مقدمه

عوامل متعددی از جمله پوسیدگی دندان، بیماری‏های پریو، تحلیل فیزیولوژیک و تغیرات نسوج نگهدارنده دندان‏ها و همچنین عدم رعایت بهداشت دهان و دندان منجر به از دست رفتن دندان‏ها و به دنبال آن بروز عوارض مربوط به بی‏دندانی می‏شوند. بی‏دندانی یا به عبارتی از دست رفتن کامل دندان‏ها در افراد مسن، بسیار شایع است. مطالعات انجام گرفته در ایران، فراوانی افراد بی‏دندان بالای 70 سال را در همدان 4/50 و در یزد 7/40 درصد گزارش نموده‏اند.^(2و1) افراد بی‏دندان، برای جایگزین کردن دندان‏ها از روش‏های مختلفی بهره می‏گیرند که رایج‏ترین روش، استفاده از پروتزهای کامل متحرک ساده یا دنچر (Denture) است.^(4و3) استفاده از دنچر، عوارض ثانویه‏ای به همراه دارد از جمله این که دنچر به عنوان یک جسم خارجی، محیط مساعدی برای رشد میکروارگانیسم‌ها، به ویژه گونه‏های کاندیدا فراهم کرده و می‌تواند باعث بر هم خوردن تعادل فلور طبیعی دهان شود. در حفره دهانی انواع مختلفی از میکروارگانیسم‏ها به صورت فلور طبیعی زندگی می‏کنند. گونه‏های مختلف کاندیدا از جمله کاندیدا آلبیکنس از شایع‏ترین و مهم‏ترین این میکروارگانیسم‏ها می‏باشند.⁽⁵⁾ چسبیدن و کلونیزاسیون کاندیدا برروی سطوح فیزیکی دنچر منجر به تولید پلاک‏های میکروبی‏برروی دنچر می‏شود و علاوه بر نقش اصلی آنها در بروز ضایعات مخاطی و التهابی ‏استوماتیت ناشی از دنچر، در صورت انتشار از طریق مخاط آسیب دیده دهان می‏تواند منجر به عفونت‏های منتشره کاندیدایی و یا پنومونی افراد ایمنوساپرس شود.⁽⁶⁾ یکی از عوارض پاتولوژیک مهم و شایع استفاده از این پروتزها، ضایعه التهابی‏مخاطی به نام دنچر استوماتیت است که در مطالعات مختلف در بین 11 تا 67 درصد از افراد دارای دنچر دیده می‏شود.^(8و7)

پاتوژن اصلی و عمده در ایجاد دنچر استوماتیت، کاندیدا آلبیکنس (C. albicans) است، به طوری که این گونه کاندیدا در 93 درصد از مبتلایان، ایزوله شده است.^(11-9) دیگر فاکتور موضعی مساعدکننده دنچر استوماتیت کاندیدایی، استعمال دخانیات است چرا که تنباکو به عنوان یکی از عوامل قابل توجه در افزایش تکثیر کاندیدا در دهان مطرح است.^(13و12) استعمال تنباکو (به ویژه مصرف سیگار) منجر به اختلال در عملکرد طبیعی بزاق و آسیب سلولی مخاط دهان شده و با تغییر موضعی اپی تلیوم دهان باعث کلونیزه شدن کاندیدا و فراهم آوردن یک محیط تغذیه‏ای مناسب برای رشد کاندیدا آلبیکنس می‏گردد.⁽¹⁴⁾ گرچه هنوز بحث‏های زیادی در رابطه با استعمال تنباکو و بروز کاندیدیازیس وجود دارد در مطالعه‏ای روی 32 بیمار مبتلا به کاندیدیازیس چند کانونی مزمن دهان، همگی بیماران از تنباکو استفاده می‏کردند.⁽¹³⁾ همچنین نظریه دیگری از وجود سیستم‏های آنزیمی القاکننده (Inducible) حمایت می‏کند که برخی گونه‏های خاص کاندیدا دارا می‏باشند و به واسطه آن می‏توانند از هیدروکربن‏های پلی آکریلیک دود سیگار به عنوان منبع کربن و انرژی نسخه‏برداری کنند. گفته می‏شود این سیستم‏های آنزیمی مشکوک می‏توانند خاصیت سرطان‏زایی (Carcinogenic) این هیدروکربن‏ها را افزایش دهند. امروزه مصرف سیگار به ویژه در افراد مسن افزایش چشمگیری داشته به طوری که امروزه بیش از 3/1 بیلیون سیگاری در دنیا وجود دارد.⁽¹⁵⁾ لذا هدف از انجام این مطالعه مقایسه فراوانی کلونیزاسیون گونه‏های کاندیدا در بزاق افراد سیگاری و غیرسیگاری دارای دنچرکامل بوده است.

مواد و روش‏ها

در این مطالعه مورد- شاهدی، با در نظر گرفتن سطح

اطمینان 95 درصد و توان آزمون 80 درصد حجم نمونه برای رسیدن به یک اختلاف 30 درصدی تعداد 42 نفر در هر گروه و جمعاً 84 نمونه براورد گردید.

 لذا 42 فرد سیگاری (با مصرف حداقل روزی 1 نخ سیگار، به مدت حداقل یک سال سابقه مصرف مداوم⁽¹⁵⁾ و 42 فرد غیرسیگاری که هر دو گروه دارای دنچر کامل با سابقه استفاده بیش از 1 سال بودند، به طور تصادفی از مراجعین به بخش پروتز دانشکده دندانپزشکی دانشگاه شهید صدوقی یزد انتخاب شدند. با توجه به اینکه تنها تعداد بسیار کمی از افراد سیگاری زن بودند (تنها 1 نفر) لذا فاکتور جنس در گروه کنترل نیز مشابه سازی شده و تاثیر آن در مطالعه بررسی نشد. از نظر گروه سنی و سابقه استفاده از دنچر در هر دو گروه نیز یکسان‏سازی گردید (جدول 1). افرادی که دارای سابقه مصرف داروهای آنتی‏بیوتیک، کورتیکواستروئید، ایمنوساپرسیو در دو ماه قبل از زمان نمونه‏برداری بودند و یا دارای سابقه ابتلاء به بدخیمی‏ها، دیابت، ایدز، چربی‏خون بالا و خشکی دهان بودند، از دور مطالعه در هر دوگروه خارج شدند. به علاوه افرادی که اخیراً از دهانشویه استفاده کرده بودند نیز از دور مطالعه خارج شدند.^(17و16)

جدول 1 : مقایسه سن، سابقه استفاده از دنچر و میزان کلونیزاسیون کاندیدای بزاق افراد سیگاری و غیرسیگاری دارای دنچر

پس از کسب رضایت آگاهانه از مراجعین (فرم رضایت‏نامه طبق نامه شماره پ/17/1/154189 کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد)، فرم پرسشنامه مربوط به تحقیق شامل مشخصات بیمار از قبیل سن، تاریخچه پزشکی، تاریخچه دندانپزشکی و عادات مصرف سیگار بر اساس تعداد مصرف آن در روز و چگونگی وضعیت بهداشت دنچر، توسط بیماران تکمیل گردید و افراد وارد مطالعه شدند. در اولین مرحله، نمونه گیری بزاق به صورت جمع‏آوری بزاق تحریک نشده به روش استاندارد انجام شد. نمونه برداری برای همه افراد بین ساعات 9 تا 11 انجام شد. شرکت‏کنندگان می‏بایست حداقل تا 2 ساعت قبل از نمونه‏گیری از خوردن و آشامیدن و مصرف سیگار پرهیز کرده باشند؛ به علاوه بزاق تحریک نشده به روش اسپیتینگ (Spiting) جمع‏آوری شد به طوری که هر بیمار به مدت ده دقیقه و در هر دقیقه 1 تا 2 بار تمام بزاق جمع شده در دهان را در ظروف استریلی که بدین منظور تهیه شده بود، تخلیه می‏کرد. نمونه‏ها در داخل ظرف یخ و در اسرع وقت (کمتر از 1 ساعت) به آزمایشگاه قارچ شناسی منتقل شدند. در آزمایشگاه، 100 میکرولیتر از نمونه بزاق هر بیمار توسط میکرو پیپت بر روی محیط کشت سابورو دکستروز آگار حاوی mg\lit50 کلر امفنیکل (Oxide, UK) به صورت چمنی کشت داده شد و به مدت 48 ساعت در دمای 30 درجه سانتیگراد نگهداری شد. سپس پلیت‏ها از نظر رشد کلنی‏های کاندیدا بررسی شد و تعداد کلنی‏های رشد کرده با کمک کلنی کانتر شمارش شد و نوع گونه کاندیدا با استفاده از دو روش انجام تست لوله زایا (Germ tube test) و کشت برروی محیط Corn Meal Agar(Oxide, UK) از نظر آلبیکنس و یا غیرآلبیکنس بودن مشخص گردید. جهت تعیین گونه کاندیدا، از کلنی مخمر مشکوک به کاندیدا آلبیکنس توسط لوپ استریل برداشت و داخل 300 میکرولیتر سرم انسانی حل شد تا به صورت سوسپانسیون یکنواختی درآید. سوسپانسیون را به مدت 2 ساعت در انکوباتور 37 درجه سانتی گراد قرار داده شد و پس از طی زمان مورد نظر یک قطره از سرم زیر میکروسکوپ، با بزرگنمایی400 مورد بررسی قرار گرفت. مشاهده مخمرهای جوانه‏دار شبیه جوانه گندم به عنوان کاندیدا آلبیکنس می‏باشد و عدم مشاهده مخمرهای جوانه‏دار به عنوان سایر گونه‏های کاندیدا (Non-albicans Candida spp.) تلقی شد. جهت اطمینان از تشخیص گونه‏های کاندیدا، کشت روی محیط Corn Meal Agar نیز انجام گردید. در این روش، از کلونی‏های کاندیدا بر محیط سابورو دکسترز آگار در شرایط استریل و به صورت خطی روی پلیت حاوی محیط کشت Corn Meal Agarکشت داده شد. پلیت در حرارت محیط به مدت 24 ساعت نگه داری شده و با بزرگنمایی 100 میکروسکوپ از نظر وجود کلامیدوکونیدی و میسلیوم کاذب بررسی شدند کاندیداهایی که دارای کلامیدوکونیدی و میسلیوم کاذب بود، گونه کاندیدا آلبیکنس و کلنی‏هایی که صرفآ دارای سلول‏های مخمری و میسلیوم کاذب بوده و فاقد کلامیدوکونیدی بودند، به عنوان گونه‏های کاندیدا غیرآلبیکنس در نظر گرفته شدند. برای تجزیه و تحلیل داده‏ها، تعداد و نوع کاندیدای جدا شده از بزاق هر دو گروه با استفاده از نرم افزار آماری SPSS با ویرایش 15 و آزمون‏های آماری t-test، Chi-square و آزمون همبستگی Spearman مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. در این مطالعه میزان 05/0P< به عنوان سطح معنی‏دار آماری در نظر گرفته شد.

یافته‏ها

در این مطالعه 84 نفر که شامل 42 فرد سیگاری و 42 فرد غیرسیگاری دارای دنچر کامل بودند مورد بررسی قرار گرفتند. میانگین سنی افراد در گروه سیگاری حدود 15/59 سال و در گروه غیرسیگاری حدود 5/58 سال بود (550/0P=). میانگین طول مدت زمان استفاده از دنچر در گروه سیگاری 52/12 سال و در گروه غیرسیگاری برابر 9/10 سال بود، که تست آماری ttest هیچ گونه تفاوت معنی‏دار آماری بین مدت زمان استفاده از دنچر در دو گروه مورد و شاهد نشان نداد (211/0P=). هرچند میزان کلونیزاسیون کاندیدا در بزاق افراد سیگاری (7/140) بیشتر از گروه غیرسیگاری (7/119) بود ولی تست آماری Mann-Whitney در بالا اشاره نشده بود تفاوت معنی‏داری بین میانگین تعداد کاندیدای جدا شده از بزاق دو گروه سیگاری و غیرسیگاری دارای دنچر (217/0P=) نشان نداد (جدول 1).

با این که تعداد افراد دارای کشت مثبت کاندیدا از نمونه بزاق گروه سیگاری (3/33 درصد) از گروه غیرسیگاری (31 درصد) بیشتر بود، ولی در مجموع این تفاوت معنی‏دار نشد(815/0P=). گونه‏های کاندیدا آلبیکنس بیشتر از بزاق افراد غیرسیگاری و گونه‏های غیرآلبیکنس کاندیدا بیشتر از بزاق افراد سیگاری جدا شد. آزمون آماری Chi-square تفاوت معنی‏دار آماری را در رشد نوع کاندیدای جدا شده از بزاق افراد سیگاری و غیرسیگاری نشان داد (037/0P=) (جدول 2).

همچنین نتایج مطالعه نشان می‏دهد که در افراد سیگاری تفاوت معنی‏داری بین وضعیت رشد گونه کاندیدا آلبیکنس و غیرآلبیکنس جدا شده از بزاق در دوگروه سنی بیشتر و کمتر از 60 ساله وجود داشت (جدول 3). به طوری که رشد گونه کاندیدا آلبیکنس در گروه سنی بیشتر از 60 سال نسبت به گروه سنی کمتر از 60 سال، بیشتر بود(037/0=P). در حالی که در گروه کنترل غیرسیگاری، این تفاوت در گونه‏های کاندیدای جدا شده از بزاق در این دو گروه سنی از نظر آماری معنی‏دار نشد (135/0P=). باتوجه به میانه سیگار روزانه مصرفی (21 نخ) در افراد گروه سیگاری، با تقسیم آنها به به دو گروه مصرف کننده کمتر از 20 نخ و بیشتر از آن و مقایسه وضعیت میزان کلونیزاسیون و نوع گونه‏های کاندیدای در بزاق این دو گروه از افراد، تست آماری Chi-square تفاوت معنی‏دار آماری بین میزان کلونیزاسیون و نوع گونه کاندیدای جدا شده از بزاق افراد گروه سیگاری از نظر تعداد سیگار مصرفی در روز نشان نداد (743/0P=).

همچنین باتوجه به میانه مدت زمان استفاده از دنچر (5/8 سال) در افراد هر دو گروه مورد بررسی، افراد سیگاری و غیرسیگاری بررسی شده با توجه به سابقه استفاده از دنچر به دو گروه کمتر از 5/8 سال و بیشتر از 5/8 سال تقسیم شدند. تست کای دو تفاوت معنی‏دار آماری بین نوع گونه کاندیدا جدا شده از بزاق دو گروه افراد سیگاری و غیرسیگاری از نظر طول مدت زمان استفاده از دنچر نشان نداد (924/0P= در گروه غیرسیگاری‏ها و 248/0P= برای گروه سیگاری).

جدول 2 : توزیع فراوانی نوع کاندیدای جداشده از کشت بزاق افراد سیگاری و غیرسیگاری مورد مطالعه

جدول 3 : توزیع فراوانی نوع کاندیدای جداشده از کشت بزاق افراد سیگاری و غیرسیگاری مورد مطالعه بر حسب سن افراد مورد بررسی