مقدمه

پوسیدگی­های زودرس دوران کودکی(Early Childhood Caries) شکل خاصی از پوسیدگی­های دندانی شایع در کودکان خردسال بوده و یکی از جدی­ترین مشکلات دندانی را در آن­ها ایجاد می­­نماید.⁽¹⁾ تعاریف مختلفی برای توصیف این نوع پوسیدگی ذکر­شده است. طبق گزارش انجمن دندانپزشکی کودکان آمریکا، وجود یک یا چند سطح پوسیده (حفره دار یا بدون حفره)، ترمیم شده یا از دست­رفته (به علت پوسیدگی) در هر­یک از دندان­های شیری کودک 71 ماهه یا کمتر به عنوان پوسیدگی زودرس دوران کودکی ECC تعریف شده است.⁽²⁾ پوسیدگی شدید زودرس دوران کودکی S-ECC  به وجود یک سطح صاف پوسیده در کمتر از سه سالگی، وجود یک یا بیشتر از یک سطح از دست رفته به علت پوسیدگی یا سطح ترمیم شده در دندان­های قدامی فک بالا در سنین 6-3 سالگی به همراه dmfs  معادل 4،5 و 6 در سنین 3، 4 و 5 سالگی اطلاق شده است.⁽³⁾

عواقب ECC شامل  ریسک افزایش یافته ایجاد ضایعات پوسیدگی جدید، افزایش زمان و هزینه درما­ن­های دندانپزشکی،نیاز به ملاقات­های اورژانس دندانپزشکی، ایجاد پوسیدگی­های بعدی در دندان­های دائمی، افزایش روزهای غیبت از مهدکودک­ها و ایجاد مال اکلوژن در برخی موارد می­باشد.⁽⁴⁾ با وجود اینکه ECC تهدیدکننده زندگی کودک نیست، اما اثر نامطلوبی بر کیفیت سلامت و رشد وی دارد.⁽⁵⁾ در ﺑﺴﻴﺎری از ﻛﺸﻮرﻫﺎی ﭘﻴﺸﺮﻓﺘﻪ و در حال ﺗﻮﺳﻌﻪ 90 درصد ﭘﻮﺳﻴﺪﮔﻲ ﻫﺎی درﻣﺎن ﻧﺸﺪه در ﻛﻮدﻛﺎن ﭘﻴﺶ دﺑﺴﺘﺎﻧﻲ وﺟﻮد دارد.

اختلال در خواب و تحریک پذیری از پیامدهای پوسیدگی شدید و درمان نشده است که در تولید گلوکواستروئید و رشد نیز مؤثراست. مکانیسم دیگر این است که پوسیدگی شدید با درگیری پالپ، روی ترشح سایتوکاین ها و خونسازی تأثیر دارد.⁽⁶⁾عوامل ایجاد کننده ECC شامل میکروارگانیسم­های پوسیدگی­زا، کربوهیدرات­های قابل تخمیر و میزبان مستعد گزارش شده­اند.^(7و2) از نظر اکولوژیک، پوسیدگی دندانی نیز همانند سایر بیماری­ها به تعادل یا عدم تعادل بین عوامل مهاجم که ضایعه اولیه را ایجاد می­کنند، عوامل اکتسابی که مقاومت و استعداد مینای دندان را تغییر می­دهند و عوامل تعدیل کننده که در محیط مجاور دندان­ها وجود دارند، یعنی پلاک و بزاق بستگی دارد.⁽⁸⁾ اخیرا ارتباط بین پوسیدگی­های دوران کودکی و رشد کودک به طور قابل ملاحظه­ای مورد توجه  قرار گرفته­است. نمایه توده بدنی (BMI) بصورت کیلوگرم/مترمربع بیان می­شود، توده بدنی مناسب بین 5/18 تا 5/24 تعیین شده است، افرادی که توده بدنی بین 25 تا 9/29 دارند دارای اضافه وزن و افرادی که توده بدنی بالای 30 دارند چاق و افرادی که توده بدنی آنها زیر 5/18 باشد کمبود وزن دارند. شاخص توده بدنی معیاری از توده چربی بدن بوده و برای کودکان بیشتر از 24 ماه استفاده می­شود.⁽⁹⁾ شواهد فعلی حاکی از آنست که پوسیدگی­های شدید مرتبط با سوءتغذیه بوده و به شکل انحراف از میانگین BMI نمایان می­شوند.⁽¹⁰⁾برخی از انواع غذاها و عادات تغذیه­ایی می­توانند ریسک داشتن وزن نا­متناسب و بروز پوسیدگی دندانی در کودکان را افزایش دهند.⁽¹¹⁾BMI مقیاس غربالگری مناسبی است ولی به دلیل اختلاف درصد چربی در بین جنس مذکر و مونث، دارای محدودیتهای مقایسه­ای است.⁽⁹⁾ خوشبختانه مرکز کنترل بیماری­ها (CDC)  منحنی­های BMI مبتنی بر سن رشدی، به تفکیک جنس تدارک دیده­است.⁽¹²⁾ این منحنی­ها محدودیت BMI برای مقایسه افراد با سن و جنس متفاوت را برطرف نموده و این کار را با در نظر گرفتن یک حد طبیعی برای هر سن و هر جنس به انجام رسانده است تا مقایسه با اطمینان بیشتری انجام شود. BMI به چهار دسته تقسیم می­شود: کم­وزن، سالم، اضافه وزن و چاق. این طبقه بندی دارای بازه عددی برای بالغین و بازه درصدی برای کودکان است. هر دو انتهای این بازه مشکل­ساز بوده و بر سلامتی اثرگذار است.⁽⁹⁾ کم­وزنی کودکان را در معرض خطراتی مثل اختلال رشد، ضعف سیستم ایمنی و سایر بیماری­های مکرر و کمبود­های تغذیه­ای قرار می­د­هد.⁽¹³⁾ اضافه­وزن و چاقی در کودکان ریسک ابتلا به دیابت نوع 2، فشار خون، بیماری­های قلبی­عروقی و سایر بیماری­های مزمن را افزایش می­دهد.⁽¹⁴⁾از آنجا که برای کشورهای درحال توسعه صرفه­جویی وپیشگیری از هزینه­های اضافی بسیار ضروری می­باشد، تعیین اولویت­ها اهمیت خاصی پیدا می­کند. برای شناخت اولویت­های منطقه­ای و گروهی در اجرای برنامه­های پیشگیری، بررسی و ارتباط عوامل مهمی مانند شاخص توده­ بدنی و پوسیدگی دندان ضروری به نظر می­رسد. ازسوی دیگر با توجه به وجود برخی تناقضات در زمینه ارتباط وزن و پوسیدگی دندانی، تحقیق حاضر با هدف تعیین رابطه پوسیدگی­های شدید دوران کودکی (S-ECC) با شاخص توده بدنی (BMI) در کودکان 6-3 ساله مهدکودک­های سطح شهرستان ساری در سال 1396 انجام پذیرفت.

مواد و روش ها

این مطالعه یک مطالعه توصیفی بوده و نمونه برداری آن به روش انتخاب تصادفی صورت گرفته است. 401 کودک از 9 مهدکودک خصوصی و دولتی با سطح مختلف اجتماعی در شهر ساری در سال 1396 انتخاب شدند. نمونه­های این مطالعه کودکان 6-3 سال بودند که هیچ­گونه مشکل سیستمیک ژنتیکی یا مادر­زادی نداشتند. پس از اخذ رضایت نامه کتبی از والدین،پرسشنامه که روایی و پایایی آن توسط پور هاشمی و همکاران⁽²³⁾ سنجیده شده بود، به ترتیب توسط والدین و محقق تکمیل گردید. متغیرهای جنس، قد، وزن، سن، شاخص dmft، میزان تحصیلات و شغل والدین، وزن کودک هنگام تولد، نوع تغذیه در دو سال اول (شیر مادر، شیر خشک یا هر دو)، چگونگی مصرف شیر (شیشه شیر یا سینه مادر) و دفعات مصرف آن، مصرف مکمل غذایی، مصرف تنقلات (نوشابه، شیرینی، شکلات...)، روش تمیز کردن دندان­ها (مسواک، گاز، سایر) و زمان تمیزکردن آن­ها مورد بررسی قرار گرفت. معاینات دندانی بوسیله پروب پلاستیکی یکبار مصرف (ایلیا طب، ایران) و آینه پلاستیکی یکبار مصرف (ایلیا طب. ایران)، برای مشاهده سطوح زبانی دندان­ها، صورت پذیرفت. از رادیوگرافی دندانی در این مطالعه استفاده نشد. این معاینات توسط معاینه­گر (دانشجوی سال آخر دندانپزشکی) با توجه به روش­ها و معیار­های سازمان جهانی بهداشت انجام شد. در شاخص dmft ثبت شده، دندان­های خارج شده بدلیل ضربه به عنوان دندان از دست رفته (Missing) و ضایعات سفید (white spots) به عنوان دندان پوسیده (Decayed) لحاظ نشدند. دندان­های ترمیم شده­ای که دچار عود پوسیدگی شده ­بودند، در شاخص dmft به عنوان پوسیده (Decayed) ثبت شدند. براساس پوسیدگی، داده­ها به دو گروه تقسیم شدند: گروه عاری از پوسیدگی (dmft = 0) و گروه دارای s-ECC.

وزن کودکان بدون کفش و با حداقل لباس با ترازوی دیجیتال سکا (کمپانی Seca، آلمان) با دقت 100g اندازه­گیری ­شد. قد کودکان با استفاده از متر نواری استاندارد که بر روی دیوار ثابت شده بود بدون کفش و با دقت 5±  میلیمتر ثبت گردید. شاخص توده بدنی BMI در آنها از تقسیم وزن (برحسب کیلوگرم) بر مجذور قد (برحسب متر) محاسبه ­شد. برای مقایسه از استاندارد منحنی رشد کودکان مربوط به مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری­ها استفاده شد.نمونه ها برحسب مقادیر BMI به 4 گروه کم وزن (صدک زیر 5%)، وزن طبیعی (صدک بین 5 تا 85%) و اضافه وزن (صدک بین 85 تا 95%) و چاق (صدک بالای 95%) تقسیم شدند.برای تجزیه و تحلیل داده­ها از نرم­افزار SPSS نسخه 20 استفاده شد.در بخش توصیفی از جدولهای فراوانی یک و چند بعدی (برای متغیرهای گروه­بندی شده تحقیق) و محاسبه آماری توصیفی (برای متغیرهای کمی) استفاده شد.

از آزمونهای کا-اسکوئر و رگرسیون لوجستیک برای آنالیز داده ها استفاده شد. (05/0P<) به عنوان سطح معناداری در نظر گرفته شد.

یافته­ها

در این مطالعه، 401 کودک 6-3 سال مورد بررسی قرار گرفتند که از این تعداد 188 نفر(% 8/46) مبتلا به s-ECC و 213 نفر (53%) غیر مبتلا بودند. همچنین از نظر وضعیت توده بدنی، 1/38 درصد در محدوده نرمال، 1/28 درصد در محدوده اضافه وزن، 7/19 درصد در محدوده چاقی و 7/13 درصد در محدوده کمبود وزن قرار داشتند. متوسط dmft جامعه آماری 5/3 و متوسط سن جامعه آماری 7/4 سال بوده­است. شیوع s-ECC در جامعه مورد مطالعه 9/46 درصد بود که با در نظر گرفتن فاصله اطمینان 95 درصد، شیوع s-ECC در بازه 7/41 تا 5/51 درصد قرار می­گرفت.

در مجموع براساس یافته­های این تحقیق متغیرهای سن، وضعیت BMI (چاقی و کمبود وزن)، سن شروع تمیز کردن دندانها، شغل مادر، چگونگی مصرف شیر، مصرف شیر حین خواب و مصرف تنقلات با شیوع s-ECC رابطه معنادار و مستقیم داشتند. (05/0P<)

براساس اطلاعات نشان داده شده در جدول فوق، هر یک سال افزایش سن شانس ابتلا را 70 درصد بیشتر می کرد شانس ابتلا در پسران نسبت به دختران 58 برابر بیشتر بوده است. شانس ابتلا در کودکان دارای اضافه وزن 9 برابر بیشتر، در کودکان چاق 31 برابر بیشتر و در کودکان دارای کمبود وزن 38 برابر بیشتر بوده است.

هر یک سال تاخیر در شروع تمیز کردن دندانها، شانس ابتلا را 4 برابر بیشتر می کرد و شانس ابتلا در کودکانی که مادر خانه دار داشتند نسبت به آنهایی که مادران شاغل داشتند، 20 برابر بیشتر بوده است. شیر خوردن حین خواب 80 برابر، شیرخشک 4 برابر، مکمل های غذایی 24/2 برابر و تنقلات 50 برابر شانس ابتلا را افزایش داده است.

وضعیت BMI براساس جدول مرکز کنترل بیماری­ها­ به چهار طبقه نرمال، دارای اضافه وزن، چاق و دچار کمبود وزن تقسیم شد. بررسی توزیع فراوانی s-ECC در این چهار طبقه نشان داد که بین BMI و s-ECC ارتباط وجود داشت و بیشترین شیوع s-ECC مربوط به طبقه چاق و کم وزن بود. یعنی با قرارگیری کودک در محدوده «چاقی و کمبود وزن» افزایش میزان dmft مشاهده شد.

جدول 1 : رابطه متغییرهای زمینه ای و عوامل خطر با شیوع S-ECC با آزمون رگرسیون لوجستیک تک متغییره