مقدمه

ضایعات لکه های سفید (White Spot Lesion) در نتیجه دمینرالیزاسیون زیرسطحی مینا روی سطوح صاف دندان اتفاق می افتد. دلیل ایجاد ظاهر سفید، تغییرات در خصوصیات و نحوه پخش شوندگی نور در مینای دکلسیفیه است. لکه های سفید تنها در اثر دمینرالیزاسیون ایجاد نمی شوند، بلکه فلوئوروزیس، هایپومینرالیزاسیون، هایپوماچوریشن و هایپوپلازی مینا هم ممکن است سبب ایجاد لکه های سفید شوند. معمولا این لکه ها در اطراف براکت های ارتودنسی در بیمارانی که بهداشت دهان را به خوبی رعایت نمی کنند به کرات دیده می شوند.^(2و1) وسایل ارتودنسی ثابت، انجام روشهای معمول بهداشت دهان و دندان را دشوارتر کرده و تعداد محل های گیر پلاک را روی سطوحی از دندان ها که معمولاً کمتر مستعد ابتلا به پوسیدگی هستند افزایش می دهند و به این ترتیب لکه های سفید به علت تجمع طولانی مدت پلاک در اطراف براکت ها ایجاد می شوند.^(7-3) مطالعات نشان داده اند که لکه های سفید را می توان در طی فقط 1 ماه پس از قرار دادن دستگاههای ثابت در اطراف براکت ها مشاهده نمود، البته تشکیل حفره پوسیدگی حداقل 6 ماه طول می کشد.⁽⁷⁾ این لکه ها خصوصاً در ناحیه جینجیوال براکت ها به کرات مشاهده می شوند.^(6و3)Willmot و Brook⁽⁸⁾ گزارش کردند که یک سوم از بیماران تحت درمان ارتودنسی حداقل یک WSL جدید بعد از درمان داشته اند.

پیدایش لکه های سفید یک مشکل زیبایی عمده در بیماران ارتودنسی محسوب می شود که ممکن است میزان رضایت بیمار از نتیجه درمان را کاهش دهد. رنگ شیری مینای دمینرالیزه یکنواختی رنگ و زیبایی سیستم دندانی را به مخاطره می اندازد. از طرفی، نواحی دمینرالیزه مینا احتمالاً به دلیل وجود تخلخل های بیشتر نسبت به مینای سالم رنگ پذیرتر می باشند و تغییر رنگ بیشتری را پس از مواجهه با مواد رنگی نشان خواهند داد. جهت درمان لکه های سفید، در صورتی که این لکه ها به دلیل دمینرالیزاسیون مینا ایجاد شده باشند، ابتدا باید فعالیت پوسیدگی زایی باکتری ها را با رعایت بهداشت دهانی به صورت مؤثری کاهش داد.⁽⁹⁾درمان لکه های سفید در درجه اول بر رمینرالیزاسیون مینا استوار است. اعتقاد بر این است که رمینرالیزاسیون آهسته از طریق بزاق و قرار گرفتن در معرض غلطت های کم فلوراید نتیجه زیبایی شناختی بهتری نسبت به رمینرالیزاسیون سریع با استفاده از غلظت های بالای فلوراید ایجاد می کند.^(11و10) در صورتی که لکه های سفید با رمینرالیزاسیون مینا درمان نشوند، یکی از روش هایی که برای برطرف کردن ظاهر سفید مینا و افزایش زیبایی سیستم دندانی پیشنهاد شده، سفید کردن دندان است تا بدین ترتیب یکنواختی رنگ سیستم دندانی افزایش یابد.^(13و12)

سفید کردن دندان های زنده را می توان به دو روش سفید کردن در مطب و سفید کردن در منزل انجام داد.⁽¹⁴⁾ در روش بلیچینگ در مطب از غلظت های نسبتاً بالای مواد بلیچینگ برای زمان های کوتاه استفاده می شود، ولی در روش بلیچینگ در منزل ژل های بلیچینگ با غلظت کم برای 4-2 ساعت در روز به مدت 2 هفته استفاده می شوند. روش سفید کردن دندانهای زنده در منزل در سال های اخیر بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد و دلیل آن هم استفاده آسان، صرف زمان کمتر در مطب دندانپزشکی و هزینه کم آن است.⁽¹⁴⁾ در این روش، از نوعی تری اختصاصی که با محلول کارباماید پراکساید پر می شوند استفاده می شود. با وجود اینکه روش سفید کردن در منزل مستلزم تماس طولانی تر مواد بلیچینگ با دندان در مقایسه با روش سفید کردن در مطب می باشد، ولی در مجموع تکنیک بی خطری بوده و معمولا نتایج آن رضایت بخش است.⁽¹⁴⁾ از معایب این روش می توان به دوره طولانی درمان، ناراحتی از پوشیدن تری ها، طعم ناخوشایند مواد بلیچینگ و فقدان همکاری در برخی بیماران اشاره کرد.⁽¹⁵⁾

در مورد مؤثر بودن پروسه ی بلیچینگ در دندان های دارای لکه های سفید اطلاعات زیادی در دسترس نیست. Bussadori و همکاران⁽¹⁶⁾ از بلیچینگ با هیدروژن پراکساید 35 درصد برای استتار فلوروزیس سفید رنگ روی دندانهای انسیزور استفاده کردند و گزارش کردند که ظاهر مینا بعد از درمان حالت یکنواختی بیشتری داشت، چرا که رنگ نواحی فلوروتیک بعد از پروسه بلیچینگ شباهت بیشتری با بقیه قسمتهای دندان نشان داد. اولین بار Knosel و همکاران⁽¹⁷⁾ اثر بلیچینگ را روی رنگ و شفافیت لکه های سفید غیر فعال بعد از درمان ارتودنسی بررسی کردند. در این مطالعه 10 بیمار با لکه های سفید غیر فعال بعد از درمان ارتودنسی انتخاب و تحت درمان بلیچینگ در مطب قرار گرفتند. نتایج این مطالعه نشان داد که مقدار روشنایی در هر دو ناحیه لکه های سفید و مینای سالم به صورت قابل توجهی بعد از بلیچینگ در مقایسه با مقدار اولیه بیشتر شد. میزان افزایش در مقادیر روشنایی مینای سالم به صورت قابل توجهی بیشتر از ناحیه لکه های سفید بود که نشانگر تطابق رنگ بهتر این دو ناحیه در مقایسه با مقادیر قبل از درمان بود.نتایج یک بررسی سیستماتیک توسط Gizani و همکاران⁽¹⁸⁾ نشان داد که سفید کردن احتمالا می تواند تفاوت رنگ بین مناطق سالم و دمینرالیزه سطح دندان را کاهش دهد اما این مسئله نیازمند بررسی های بیشتر می باشد. با توجه به کم بودن اطلاعات موجود در این زمینه، مطالعه حاضر با هدف بررسی تأثیر بلیچینگ در منزل بر بهبود رنگ لکه های سفید غیرفعال پس از درمان ارتودنسی انجام شد.

مواد و روش ها

در این مطالعه ی مداخله ای نیمه تجربی، تعداد 10 بیمار با سن 14 تا 30 سال که حداقل 3 ماه از درمان ارتودنسی آنها گذشته و دارای لکه های سفید غیرفعال در حداقل دو دندان از چهار دندان قدامی بالا بودند شرکت داده شدند. این بیماران از بین افراد متقاضی درمان بلیچینگ انتخاب شدند. حجم نمونه با توجه به تعداد محدود بیماران مراجعه کننده که شرایط ورود به مطالعه را در بازه زمانی مذکور داشتند، تعیین شد. لکه های سفید در صورتی غیرفعال در نظر گرفته شدند که سطح آنها تمیز و بدون پلاک و در معاینه با پروب حالت شیشه ای داشتند. بیمارانی که دارای حساسیت بیش از حد، پوسیدگی پروگزیمال، ترمیم نامناسب و بیماری لثه بودند از مطالعه خارج شدند. قبل از انجام هرگونه درمانی ضمن ارایه توضیحات لازم رضایت نامه آگاهانه از بیماران اخذ شد.این پژوهش در کمیته اخلاق سازمانی دانشگاه علوم پزشکی مشهد با کد IR.mums.sd.REC.1394.84 مصوب گردید.

دو هفته قبل از شروع درمان برای بیماران پروفیلاکسی انجام شد و به منظور استانداردسازی در تمام بیماران روش مسواک زدن، نوع مسواک و خمیردندان یکسان گردید. سپس بیماران تحت درمان با روش سفید کردن خانگی قرار گرفتند که با استفاده از ژل کارباماید پراکساید 20% (Opalescence PF, Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, USA) انجام شد. برای این بیماران قالب گیری با آلژینات انجام گرفت و تری مخصوص سفید کردن خانگی ساخته و تحویل داده شد. بیماران نحوه کار با ژل بلیچینگ و تری را آموزش دیدند. از بیماران خواسته شد درمان بلیچینگ را به مدت 2 تا 4 ساعت در روز و در طی 14 روز انجام دهند (تری فک بالا و فک پایین به صورت مجزا در طول روز استفاده شدند). همچنین به بیماران توصیه شد برای رعایت بهداشت دهان دو بار در روز مسواک بزنند و در طول درمان و حتی پس از درمان از مواد غذایی رنگی کمتری استفاده کنند و یا بلافاصله پس از مصرف مواد رنگی دهان خود را بشویند.

برای بررسی تغییر رنگ از دستگاه اسپکتروفتومتر Easyshade(Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Germany) استفاده شد. رنگ سنجی در دو نقطه از سطح فاسیال هر یک از دندان های مورد بررسی (F1ناحیه مینای سالم و F2 ناحیه لکه سفید) در شرایط مکانی و زمانی ثابت، حدود ساعت 10 تا 11 روزهای آفتابی و در واحد لیزر دانشکده دندانپزشکی مشهد انجام شد. برای جلوگیری از خطای مربوط به موقعیت دهی اسپکتروفوتومتر از یک ایندکس سیلیکونی استفاده شد تا برای هر بیمار دستگاه در موقعیت مشخصی برای تعیین رنگ نقاط F1 و F2 قرار داده شود. رنگ سنجی در سه مرحله (T1: ابتدای کار، T2: یک روز بعد از اتمام بلیچینگ، T3: یک هفته بعد از اتمام بلیچینگ) انجام شد و مقادیر L، a وbثبت شد. میزان تغییر رنگ بر اساس فرمول زیر محاسبه شد:

∆E= { (∆L)² + (∆a)²+ (∆b)²}½

به این ترتیب تغییر رنگ بین مراحل قبل و یک روز بعد از بلیچینگ و یک هفته بعد از بلیچینگ برای هر کدام از نقاط F1 و F2محاسبه شد. همچنین اختلاف رنگ نقاط F1 و F2 در هر کدام از مراحل به صورت مجزا اندازه گیری شد.

نرمال بودن توزیع داده ها با استفاده از آزمون کلموگروف-اسمیرنوف تایید شد. میزان تغییر رنگ در هر زمان نسبت به زمان دیگر بین گروههای سالم و دمینرالیزه با استفاده از آزمون تی مستقل مقایسه گردید. برای مقایسه اختلاف رنگ نواحیسالم و دمینرالیزه بین سه زمان از آزمون آنالیز واریانس با اندازه های تکراری استفاده شد. داده ها با نرم افزار SPSS (نسخه 16) تحلیل و سطح معنی داری در آزمونهای آماری برابر 5 درصد در نظر گرفته شد.

یافته ها

همه 10 بیمار تا پایان مطالعه حضور داشتند. برای هر یک از نواحی سالم و دمینرالیزه، تغییر رنگ بین مراحل مختلف درمان محاسبه گردید که نتایج این بررسی ها در جدول1 ارائه شده است. میزان تغییر رنگ بین مرحله قبل از درمان و یک روز بعد از درمان در مینای سالم (29/3±28/9) بیشتر از مینای دمینرالیزه (92/2±98/6) بود. با وجود این، آزمون تی مستقل تفاوت معنی داری را از نظر میزان تغییر رنگ در هر زمان نسبت به زمان دیگر بین مینای سالم و دمینرالیزه نشان نداد (05/0P>، جدول 1).

همچنین اختلاف رنگ بین نواحی سالم (F1) و دمینرالیزه (F2) در هر کدام از مراحل درمان اندازه گیری شد (جدول 2). آزمون آنالیز واریانس با اندازه های تکراری تفاوت معنی داری در اختلاف رنگ مینای سالم و دمینرالیزه بین مراحل مختلف درمان نشان نداد (05/0 P>، جدول 2).

جدول 1 : میانگین، انحراف معیار و نتیجه آزمون آماری برای مقایسه میزان تغییر رنگ در هر زمان نسبت به زمان دیگر بین مینای سالم و دمینرالیزه

∆E_T1-T2*: تغییر رنگ هر نقطه قبل و یک روز بعد از بلیچینگ،**∆E_T2-T3: تغییر رنگ هر نقطه یک روز بعد و یک هفته بعد از بلیچینگ،

***∆E_T1-T3: تغییر رنگ هر نقطه قبل و یک هفته بعد از بلیچینگ.

جدول 2 : میانگین، انحراف معیار و نتیجه آزمون آماری برای مقایسه اختلاف رنگ نقاط F1 و F2 با عدد صفر در هر زمان و بین

مراحل مختلف درمان

*E'1∆: تفاوت رنگ بین نقاط F1 و F2 قبل از درمان، ** E'2∆: تفاوت رنگ بین نقاط F1 و F2 یک روز بعد از بلیچینگ،

*** E'3∆ : تفاوت رنگ بین نقاط F1 و F2 یک هفته بعد از بلیچینگ

بحث

در مطالعه حاضر، 10 بیمار که حداقل 3 ماه از درمان ارتودنسی آنها گذشته و دارای لکه های سفید در شش دندان قدامی بالا بودند، تحت درمان با روش سفید کردن خانگی با استفاده از ژل کارباماید پراکساید 20 درصد به کمک تری قرار گرفتند. فاصله زمانی 3 ماه به این دلیل انتخاب شد که فرصتی برای رمینرالیزاسیون مینا و برطرف شدن یا بهبود وضعیت نواحی دمینرالیزه، پس از برداشتن دستگاه های ثابت فراهم شود. لکه های سفید وقتی فعال در نظر گرفته می شوند که بعد از تمیز کردن و خشک کردن، سطحی گچی و کدر را نشان دهند. لکه های فعال اغلب با پلاک دندانی پوشیده شده اند و سطح آنها در معاینه با پروب کمی خشن احساس می شود. در مقابل، لکه های سفید غیر فعال، تمیز و شیشه ای هستند و در صورت رعایت بهداشت، سالها باثبات خواهند ماند. در طی دوره درمان ثابت ارتودنسی، علیرغم تمام اقداماتی که جهت پیشگیری از دمینرالیزاسیون به کار می رود، پیدایش لکه های سفید در برخی بیماران اتفاق می افتد که نهایتاً باعث ظاهری نازیبا و کاهش رضایت بیمار از نتیجه زیبایی درمان ارتودنسی می گردد. بلیچینگ مینا به عنوان روشی برای بهتر شدن تطابق رنگ مینای دمینرالیزه با مینای مبتلا به فلوروزیس پیشنهاد شده است.^(21-19) با توجه به این که اغلب بیماران ارتودنسی در طول مدت درمان تغییر رنگ خارجی متوسط تا شدیدی را در کل دهان تجربه می کنند، استفاده از روش بلیچینگ در این بیماران جهت استتار لکه های سفید و بازگرداندن رنگ کلی مینا به رنگ قبل از درمان ارتودنسی یا حتی روشن تر بسیار مناسب است. از طرفی از آنجا که بیماران ارتودنسی اغلب پس از درمان از نگهدارنده های فرم داده شده در خلأ جهت حفظ نتیجه درمان استفاده می کنند، بلیچینگ در منزل روشی مناسب برای این بیماران محسوب می شود چرا که از نگهدارنده های مناسب می توان به عنوان تری بلیچینگ استفاده کرد.

نتایج مطالعه حاضر نشان داد که میزان تغییر رنگ مینای سالم بین مرحله قبل از درمان و یک روز بعد از درمان بلیچینگ حدود 25 درصد نسبت به مینای دمینرالیزه بیشتر بود، اگر چه بین سایر مراحل درمان تفاوت کمتری بین نواحی سالم و دمینرالیزه وجود داشت. از نظر آماری تفاوت معنی داری بین مینای سالم و دمینرالیزه از نظر میزان تغییر رنگ بین مراحل مختلف مشاهده نشد. این یافته ها نشان می دهد که سفید شدن مینا در هر دو ناحیه سالم و دمینرالیزه تقریبا به صورت هماهنگ اتفاق می افتد و میزان سفید شدن نواحی سالم در حدی نیست که رنگ سفید مینای دمینرالیزه را استتار نماید.

از طرفی در هر یک از مراحل درمان (قبل از درمان، یک روز بعد و یک هفته بعد از بلیچینگ) اختلاف رنگ مینای سالم و دمینرالیزه محاسبه شد و مقدار به دست آمده بین مراحل مختلف درمان مقایسه گردید. در اینجا نیز آزمون آماری تفاوت معنی داری در اختلاف رنگ مینای سالم و دمینرالیزه بین مراحل مختلف درمان نشان نداد. به نظر می رسد اگرچه هم مینای سالم و هم لکه های سفید با درمان بلیچینگ روشن تر می شوند، ولی اختلاف رنگ آنها بعد از بلیچینگ مشابه با حالت قبل از درمان باقی می ماند و در نتیجه تطابق رنگ بهتری پس از درمان به دست نمی آید.

باید در نظر داشت که نتایج به دست آمده در این مطالعه ممکن است به دلیل کم بودن تعداد بیماران یا دقت ناکافی دستگاه اسپکتروفتومتر در سنجش رنگ مینا در دندانهای دارای لکه های سفید باشد. با توجه به این که یافتن تعداد بیمارانی که دارای لکه های سفید غیرفعال سه ماه بعد از درمان ارتودنسی باشند، مشکل بود این مطالعه با حجم نمونه 10 بیمار انجام گرفت. از آنجا که نواحی سالم و دمینرالیزه در یک دندان بررسی شدند این امکان وجود دارد که دستگاه اسپکتروفتومتر به خوبی نتوانسته رنگ این نواحی را به صورت مستقل سنجش نماید. اصولاً مطالعات رنگ سنجی دارای تنوع زیادی در نتایج می باشند و به شدت تحت تأثیر عوامل مخدوش گر محیطی (مثل زاویه و فاصله اسپکتروفتومتر، نور محیط و ...) می باشند⁽¹¹⁾ و لذا بهتر است این مطالعات با حجم نمونه بالا انجام شوند.

نتایج این مطالعه برخلاف نتایج مطالعه Besten و همکاران⁽²²⁾ است که نشان دادند درمان مینای دمینرالیزه با ژل هیدروژن پراکساید 35 درصد منجر به افزایش قابل توجهی در سفید شدن دندان ها و درمان آنها شد. همچنین در مطالعه ای که توسط Knosel و همکارانش⁽¹⁷⁾ صورت گرفت، محققان نتیجه گرفتند که بلیچینگ می تواند به صورت رضایت بخشی لکه های سفید ایجاد شده بعد از درمان ارتودنسی ثابت را استتار و ظاهر یکنواخت تری در سطح مینا ایجاد کند. Choi و همکاران⁽²³⁾ گزارش کردند که بلیچینگ دندان به همراه فلوریداسیون می تواند قابلیت مشاهده لکه های سفید را از بین ببرد. Kim و همکاران⁽²⁴⁾ دریافتند که بلیچینگ با 10 درصد کاربامیدپروکساید سبب کاهش تضاد رنگ بین مینای سالم و پوسیده شد، بدون اینکه تغییراتی در خصوصیات شیمیایی و مکانیکی مینا اتفاق بیفتد.

احتمال آسیب رساندن مواد بلیچینگ به مینای دمینرالیزه توسط تعدادی از محققان مطرح شده است. برخی مطالعات نشان داده اند که سختی سطوح مینایی بعد از بلیچینگ کاهش می یابد.⁽²⁵⁾ سایر مطالعات بیان کرده اند که استعداد ابتلا به ایجاد حفرات پوسیدگی پس از بلیچینگ افزایش می یابد.⁽²⁷⁾ با وجود این، Al-Qunaian⁽²⁶⁾ نشان داد که استفاده از مواد سفیدکننده در مجموع خطر ایجاد پوسیدگی را افزایش نمی دهد. البته باید در نظر داشت که در دندانهای دارای لکه های سفید، روند پوسیدگی از قبل آغاز شده و هر گونه کاهش بیشتر در محتوای معدنی دندانها در اثر بلیچینگ می تواند وضعیت موجود را تشدید نماید.^(26و15) بنابراین رعایت بهداشت دهان، گذشت حداقل 3 ماه از برداشتن دستگاه های ارتودنسی و فلوریداسیون بعد از بلیچینگ باید به صورت جدی پیگیری شود.

پیشنهاد می شود در آینده کارایی روش های مختلف بلیچینگ در مقایسه با بهبود رنگ خودبخود لکه های سفید در مطالعات بالینی با حجم نمونه بیشتر و دوره های فالواپ طولانی تر بررسی گردد.

نتیجه گیری

با در نظر گرفتن محدودیت های این مطالعه، درمان بلیچینگ در منزل قادر به استتار WSL های ایجاد شده بعد از درمان ارتودنسی نمی باشد.

تشکر و قدردانی

این مقاله برگرفته از طرح تحقیقاتی با شماره 931735 می باشد. این طرح با پشتیبانی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد انجام گردیده است که به این وسیله، مراتب سپاس پژوهشگران ابراز می گردد.