومی و کیفیت زندگی تاثیر قابل توجهی دارد.⁽¹⁾ بیماری های مختلفی می توانند بر سلامت دهان تاثیرگذار باشند؛ یکی از این بیماری ها، بیماری مالتیپل اسکلروزیس (MS) است.⁽²⁾ این بیماری از بیماری های تخریب کننده ی نورون است که با تاثیر بر قسمت خاکستری و سفید سیستم عصبی، باعث آتروفی مغز و نخاع می شود. دمیلینه مکانیسم اصلی در تخریب
نورون ها است.⁽³⁾ این بیماری باعث مشکلات تمپرومندیبولار، دیس آرتری، دیس فاژی، فلج صورت و درد عصب تریژمینال می شود⁽⁴⁾ این درد در ناحیه ی صورت و دهان با محدود کردن روش های رعایت بهداشت دهان و دریافت خدمات دندانپزشکی باعث کاهش سلامت دهان می شود.⁽⁵⁾ مطالعه Griffiths و همکاران⁽⁶⁾ و همچنین مطالعه ی McGrother و همکاران⁽⁷⁾ نشان می دهد که 25 درصد بیماران مبتلا به MS توانایی تمیز کردن دندان ها و پروتزهای متحرکشان را نداشتند، یک سوم آن ها دشواری در رعایت بهداشت دهان داشتند و 30 درصد آن ها، دست غالبشان را برای مسواک زدن، به علت علائم بیماری تغییر می دادند. همچنین این بیماری باعث افزایش پوسیدگی های دندانی می شود. در خانم ها، ارتباط مستقیمی بین این بیماری و ایجاد پریودنتیت مزمن وجود دارد.⁽⁸⁾ داروهایی که برای این بیماری تجویز می شود، چندین عارضه ی جانبی دارد که مهم ترین آن ها خشکی دهان است و به دنبال آن مشکلات دیگری مثل تغییر حس چشایی، دیس فاژی، زخم های دهان و سینوزیت برای بیمار ایجاد
می شود.⁽⁹⁾ این بیماری شیوع پیشرونده ای دارد و طی بررسی که در سال 2013 در ایران انجام شد، شیوع این بیماری در ایران به متوسط رو به بالا رسیده است.⁽¹⁰⁾

در سال 2007، طی تحقیقی روی کیفیت زندگی وابسته به سلامت (HRQOL) مشخص گردید بیماران مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس ثانویه ی پیش رونده، کیفیت زندگی وابسته به سلامت کمتری نسبت به گروه شاهد داشتند.⁽¹¹⁾ در واقع این بیماری علاوه بر اختلالات فیزیکی، مشکلات روانی و اجتماعی نیز در پی دارد. این بیماری با
مکانیسم های متفاوتی شانس ابتلاء فرد به افسردگی را افزایش می دهد.⁽¹²⁾ در بیماران مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس که خستگی بیشتری گزارش دادند، میزان افسردگی بیشتر و کیفیت زندگی کمتری مشاهده شده است.⁽¹³⁾ کاهش تدریجی عملکرد و رضایت از فعالیت های روزمره با افزایش سن بیشتر می شود.⁽¹⁴⁾ در تحقیقی دیگر گزارش شد این بیماران خجالت می کشند دیگران متوجه علائم بیماریشان شوند و از اینکه این علائم در جمع تشدید شود می ترسند.⁽¹⁵⁾ همچنین مالتیپل اسکلروزیس می تواند ارتباطات اجتماعی بیمار را نیز مختل کند.⁽¹⁶⁾ در بعضی بیماران مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس به دنبال دیسفاژی، مشکلاتی مثل گیرکردن غذا و پریدن نوشیدنی در گلو حین بلع بوجود می آید که می تواند بر لذت غذا خوردن و کیفیت زندگی آنان تاثیر بگذارد.⁽¹⁷⁾ علی رغم شیوع بالای این بیماری و تاثیر آن بر سلامت دهان، اطلاعات کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان (OHRQoL) برای بیماران مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس در دسترس نیست. کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان یا OHRQoL یک ساختار چند وجهی است که بر راحتی هنگام غذا خوردن، خوابیدن، شرکت در یک موقعیت اجتماعی، اعتماد به نفس و رضایت از سلامت دهان آن‌ها تاثیر می‌گذارد. OHRQoL با فاکتورهای عملکردی، روانشناسی،‌ اجتماعی و تجربه‌ی درد یا ناراحتی ارزیابی می‌شود.⁽¹⁸⁾ حال آنکه برای برنامه ریزی ارتقای کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان در بیماران مالتیپل اسکلروزیس، اطلاعات خود ادراکی افراد در زمینه ی تاثیر این بیماری بر کیفیت زندگی لازم است.

بنابر آنچه گفته شد، به علت نبود مقالات کافی در زمینه ی کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان در کشور در ارتباط با بیماری مالتیپل اسکلروزیس و همچنین افزایش روزافزون ابتلا به این بیماری در کشور و جهان، هدف مطالعه ی حاضر، بررسی مورد-شاهدی در میان افراد جامعه و اعضای انجمن مالتیپل اسکلروزیس شهر تهران و اراک، به وسیله ی پرسشنامه و گردآوری اطلاعات پیرامون ارتباط بیماری مالتیپل اسکلروزیس بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت دهان است.

مواد و روش ها

این مطالعه با کد اخلاق IR.SBMU.DRC.REC.1397.068 به تصویب کمیته اخلاق منطقه ای رسیده است. در این مطالعه ی مورد-شاهدی، 103 بیمار مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس مراجعه کننده به مراکز MS تهران و اراک، که با توجه به تشخیص قطعی پزشک متخصص، بیماری مالتیپل اسکلروزیس در آن ها تایید شده بود، تحت عنوان گروه مورد انتخاب شدند. به علاوه، 103 فرد سالم از افراد بهنجار جامعه به شیوه ی نمونه گیری در دسترس و تصادفی ولی همسان سازی شده، تحت عنوان گروه شاهد وارد مطالعه شدند. مدت زمان ابتلا در بیماران مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس که وارد مطالعه شدند، بین 2 تا 25 سال بود. دو گروه مورد و شاهد از نظر سن و جنس همسان سازی شدند.

افراد گروه شاهد هیچ بیماری سیستمیکی نداشتند و دارویی که بر پرسشنامه تاثیر داشته باشد مصرف نمی کردند. همچنین هیچ یک از افراد دو گروه، الکل و سیگار مصرف نمی کردند.

بعد از اخذ رضایتنامه ی شفاهی از هر دو گروه، اطلاعات دموگرافیک بیماران ثبت شد. افراد هر دو گروه، مورد معاینه ی دهانی توسط دندانپزشک قرار گرفتند و شاخص DMFT آن ها ثبت شد. ابزار معاینه ی دندانپزشک، آینه و دستکش لاتکس یکبار مصرف و ماسک سه لایه بود. سپس از افراد خواسته شد که پرسشنامه های استاندارد شده ی OHIP و ارزشیابی شاخص های مرتبط با رفتار سلامت دهان (شامل تعداد دفعات استفاده از مسواک و نخ دندان،‌ علاقه به مصرف شیرینی‌جات و تکرر مصرف آن) را تکمیل کنند.

ابزار کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان در این مطالعه، نسخه ی فارسی و کوتاه شده ی پرسشنامه ی OHIP-14 بود. طبق مطالعه ی مطلبی نژاد و همکاران⁽¹⁹⁾ این پرسشنامه دارای روایی و پایایی قابل قبول است و با اندکی تغییر در بسیاری از تحقیقات در ایران مورد استفاده قرار گرفته است. پرسشنامه ی OHIP-14 شامل 7 حیطه ی محدودیت عملکردی، درد جسمانی، ناراحتی روحی و روانی، ناتوانی جسمانی، ناتوانی روحی و روانی، ناتوانی اجتماعی و ناتوانی کلی می باشد و هر حیطه شامل 2 سوال است. برای ارزیابی پاسخ ها از روش ADD (additive) که در آن گزینه های آزمون بصورت "هرگز=0، به ندرت=1، گاهی اوقات=2، اغلب اوقات=3 و همیشه=4" امتیازدهی شده، در نظر گرفته شد. در این روش، امتیاز OHIP-14 بین 0 تا 56 بود، که هرچه مقدار این امتیاز کمتر باشد، نشانه ی کیفیت زندگی بهتر برای آن فرد است.⁽²⁰⁾

در نهایت ورود داده ها به نرم افزار SPSS 21 انجام شد و آزمون های Mann-Whitney و T-test برای بررسی متغیر های دو گروه و بررسی نمره های پرسشنامه ها بین دو گروه، به صورت تک تک یا بررسی حیطه ها صورت گرفت. همچنین تحلیل رگرسیون خطی چند متغیری برای بررسی ارتباط بین متغیر ها و ­نمره ی OHIP انجام شد.

یافته ها

در مطالعه ی حاضر، گروه مورد شامل 103 فرد مبتلا به بیماری مالتیپل اسکلروزیس و گروه شاهد شامل 103 فرد سالم بود (میانگین سنی در دو گروه 40 و 54 سال بود). تعداد زن ها در هر گروه 68 نفر و مرد ها 35 نفر بود. افراد بیماران از دو مرکز بیماری MS واقع در شهر تهران و اراک جمع آوری شدند و مدت ابتلا در آن ها بین 2 تا 25 سال بود. برای جمع‌آوری نمونه گروه شاهد، از افراد بهنجار، با استفاده از روش نمونه‌گیری در دسترس استفاده شد. افراد گروه شاهد از لحاظ سن و جنس با افراد گروه مورد همسان سازی شد. پژوهشگر بعد از صحبت با افراد هر دو گروه و توضیح در مورد اهداف پژوهش،‌ جلب رضایت آن ها و حصول اطمینان از نداشتن مشکل خاص پزشکی و روانپزشکی پرسشنامه ها را در اختیار آن‌ها قرار داد. همچنین پس از انجام معاینات دهانی، شاخص DMFT آن ها ثبت شد.

مشخصات افراد هر دو گروه در جدول 1 نشان داده شده است. در موارد دفعات مسواک زدن، میزان علاقه و مصرف شیرینی در روز، تفاوت معناداری بین دو گروه مورد و شاهد وجود نداشت (05/0P>). در حالی که در مورد تحصیلات، شغل، مصرف دارو و دفعات استفاده از نخ دندان تفاوت معناداری بین دو گروه وجود داشت (05/0P<).

در نمودار 1 انواع داروهایی که بیماران مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس مصرف می کنند، نشان داده شده است. 95 درصد بیماران داروهایی مانند داروهای سرکوب کننده ی سیستم ایمنی (43 درصد)، اینترفرون (35 درصد)، ضد افسردگی (18 درصد)، ضد تشنج (15 درصد) و کورتیکواستروئید (6 درصد) مصرف می کردند.

نمودار 1 : بررسی فراوانی داروهای مورد مصرف بیماران مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس

در ارزیابی شاخص DMFT افراد هر دو گروه، میانگین و انحراف معیار این شاخص در جدول 2 آورده شده است. تعداد دندان های پوسیده در افراد سالم بین صفر تا 8 دندان و در بیماران MS بین صفر تا 18 دندان بود. تعداد
دندان های از دست رفته در افراد سالم بین صفر تا 14 دندان و در بیماران MS بین صفر تا 15 دندان بود و تعداد
دندان های پر شده در افراد سالم بین صفر تا 15 دندان و در بیماران MS بین صفر تا 16 دندان ثبت شد. در مجموع مقدار DMF در افراد سالم، 1 تا 21 دندان و در بیماران MS صفر تا 31 دندان بود.

در ارزیابی کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان، نمره کل OHIP-14 بیماران مالتیپل اسکلروزیس، 38/9±99/10 و افراد گروه شاهد، 56/7±44/10 بود که از نظر آماری ارتباط معناداری بین دو گروه یافت نشد (081/0=P). میانگین و انحراف معیار حیطه های OHIP-14 در هر یک از دو گروه مورد مطالعه در جدول 3 آورده شده است. همانطور که مشاهده می شود در حیطه ی اول، بیماران مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس بطور معناداری محدویت عملکردی بیشتری نسبت به افراد گروه سالم نشان دادند (032/0=P).

تفاوت معنی داری بین متوسط نمره OHIP در زنان و مردان دیده نشد، به طوریکه متوسط (انحراف معیار) نمره OHIP در مردان برابر با 99/10 (38/9) و در زنان برابر با 40/10 (66/7) (65/0=P) بود. مقدار همبستگی سن افراد با نمره OHIP معنی‌دار نبود (45/0P= و 05/0r=-). تفاوت معنی داری بین متوسط نمره OHIP در افراد شاغل و بدون شغل نیز دیده نشد، به طوریکه متوسط (انحراف معیار) نمره OHIP در افراد بدون شغل برابر با 81/11 (59/9) و در افراد شاغل برابر با 89/9 (59/7) (12/0P=) بود. ارتباط معنی‌داری بین دفعات مسواک زدن با نمره OHIP در افراد دیده نشد (16/0P= و 10/0rs=-). ارتباط معنی‌داری نیز بین دفعات مصرف شیرینی با نمره OHIP در افراد دیده نشد (28/0P= و 07/0rs=).

ارتباط مثبت و معنی داری بین نمره OHIP و تعداد دندان های پوسیده، افتاده و پرشده به دست آمد (002/0P= و 22/0r=). در خصوص تعداد دفعات نخ دندان کشیدن نیز ارتباط منفی و معنی داری با نمره OHIP دیده شد (02/0P= و 17/0rs=-). در مورد تحصیلات فرد نیز همبستگی منفی و معنی داری با نمره OHIP به‌دست آمد (45/0P= و 05/0r=) (003/0P= و 21/0rs=-).

همچنین با استفاده از مدل سازی رگرسیون خطی اثر تمام متغیرها بر نمره OHIP مورد ارزیابی قرار گرفت و نتایج آن در جدول 4 ارائه گردید. همانطور که دیده می‌شود، افزایش سن و افزایش سطح تحصیلات با نمرات پایین‌تر OHIP ارتباط داشت، درحالیکه افزایش تعداد دندان های پرشده، پوسیده و افتاده با نمرات بالاتر OHIP مرتبط بوده است.

بحث

بسیاری از مطالعات تاثیرات مشکلات دهانی ناشی از بیماری های سیستمیک شایع شامل تاثیرات اجتماعی و روانی از قبیل عملکرد بیمار و کیفیت زندگی او را ارزیابی کرده اند. همچنین در تحقیقات پیشین، در مورد کیفیت زندگی یا سلامت دهان بیماران مبتلا به MS مطالعات بسیاری انجام شده است.^{(23-21و7و6و4و2)} با این وجود، مطالعه ی مورد-شاهدی که در آن به بررسی کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان با استفاده از پرسشنامه هایی مثل
OHIP-14 در بیماران MS بپردازد، انجام نشده است.

به نظر می رسید از آن ﺟﺎﻳﻲ ﻛﻪ MS ﻳﻚ ﺑﻴﻤﺎری ﺳﻴﺴﺘﻤﻴﻚ اﺳﺖ و ﻣشابه ﻫﺮ ﺑﻴﻤﺎری ﺳﻴﺴﺘﻤﻴﻚ دﻳﮕﺮ ارﮔﺎن ﻫﺎی ﻣﺨﺘﻠﻔـﻲ از ﺑﺪن را درﮔﻴﺮ ﻣﻲ ﻛﻨﺪ، اﻳـﻦ ﺑﻴﻤﺎری ﻫﻤﺎنﻃﻮر ﻛـﻪ ﺑﺎﻋﺚ ﻛﺎﻫﺶ ﻛﻴﻔﻴﺖ زﻧﺪﮔﻲ ﻣﻲشود، کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان را نیز تحت تاثیر قرار دهد. با این وجود، نتایج مطالعه ی حاضر نشان داد که میانگین نمره کلی شاخص OHIP-14 بیماران مبتلا به MS و افراد سالم تفاوت معنی داری نداشت و تنها در حیطه ی اول، بیماران مبتلا به MS بطور معنی داری محدودیت عملکرد بیشتری نسبت به افراد سالم نشان دادند.

در مطالعات پیشین، Covello و همکاران⁽²⁴⁾ از پرسشنامه OHIP-14 برای بررسی کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان در بیماران MS استفاده کرده بودند، اما در طراحی مطالعه خود، گروه شاهد نداشتند و تنها به بررسی میانگین مجموع نمرات حیطه های پرسشنامه در بیماران مبتلا به MS پرداخته بودند. میانگین مجموع نمرات در حیطه های 2، 3 و 4 در مطالعه ی حاضر نسبت به مطالعه ی Covello ، بیشتر و در حیطه های 6،5،1 و7 مقدار کمتری بود.

در مطالعه ی حاضر شاخص DMFT نیز در هر دو گروه بررسی شد. میزان این شاخص در بیماران مبتلا به MS بطور معناداری بیشتر از گروه شاهد بود (025/0P=) که اکثر مطالعات پیشین هم موافق این یافته بودند.^(7و2) در مطالعات Symons و همکاران⁽²⁵⁾، McGrother و همکاران⁽⁷⁾ و Kovac و همکاران⁽²⁾ نسبت به مطالعه ی حاضر شاخص D کمتر، شاخص F کمتر (بجز مطالعه ی Symons و همکاران) و شاخص M، بیشتر بود.

به نظر می رسد شیوع بالای پوسیدگی در این بیماران به علت فقدان آگاهی، بهداشت دهان ضعیف، عادات تغذیه ای نادرست و انگیزه ی پایین در حفظ سلامت دندانی در این بیماران باشد. همچنین وجود میزان بالای پوسیدگی در این بیماران نشان می دهد که آن ها در دسترسی به
درمان های دندانپزشکی ترمیمی و پیشگیرانه مشکل دارند.⁽²¹⁾ در مقاله های پیشین نیز عنوان شده است که ناتوانی جسمانی در رعایت بهداشت دهان می تواند از علل بیشتر بودن میزان پوسیدگی در این بیماران باشد. این مطالعات نشان دادند، 25 درصد بیماران مبتلا به ام اس توانایی تمیز کردن دندان ها و پروتزهای متحرکشان را نداشتند، یک سوم آن ها دشواری در رعایت بهداشت دهان داشتند و 30 درصد آن ها دست غالبشان را برای مسواک زدن به علت علائم MS تغییر می دادند.^(7و6) همچنین میزان استفاده از نخ دندان در گروه افراد بیمار کمتر بود که
می تواند علتی دیگر بر بالا بودن میزان پوسیدگی در این افراد باشد.

در مطالعه ی حاضر، از عوامل متعددی که بر سلامت دهان تاثیرگذار هستند، موارد میزان استفاده از مسواک، نخ دندان و مصرف شیرینی جات و میزان علاقه به شیرینی جات بررسی شد. در مورد دفعات استفاده از نخ دندان بین دو گروه تفاوت معنادار وجود داشت و افراد گروه مورد استفاده ی کمتری از نخ دندان داشتند. از لحاظ میزان تحصیلات بین دو گروه تفاوت معناداری وجود داشت. در گروه بیماران، افراد تحصیلات دانشگاهی کمتر و تحصیلات زیر دیپلم بیشتری داشتند. همچنین از لحاظ اشتغال نیز تفاوت معنادار بین دو گروه مشاهده شد. میزان بیکاری در گروه بیماران بیشتر بود که به نظر می رسد علت آن میزان از کارافتادگی بیشتر در این گروه باشد.

از دیگر عوامل موثر بر سلامت دهان می توان به عوارض جانبی داروهای مورد استفاده در این بیماران، از جمله گزروستومیا⁽²²⁾ که رابطه ای مستقیم با میزان پوسیدگی دارد⁽²⁶⁾ یا کورتیکواستروئیدها که موجب استئوپروز می شود⁽²⁷⁾، اشاره کرد.

در مطالعه ی حاضر همچنین به بررسی ارتباط بین متغیرها و نمره ی OHIP-14 پرداخته شده است. آنالیزها ارتباط معناداری بین نمره ی OHIP-14 و جنس، شغل، دفعات مسواک زدن و میزان مصرف شیرینی جات نشان ندادند. با این وجود، سن، میزان تحصیلات، استفاده از نخ دندان و میانگین نمره ی DMF با نمره ی OHIP-14 ارتباط معنی داری داشتند. همچنین با در نظر گرفتن اثر همه ی متغیرها بر هم، تنها میانگین نمره ی DMF با کیفیت زندگی مرتبط با سلامت دهان ارتباط درون گروهی داشت. در مطالعات پیشین ارتباط بین متغیر ها و نمره ی OHIP-14 مورد بررسی قرار نگرفته بود و مطالعه ی حاضر برای اولین بار به این بررسی پرداخته است.

نتایج مطالعه ی حاضر نشان می دهد اگرچه این بیماری، می تواند کیفیت زندگی بیماران را کاهش دهد، اما تاثیر واضحی بر کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان ندارد و اغلب با وجود شرایط ضعیف سلامت دهان، از وضعیت غذا خوردن، جویدن و صحبت کردن خود احساس رضایت
می کنند. به نظر می رسد این افراد نسبت به سلامت دهان خود کم توجه هستند و به دلایل روحی-روانی انتظارات بالایی از سلامت دهان خود با توجه به جنبه های دیگر بیماریشان ندارند. مطالعه ی مطلب نژاد و همکاران⁽²⁸⁾ که به بررسی وضعیت سلامت دهان و کیفیت زندگی وابسته به آن در بیماران مبتلا به بتاتالاسمی ماژور پرداخته بودند، نشان می دهد گاهی در بیمارانی که با بیماری های
ناتوان کننده سیستمیک دست و پنجه نرم می کنند، بیماران علی رغم بهره مند نبودن از سلامت دهان به اندازه ی افراد سالم (بالاتر بودن میزان DMF)، از وضعیت سلامت دهان خود احساس رضایت می کردند.

با توجه به ویژگی های بیماری مالتیپل اسکلروزیس و طیف گسترده علائم، شرایط و ناتوانی هایی که برای بیمار ایجاد می کند، لازم است این شرایط با رویکردی تیمی و چندرشته ای از ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و متخصصان سلامت، مدیریت شود. دندانپزشک و بهداشتکار سلامت دهان باید ازطریق برنامه ی درمانیِ حرفه ای و خانگی مشخص که با پزشک معالج هماهنگ شده است، به طور پیوسته پیشرفت بیماری را تحت نظر داشته و
درمان های لازم و مرتبط با مشکلات دهانی مالتیپل اسکلروزیس را اعمال کنند. تمامی افراد تیم سلامت دهان باید در فرایند سلامت دهان شامل توصیه ها، آموزش مهارت، تشویق، حمایت کلامی در تمام طول فاز درمان شرکت داشته باشند و همانطور که به سلامت دهان کمک می کنند، حضور یافتن بیمار در کلینیک های سلامت دهان را بهبود ببخشند و سلامت کلی بیمار را افزون کنند.^(30و29و5)

از سوی دیگر به خاطر نوظهور بودن مسئله ی کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان در ایران و عدم آشنایی عمده ی افراد جامعه با این پدیده، ممکن است افراد درک درستی از معنی پاسخ هایشان نداشته باشند. همچنین به دلیل اینکه احتمال داده می شود این بیماران در پاسخ های خود بطور صریح به بیان مشکلات خود نپرداخته باشند، بهتر است در مطالعات بعدی، وضعیت سلامت دهان این بیماران به صورت کیفی بررسی شود.

نتیجه گیری

بر اساس نتایج مطالعه ی حاضر، بیماران مالتیپل اسکلروزیس میزان DMF بالا و سلامت دهان نامطلوبی دارند، اما از وضعیت سلامت دهان خود راضی هستند. به نظر می رسد رضایت بیماران به این علت است که نگرش درستی از سلامت دهان خود ندارند. با این وجود، بیماری مالتیپل اسکلروزیس بر برخی جنبه های کیفیت زندگی وابسته به سلامت دهان بخصوص محدودیت عملکردی تاثیرگذار است.