مقدمه

واکنش‏های لیکنوئید گروهی از ضایعات با اتیولوژی مختلف می‏باشند که نمای بالینی مشابه دارند. ارزیابی هیستوپاتولوژیک نمی‏تواند واکنش‏های لیکنوئیدی مشابه را تفکیک نماید. واکنش‏های لیکنوئید شامل لیکن پلان، واکنش‏های تماسی لیکنوئیدی، بثورات دارویی لیکنوئیدی و واکنش‏های بیماری پیوند علیه میزبان می‏باشد.⁽¹⁾

لیکن پلان یک بیماری التهابی پوستی مخاطی است که پوست، مخاط دهان، مخاط ژنیتال، پوست سر و ناخن‏ها را درگیر می‏کند. پیشرفت بیماری به صورت مزمن می‏باشد.⁽²⁾ لیکن پلان در افراد میانسال بیشتر دیده شده⁽³⁾ و بیشتر در زنان و با نسبت دو به یک شایع‏تر است. لیکن پلان گرچه به صورت نادر ولی در کودکان نیز دیده می‏شود.^(5و4)

علت لیکن پلان ناشناخته است. شواهدی وجود دارد که لیکن پلان یک بیماری ایمنولوژیک پیچیده با واسطه سلولهای سیتوتوکسیک در برابر کراتینوسیت‏های لایه بازال می باشد.^(7و6)

مطالعات اخیر نشان داده است که لیکن‏پلان یک بیماری اتوایمیون وابسته به سلول‏های T است و در آن سلول‏های CD₊₈ T سبب مرگ سلول‏های اپی تلیالی دهان می‏گردد. علل احتمالی لیکن‏پلان دهانی شامل آلرژِی به مواد ترمیمی دندانی (آمالگام و طلا)، ترومای موضعی (پدیده Koebner) و چندین نوع عفونت (میکروارگانیسم‏های پلاک) گزارش شده است. علاوه بر این فاکتور‏های ژنتیکی، شیوه زندگی و استرس روحی ممکن است فاکتور دخیل در پاتوژنسیته باشد.⁽⁵⁾ همراهی با HLA BW16 , B8, DRI امکان دخالت عوامل ژنتیکی را پیشنهاد می‏کند.⁽⁸⁾

افزایش همراهی بین لیکن‏پلان دهانی و بیماری‏های خود ایمنی مثل کولیت اولسراتیو، لوپوس اریتماتوز، میاستنی گراویس، آلوپشیا و احتمالا بیماری‏های سیستمیک مثل دیابت و افزایش فشار خون، مصرف داروهایی از قبیل تیازیدها، دیورتیک‏ها، بتابلوکرها، پنی سیلامین و سالیسیلیک اسید، لیتیوم، کتوکونازول‏ها، استرپتومایسین و دارو‏های کاهش دهنده قند خون خوراکی گزارش شده است.^(9و5) اخیرا HCV به عنوان فاکتور اتیولوژیک در وقوع لیکن‏پلان شناخته شده است.^(12-10)

در بیماری لیکن‏پلان اغلب، ضایعات به طور همزمان در یک یا چند محل خارج دهانی دیده می‏شود. نواحی درگیر خارج دهانی شامل پوست، ناخن‏ها، مخاط ژنیتال، مری، حنجره و ملتحمه چشمی می‏باشد. ضایعات پوستی تقریبا در 15 درصد از بیماران مبتلا به لیکن‏پلان دهانی دیده می‏شود که معمولا به صورت پلاک‏ها و پاپول‏های بنفش رنگ، با سطح مسطح می‏باشند که در مچ دست و پا، سطوح تا شونده ساق پا^{(14و13و10و6)} و در قسمت تحتانی مرکزی کمر حضور دارند.⁽¹³⁾ ضایعات، خارش‏دار بوده و حین خاراندن دردناک می‏باشند. ارزیابی دقیق سطح پاپول‏ها نشان دهنده خطوط ظریف سفید رنگ ویکهام می‏باشند.^(15و10) ضایعات معمولا دوطرفه⁽¹³⁾ و شامل انواع مختلف خطی هایپرتروفیک، بولوز، اروزیو، پالموپلنتار، ندولار، حلقوی آتروفیک، فولیکولار⁽⁹⁾، اولسراتیو، پلاک مانند رتیکولار و پاپولار می‏باشد.^(17و16)

در دهان، مخاط باکال بیشترین منطقه درگیر است و بعد از آن زبان و مخاط ریج آلوئولار بیشترین درگیری را دارند.⁽¹⁸⁾

در مقایسه با ضایعات پوستی درگیری مخاطی بیشتر یک طبیعت مزمن دارد.⁽¹⁹⁾

 معیار‏های بالینی WHO  برای لیکن‏پلان شامل حضور ضایعات دوطرفه و قرینه، حضور ضایعات شبکه‏ای Lacelike با خطوط خاکستری-سفید (الگوی رتیکولار)، حضور اشکال بولوز، آتروفیک و اروزیو و پلاک مانند به عنوان ساب تایپ همراه الگوی رتیکولار در هر نقطه‏ای از مخاط دهان می‏باشند.

معیار‏های هیستوپاتولوژیک برای لیکن‏پلان شامل حضور یک ناحیه شبه باند مشخص از ارتشاح سلولی در ناحیه سطحی بافت همبند عمدتاً تشکیل شده از لنفوسیت‏ها، علائم وجود دژنرسانس میعانی در لایه بازال اپی‏تلیوم و عدم وجود دیسپلازی در اپی‏تلیوم می‏باشند.

زمانی که علائم هیستولوژیک کمتر بارزند، اصطلاح قابل انطباق با OLP[1] از لحاظ هیستوپاتولولوژیک اتلاق می‏شود.

برای تشخیص قطعی OLP باید تمامی معیار‏های بالینی و هیستوپاتولوژیک فوق حضور داشته باشند.

برای تشخیص قطعی OLR[2] موارد زیر مطرح اند:

1-     بیماران با علائم هیستوپاتولوژیکی OLP اما بدون علائم بالینی (قابل انطباق)

2-     بیماران باعلائم بالینی OLP اما بدون علائم هیستوپاتولوژیک (قابل انطباق)

3-     بیماران بدون علائم بالینی و هیستوپاتولوژیک OLP اما قابل انطباق با آن.⁽²⁰⁾

ایمونوفلورسنس مستقیم می‏تواند در تمایز بین نوع اروزیو، اولسرایتو یا بولوس لیکن‏پلان دهانی از پمفیگوس ولگاریس، پمفیگوئید خوش‏خیم مخاطی، درماتیت هرپتی فرم و درماتیت بولوس و IgA خطی کمک کند.⁽¹³⁾ رسوب فیبرینوژن و فیبرین به صورت خطی در غشاء پایه دیده می‏شود. اجسام کلوئیدی ممکن است برای فیبرین IgM، C3، C4 و کراتین مثبت باشند^(21و13) و به صورت کمتر شایع، IgG، IgA، C3 در اجسام کلوئیدی یافت می‏شود.⁽¹⁷⁾ در نواحی رسوب سنگین فیبرین و تشکیل اجسام کلوئیدی، رنگ آمیزی لامینین و فیبرونکتین نشاندهنده عدم وجود این عناصر می‏باشد که پیشنهاد‏کننده آسیب غشای پایه در این نواحی است.⁽¹³⁾

تشخیص افتراقی لیکن‏پلان دهانی شامل ضایعات لیکنوئید، لوکوپلاکیا، لوپوس اریتماتوز، استوماتیت اولسراتیو مزمن C پمفیگوئید، کاندیدیاز و به ندرت بدخیمی می‏باشد.⁽¹¹⁾

همانطور که گفته شد، تحقیقات متفاوتی برای شناسایی و تمایز بین این دو بیماری (لیکن‏پلان دهانی و واکنش‏های لیکنوئیدی) صورت گرفته است و عوامل گوناگونی هم برای تشخیص تمایز این دو بیماری در کشور‏های مختلف از سوی پژوهشگران در نظر گرفته شده است. عاملی که در تمایز و تشخیص این بیماری کمتر مورد توجه محققان قرار گرفته است، تفاوت میان اجزای کمپلمان C3، C4 است. در صورتی که بتوان تفاوتی را بین اجزای کمپلمان C3، C4 در این دو بیماری شناسایی کرد، از این عامل می‏توان در کمک شناسایی پاتوژنز و درمان بیماران در آینده استفاده کرد.

مواد و روش‏ها

این مطالعه به صورت توصیفی تحلیلی، بر روی بیماران مبتلا به ضایعات سفید کراتوتیک و یا سفید کراتوتیک همراه با ضایعات قرمز مراجعه‏‏کننده به کلینیک تخصصی بیماری‏های دهان انجام شد. برای انجام تحقیق، بیماران مورد مطالعه دقیق کلینیکی توسط متخصص بیماری‏های دهان قرار گرفته و پس از تکمیل پرونده، گرفتن مشخصات، تاریخچه پزشکی، گرفتن رضایت نامه از هر یک از بیماران، برای افتراق بین لیکن‏پلان دهانی و واکنش‏های لیکنوئید دهانی پس از انجام آزمایش خون، بیوپسی گرفته شد. برای بیمارانی که بیماری خاصی نظیر بیماری قلبی و نیاز به پروفیلاکسی داشتند با مشورت پزشک معالج، پروتکل پروفیلاکسی انجام شد.

روش انجام بیوپسی به صورت اینسیژنال بود. بیوپسی موردنظر، پس از انتخاب محل ضایعات، با انجام بی‏حسی‏های لازم و با تیغه بیستوری 15 تهیه شد و در ظرف حاوی فرمالین 1/0 درصد قرار گرفت و به منظور بررسی هیستوپاتولوژی به متخصص پاتولوژی ارسال شد. مجموعه اطلاعات بالینی که مدنظر قرار گرفت شامل موارد زیر بود: یک یا دوطرفه بودن ضایعات، شکل ضایعات (اولسراتیو، اریتماتو....)، وجود یا عدم وجود بیماری سیستمیک نظیر بیماری قلبی، دیابت، پرفشاری خون و نیز مصرف دارو‏های بخصوص نظیر NSAID‏ها، قند ناشتا، مثبت بودن بیمار از نظر هپاتیت C و نیز یافته‏های ضایعات بالینی بیماران مبنی بر وجود ترمیم‏های آمالگام یا رزینی کامپوزیت یا داشتن پرکردگی‏های فلزی حتی طلا و نیز وجود پروتز در دهان، در پایان، براساس در نظر داشتن این مجموعه اطلاعات، بیماران به دو گروه 25 نفری، یک گروه شامل بیماران مبتلا به لیکن‏پلان دهانی ((OLP و یک گروه شامل بیماران مبتلا به واکنش کلئوئیدی (OLR) تقسیم شدند. در پایان نمونه برداری، برش‏ها با نخ سیلک سه صفر بخیه گردید و پس از 7 روز بخیه‏ها خارج گردید. پس از تایید بیماری و انتخاب بیماران، جهت تعیین میزان C3، C4، به آزمایشگاه ارجاع گردیدند و برای انجام آزمایش از هر بیمار cc5 خون گرفته شد. پس از جداسازی سرم خون از سلول‏های آن، نمونه سرم به نسبت 1 به 11 با محلول رقیق ‏کننده (سرم فیزیولوژی) رقیق شد و سپس 40 میکرولیتر از این سرم رقیق شده داخل کووت ((Cuvette ریخته شد و سپس توسط سمپلر مخصوص دستگاه 40 میکرولیتر از آنتی سرم و 400 میکرو لیتر از بافر در محل خوانش دستگاه به کووت ((Cuvette اضافه گردید و دستگاه به طور اتوماتیک در مورد C3 به مدت 30 ثانیه و در مورد C4 بعد از 60 ثانیه پاسخ دهی نمود. میزان C3 و C4 از طریق روش Single Radial immunodiffusion و Manci و با Minineph Human C3 KIT و Minineph Human C4 KIT به دست آورده شد. (تصویر 1و2)

تصویر 1 : دستگاه MININEPH

تصویر2 : کیت MININEPH HUMAN C3, C4

حجم نمونه با اطمینان 95 درصد و توان 80 درصد 25 بیمار تعیین گردید. نهایتاً اطلاعات به دست آمده در گروه‏ها بر اساس سن، جنس و میانگین C3 و C4 توسط آزمون t-student و مجذور کای با استفاده از نرم افزار SPSS با ویرایش 16 مورد مطالعه قرار داده شد. سطح معنی‏داری در آزمون‏ها 05/0 در نظر گرفته شد.

یافته‏ها

در مطالعه حاضر از بین 25 نفر مبتلا به لیکن‏پلان دهانی، 18 نفر زن (72 درصد) و 7 نفر (28 درصد) مرد بودند و در بین 25 بیمار مبتلا به واکنش‏های لیکنوئید دهانی 21 نفر (84 درصد) زن و 4 نفر (16 درصد) مرد بودند. همانگونه که در جدول 1 ملاحظه می‏شود در هر دو گروه لیکن‏پلان دهانی و واکنش‏های لیکنوئید دهانی، بیشتر بیماران مبتلا زن بودند و در ضمن آزمون کای اسکوئر نشان داد که توزیع جنسی در دو گروه اختلاف معنی‏دار نداشت (31/0P=). دامنه سنی گروه لیکن‏پلان دهانی، بین 23 تا 64 سال و دامنه سنی گروه واکنش لیکنوئید دهانی، بین 21 تا 75 سال بود. میانگین سنی در مبتلایان به لیکن‏پلان دهانی 3/10±3/48 سال و در گروه واکنش لیکنوئید دهانی 9/15±9/48 سال بود که تفاوت معنی‏داری نداشتند. (88/0P=) (جدول 2). به منظور پی بردن به تفاوت C3، C4 بین دو گروه بیمار لیکن‏پلان و واکنش‏های لیکنوئید از آزمون t مستقل استفاده شد که نشان داد که میانگین C3 در دو گروه لیکن‏پلان دهانی و واکنش‏های لیکنوئیدی با هم اختلاف معنی‏دار نداشت (55/0P=). به عبارت دیگر بین C3 و نوع بیماری رابطه وجود نداشت. میانگین C3 در گروه لیکن‏پلان دهانی 270/1 )میلی گرم بر دسی لیتر mg/dl) و در گروه واکنش لیکنوئید دهانی 332/1 بود. آزمون t مستقل نشان داد که میانگین C4 در دو گروه با هم اختلاف معنی‏داری نداشتند (31/0P=). به عبارت دیگر بین C4 و نوع بیماری ارتباطی وجود ندارد. میانگین C4 در گروه لیکن‏پلان دهانی 284/0 و در گروه واکنش لیکنوئید دهانی 328/0 بود (جدول 3).

به منظور پی بردن به ارتباط بین سن و کمپلمان‏های C3، C4 از ضریب همبستگی پیرسون استفاده شد. این آزمون نشان داد که بین سن و C3، C4 کمپلمان رابطه مستقیم وجود دارد. به عبارت دیگر افراد مسن‏تر دارای C3، C4 بالاتری بودند. (03/0P= و 22/0r=) C3 و (04/0P= و 21/0r=) C4.

به منظور پی بردن به این که آیا بین میانگین C3 و  C4 زنان و مردان تفاوت وجود دارد از آزمون t مستقل استفاده شد. این آزمون نشان داد که میانگین C3 در بین زنان و مردان تفاوت معنی‏داری نداشت (549/0P=). اما میانگین C4 مردان به طور معنی‏داری بیشتر از زنان بود (04/0P=) (جدول 4).

جدول 1 : توزیع فراوانی افراد دو گروه براساس جنسیت

جدول 2 : میانگین و انحراف معیار سن بیماران لیکن‏پلان دهانی و لیکنوئید دهانی

جدول 3 : میانگین C3 , C4 در دو گروه بیماران لیکن‏پلانی وواکنش‏های لیکنوئیدی (mg/dl)

جدول 4 : میانگین، انحراف معیار متغیر‏های C3 و C4به تفکیک جنس