مقدمه

هدف نهایی درمان ریشه دندان، پیشگیری یا درمان پریودنتیت اپیکالی می­باشد.⁽¹⁾ پاکسازی کامل سیستم کانال ریشه به علت وجود پیچیدگی هایی همچون ایسموس­ها، کانال­های فرعی، دلتاها و غیره که می­توانند مکان­های مناسبی برای پنهان شدن و باقی ماندن دبری ها باشند، مشکل است.⁽²⁾ دبری­های باقیمانده در سیستم کانال ریشه می توانند با باکتری­ها، محصولات باکتریایی و بافت پالپی زنده و نکروز ترکیب شوند. اگرچه آماده­سازی مکانیکی و کاربرد شستشودهنده­های داخل کانال اثربخشی خوبی را نشان داده­اند، اما دست‌ یافتن به پاکسازی کامل این مناطق غیر قابل دسترسی، کار دشواری است.^(6-3)مطالعات نشان داده‌اند که دبریدمان ناکامل کانال ریشه می­تواند منجر به کاهش درصد موفقیت درمان ریشه شود.^(8و7)

باکتری­ها از علل اصلی شکست درمان ریشه هستند. یکی از باکتری­های شایع، انتروکوک فکالیس می باشد.⁽⁹⁾ از جمله فاکتورهای بیماری­زایی این باکتری که می­تواند مرتبط با عفونت های اندودنتیک و پاسخ­های التهابی
پری رادیکولار باشد می­توان به چسبندگی به سطوح، هورمون­های جنسی، لیپوتایکوئیک­اسید، تولید سوپراکسید خارج سلولی، آنزیم­های ژلاتیناز و هیالورونیداز و توکسین سیتولیزین اشاره کرد.⁽¹⁰⁾ بقای طولانی مدت انتروکوک فکالیس در سیستم کانال ریشه می­تواند به علت توانایی آن در اتصال به عاج، تهاجم به توبول­های عاجی و تشکیل تجمعات سازمان یافته در بیوفیلم­ها باشد که این تجمعات می­توانند باعث مقاومت باکتریایی در مقابل کاربرد روش­های ضد میکروبی داخل کانال گردند.⁽⁹⁾ برای کمک به برداشتن دبری­ها، ضد عفونی کردن سیستم کانال و کاهش بار میکروبی، استفاده از محلول­های شستشودهنده مختلف نظیر هیپوکلریت سدیم⁽¹¹⁾ و کلرهگزیدین با غلظت­های متفاوت⁽¹²⁾، تکنیک­های مختلف از جمله لیزرها با طول موج­های متفاوت⁽¹³⁾، سونیک و اولتراسونیک و غیره مورد استفاده قرار گرفته است.^(15و14)

هیپوکلریت سدیم پرکاربردترین محلول شستشودهنده در اندودانتیک می باشد که در غلظت­های مختلفی از 5/0 تا 7 درصد استفاده می­شود. این ماده یک عامل
آنتی میکروبیال قوی است که می تواند بر انتروکوک فکالیس موثر باشد و بقایای پالپی و اجزای آلی عاج را به طور موثری حل می­کند.⁽¹¹⁾

اندواکتیویتور نیز جهت بهبود بخشیدن به مرحله شستشوی داخل کانال معرفی شده است. این دستگاه توسط امواج صوتی کار می­کند و می­تواند مواد شستشودهنده داخل کانال را نیز فعال کند.⁽¹⁶⁾ نشان داده شده است که این سیستم در مقایسه با روش­های شستشوی معمولی با سرنگ، می‌تواند بهتر کانال­های فرعی را پاکسازی کند⁽¹⁷⁾ و گزارش شده است که می تواند لایه اسمیر را به کمک یک ماده دمینرالیزه کننده مثل اتیلن دی آمین تترا استیک اسید (EDTA) در کانال­های انحنادار دندان­های مولر  بردارد.⁽¹⁸⁾ در یک مطالعه دیگر نیز نشان داده­شد که هیپوکلریت سدیم 25/5 درصد نسبت به اندواکتیویتور و لیزر دیود دارای اثر ضدباکتریایی مؤثرتری در پاکسازی کانال­های آلوده به انتروکوک فکالیس می­باشد و از اندواکتیویتور و لیزر دیود می­توان به عنوان روش­های مکمل در ضدعفونی کردن کانال های دندانی استفاده کرد.⁽¹⁹⁾

 یک فایل روتاری نیکل تیتانیوم به نام XP‐Endo Finisher برای استفاده به عنوان گام نهایی در بهبود تمیز کردن کانال ریشه پیشنهاد شده است. این فایل دارای یک هسته کوچک ساخته شده از یک آلیاژ اختصاصی نیکل تیتانیومی می باشد. طبق گفته سازنده، هنگامی که دستگاه درون کانال در حالت چرخش قرار می­گیرد، شکل خاص فاز آستنیتیک (A-phase) به فایل­ها این اجازه را می دهد تا برای دسترسی و تمیز کردن مناطقی که ابزار های دیگر بدون آسیب رساندن به عاج یا تغییر شکل کانال اصلی توانایی انجام آن را ندارند مورد استفاده قرار گیرند.^(21و20)

در مطالعات انجام شده تاکنون، اثربخشی فایل
XP‐Endo Finisherو اندواکتیویتور بر پاکسازی سیستم کانال ریشه به طور جداگانه بررسی شده و اثربخشی آن ها در برداشن لایه اسمیر، خارج کردن مواد پر کننده ریشه⁽²²⁾، خمیر کلسیم هیدروکساید، کاهش تعداد کلونی های کاندیداآلبیکانس⁽²³⁾ و غیره تایید شده است، ولی مقایسه­ای بین آن­ها و روش معمول صورت نگرفته است. در نتیجه هدف کلی این مطالعه آزمایشگاهی، مقایسه اثر اندواکتیویتور و فایل XP‐Endo Finisher با روش معمول در پاکسازی کانال­های آلوده به انتروکوک فکالیس بود.

مواد و روش ها

56دندان (با توجه به مطالعه Elnaghy و همکاران⁽²⁴⁾ و با در نظر گرفتن اطمینان 95/0، حجم نمونه در هر گروه 14 دندان در نظر گرفته شد) تک ریشه تک کانال قدامی انسان که به دلایل ارتودنسی یا بیماری پریودنتال کشیده شده بودند، انتخاب شدند. روش نمونه­گیری به­صورت غیرتصادفی آسان از بین بیماران مراجعه­کننده به
درمانگاه­های سطح شهر بیرجند بود. پس از تکمیل رضایت­نامه آگاهانه، دندان­ها جمع آوری شدند. دندان های انتخاب شده با استفاده از رادیوگرافی با تکنیک موازی ارزیابی شدند که فاقد پوسیدگی، تحلیل داخلی و خارجی ریشه، ترمیم باشند. اتصالات الیاف لثه­ای و الیاف لیگامان پریودنتال از سطح خارجی ریشه توسط کورت به طول کامل برداشته شد. سپس تمامی دندان­ها به منظور ضدعفونی در محلول هیپوکلریت سدیم 5/0 درصد به مدت یک شبانه روز قرار داده شدند. بعد از آن تا زمان استفاده در محلول سالین نگهداری شدند. جهت یکسان سازی طول ریشه دندان ها، تاج تمامی آن­ها توسط یک دیسک (Warrior) در حضور اسپری آب قطع شد تا به طول یکسانی (14 تا 16 میلی متر) برسند. با استفاده از K فایل (Mani, INC, Japan) شماره 10، آپیکال فورامن دندان ها بررسی و دندان­هایی انتخاب شدند که K فایل شماره 15 استاپ آپیکالی داشته باشد و بتوان با K فایل شماره 10، Patency را برقرار نمود. یک میلی متر از طول به دست آمده کم و به عنوان طول کارکرد در نظر گرفته شد. سپس تمامی کانال­ها با استفاده از سیستم چرخشی به روش کراون داون تا فایل پروتیپر 3F (Ballaiges, Switzerland, Dentsply Maillefer) آماده­سازی شدند. طبق دستورالعمل کارخانه سازنده Sx، 1S، 2S، 1F، 2F و 3F به طور غیر فعال با حرکات بالا و پایین و به ترتیب در کانال با استفاده از موتور روتاری (ENDO-Mate DT,NSK,Japan) استفاده ­شدند. بین استفاده از هر فایل از 1 میلی لیتر محلول هیپوکلریت سدیم 25/1 درصد (Cerkamed) به عنوان شستشودهنده توسط سرنگ با سرسوزن شستشو با گیج شماره 30 استفاده ­شد. در نهایت همه کانال ها با 5 میلی لیتر آب مقطر شست و شو داده شدند. بعد از آماده سازی کانال­ها، سوراخ آپیکال همه کانال ها با استفاده از سمان گلاس آینومر لایت کیور (GC, Tokyo, Japan) سیل شد. نمونه ها در آکریل قرار داده شدند و کانال های جانبی سطح ریشه با لاک ناخن، سیل و سپس با استفاده از اتوکلاو (مدت زمان 20 دقیقه در درجه حرارت 121 درجه سانتیگراد و تحت فشار psi 20) استریل شدند. جهت اطمینان از استریل شدن، نمونه ها به مدت 48 ساعت در انکوباتور تحت دمای 37 درجه سانتیگراد قرار گرفتند و به صورت تصادفی از 5 کانال با استفاده از فایل هدستروم شماره 50، نمونه گیری شد و نمونه ها کشت داده شدند. هیچ گونه رشد باکتریایی مشاهده نشد. سپس هر دندان در یک لوله آزمایش حاوی محیط BHI (Brain Heart Infusion) براث قرار گرفت. برای ایجاد عفونت، انتروکوکوس فکالیس (ATCC 29212) در محیط BHI براث کشت داده شد و به مدت 24 ساعت در دمای 37 درجه سانتی گراد انکوبه شد. پس از تهیه سوسپانسیون باکتریایی، معادل 5/0 مک فارلند (CFU/ml 10⁸×5/1)، 100 میکرولیتر از سوسپانسیون با استفاده از سرنگ انسولین استریل به هر کانال دندانی تلقیح شد. به منظور تشکیل بیوفیلم باکتریایی دندان ها به مدت 2 هفته در دمای 37 درجه سانتی گراد انکوبه و در این دوره زمانی، روزانه سوسپانسیون باکتریایی تازه به کانال های دندانی تلقیح شد. پس از دوره انکوباسیون، دندان ها به صورت تصادفی به 4 گروه آزمایش 14 تایی به شرح زیر تقسیم شدند:

گروه 1، استفاده از فایل XP‐Endo Finisher (FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Switzerland) : فایل بر روی هندپیس کنترا انگل قرار داده شد. هر کانال با 1
میلی لیتر محلول هیپرکلریت سدیم 25/5 درصد پر شد و فایل بدون حرکت چرخشی به آن وارد شد. سپس حرکت چرخشی با فرکانس 800 دور بر دقیقه به مدت 1 دقیقه در دامنه 1 یا 2 میلی متری (بر اساس دستورالعمل کارخانه سازنده) از طول کارکرد به صورت ملایم و آهسته به کار گرفته شد. فایل با حرکت مسواکی به دیواره­های هر کانال کشیده شد. پس از کاربرد فایل XP‐Endo Finisher، کانال ها با 5 میلی لیتر آب مقطر با سوزن گیج 30 به مدت 30 ثانیه، شست و شوی نهایی داده شدند. هر XP-File تنها برای دو کانال به کار گرفته شد و پس از آن دور انداخته شد.

گروه 2، استفاده از اندواکتیویتور (Ballaigues, Switzerland, Dentsply maillefer) طبق دستورالعمل کارخانه سازنده : داخل کانال ها با 1 میلی لیتر محلول هیپوکلریت سدیم 25/5 درصد پر شد. سپس نوک آبی اندواکتیویتور (با اندازه 35 و تقارب 4 درصد) 2 میلی متر کوتاه تر از طول کارکرد درون کانال قرار گرفت و با جابه جایی عمودی به سمت بالا و پایین به اندازه 3-2 میلی متر در داخل کانال به مدت 60 ثانیه، محلول شستشودهنده فعال شد (cpm 10000). پس از کاربرد اندواکتیویتور، کانال ها با 5 میلی لیتر آب مقطر با سوزن گیج 30 به مدت 30 ثانیه، به عنوان شست و شوی نهایی، شست و شو داده شدند.

گروه 3، شست و شو با 5 میلی لیتر محلول هیپوکلریت سدیم 25/5 درصد (Cerkamed) با سوزن 30 گیج به مدت 1 دقیقه: پس از کاربرد هیپوکلریت سدیم، کانال ها با 5 میلی لیتر محلول آب مقطر با سوزن گیج 30 به مدت 30 ثانیه، شست و شوی نهایی داده شدند.

گروه 4، شست و شو با 5 میلی لیتر محلول نرمال سالین استریل با سوزن گیج 30 به مدت 1 دقیقه: این گروه به عنوان کنترل مثبت در نظر گرفته­شد.

پس از آن، تمامی کانال ها با آب مقطر پر شدند و بعد از آن برای انتقال نمونه ها، هر کانال با سه عدد مخروط کاغذی استریل شماره 35 با فاصله زمانی 30 ثانیه بین استفاده از هر مخروط کاغذی، کاملا خشک شد. سپس مخروط های کاغذی به لوله­های آزمایش حاوی 1 میلی لیتر نرمال سالین منتقل شد و به مدت 20 ثانیه ورتکس شد. پس از تهیه رقت های ^1-10 تا ^3-10، میزان 100 میکرولیتر از سوسپانسیون روی محیط BHI آگار کشت داده شد و به مدت 48 ساعت در دمای 37 درجه سانتی گراد انکوبه شد. در پایان میزان باکتری در گروه کنترل و مداخله به صورت CFU/ml گزارش شد. اطلاعات با استفاده از شاخص­های مرکزی و پراکندگی برای داده های کمی و جداول فراوانی برای داده های کیفی و کمی دسته بندی و با نمودارهای مناسب توصیف شد. آزمون کولموگراف اسمیرنوف با هدف بررسی نرمالیتی داده­ها انجام گرفت. در ادامه جهت مقایسه گروه­ها، در داده­های با توزیع نرمال از آنالیز واریانس ANOVA و در داده­های با توزیع غیرنرمال از آزمون کروسکال والیس استفاده شد.

یافته ها

میانگین تعداد کلونی انتروکوک فکالیس قبل و بعد از کاربرد XP-Endo Finisher، اندواکتیویتور، هیپوکلریت سدیم 25/5 درصد و نرمال سالین و نیز درصد پاکسازی در هر یک از گروه­های مورد مطالعه به ترتیب در جدول 1 گزارش شده است.

جدول 1 : میانگین کلونی انتروکوک فکالیس (CFU/Ml) و درصد پاکسازی کانال ریشه در گروههای مورد مطالعه

آنالیز واریانس ANOVA نشان داد که گروه­های تحت مطالعه قبل از انجام مداخله از نظر میزان آلودگی تفاوت معناداری با هم نداشتند. نتایج آزمون کروسکال والیس نشان داد که گروه­های تحت مطالعه بعد از انجام مداخله از نظر میزان آلودگی تفاوت معناداری با هم داشتند (001/0P=).نتایج آزمون تعقیبی من ویتنی با تصحیح بن فرونی نشان داد که بعد از انجام مداخله تعداد کلنی­های انتروکوک فکالیس در گروه XP-Endo Finisher به­طور معناداری (04/0P=) کمتر از گروه اندواکتیویتور بود. همچنین تعداد کلنی­های انتروکوک فکالیس در سه گروه اندواکتیویتور، XP-Endo Finisher و هیپوکلریت سدیم به طور معناداری (001/0P<) کمتر از گروه نرمال سالین (کنترل مثبت) بود. (شکل 1)

جدول 2 نشان داد که سه روش مورد آزمون شامل کاربرد اندواکتیویتور، XP‐Endo Finisher و هیپوکلریت سدیم به طور معناداری پاکسازی بیشتری در مقایسه با نرمال سالین (گروه کنترل مثبت) از خود نشان دادند. با توجه به مقدار ضرایب استاندارد شده، بیشترین تاثیر به ترتیب در کاربرد هیپوکلریت سدیم، XP-Endo Finisher و اندواکتیویتور مشاهده شد.

شکل 1 : مقایسه درصد پاکسازی در گروه های مورد مطالعه (*: اختلاف معنی دار با نرمال سالین، #: اختلاف معنی دار با اندواکتیویتور)

جدول 2 : رگرسیون نهایی جهت مقایسه کلی گروه­های مورد مطالعه