مقدمه

زخم آفتی راجعه، ضایعه التهابی با اتیولوژی ناشناخته است که با زخم­های منفرد یا متعدد دردناک و راجعه مخاط دهان نمود پیدا می کند،^(2و1) و معمولاً هیچ­گونه علائم دیگری همراه آن نیست.^(۳) آفت عارضه شایعی است که درصد قابل توجهی از افراد آن را تجربه می­کنند. مطالعات اپیدمیولوژیک شیوع آن را در جوامع مختلف بین 2 تا ۵۰ درصد مشخص می­کنند، اما بیش­ترین تخمین­ها حدود 5 تا ۲۵ درصد است.^(۴)

آفت از نظر بالینی به سه شکل دیده می­شود: زخم­­های مینور که بیش از ۸۰ درصد موارد استوماتیت آفتی عودکننده (Recurrent aphthous stomatitis; RAS) را تشکیل می­دهد، کم­تر از یک سانتی­­متر قطر داشته و بدون برجای گذاشتن اسکار بهبود می­یابد. زخم­های ماژور که بیش از یک سانتی­متر قطر دارند، دیرتر خوب شده و اسکار به جا می­گذارند و زخم­های هرپتی­فرم که یک گونه بالینی مجزا هستند و به صورت زخم­های کوچک خوشه­ ای و عودکننده در تمام مخاط دهان رخ می­دهند.^(۳)

از عوامل مؤثر در بروز آفت می­توان به عوامل هورمونی، توارث، نقایص هماتولوژیک مانند کمبود آهن، اسید فولیک و ویتامین B₁₂، بیماری سلیاک، اختلالات ایمنی و استرس اشاره نمود. در مطالعات اخیر به نقص در زیر­مجموعه­ های لنفوسیتی نیز اشاره شده است.^(6و5و3)

از آن­جا که علت آفت شناخته شده نیست، درمان آن حمایتی بوده و در کاهش درد، طول مدت و عود آن مؤثر است.^(­۷)بی­حس­­کننده ­های موضعی، ضدالتهاب­ های غیراستروئیدی مانند دیکلوفناک و در موارد شدیدتر استروئیدها از داروهای موجود در درمان آفت می باشند.^(5و3) 

گیاهان از گذشته­ های دور در زندگی انسان برای درمان بیماری­های گوناگون کاربرد دارویی داشته ­اند.^(۸) چای از عمده ­ترین نوشیدنی­ های مصرفی در ایران می­باشد. این گیاه بومی جنوب­ شرقی آسیا بوده و چای از برگ­های جوان این گیاه تهیه می شود.^(۹) چای سبز با نام علمی Camellia sinensis از خانواده Teaceae بوده که گیاهی بوته ­ای است و دارای برگ­های سبز و چرمی، گل­های سفید و معطر می­باشد. این گیاه حاوی یک آنتی­ اکسیدان قوی، متابولیت­های ثانویه گیاهی پلی ­فنلی مثل فلاونوئیدها، کاتچین­ ها، ساپونین­ ها، کافئین، تیانین و مقدار اندکی فلوراید می­باشد^(11و10) و غنی از مواد آنتی ­اکسیدان، ضدالتهاب و ضد سرطان است.^(۱۲)

مطالعات بسیاری در تأیید تأثیر چای سبز در پیشگیری و یا درمان برخی از بیماری­ها صورت گرفته که از آن جمله می توان به این موارد اشاره نمود: کاهش و تنظیم وزن، درمان التهاب و ناراحتی­های پوستی، جلوگیری از پیری زودرس پوست، پیش­گیری از برخی سرطان­ها، کاهش فشارخون، کلسترول و قند خون.^(17-13) هم­چنین از چای­ سبز اثرات ضد­میکروبی و ضد­پوسیدگی دندان نیز گزارش شده است.^(۱۸)

علی­رغم تمام تلاش­های پراکنده­ ای که در خصوص درمان و یا کنترل آفت دهانی صورت گرفته، تاکنون هیچ راه­ حلی برای درمان قطعی این عارضه ارائه نشده است. از این رو تلاش در زمینه یافتن دارویی که بتواند آن را درمان کرده و یا حداقل باعث کاهش مشکلات بیماران شود ارزشمند خواهد بود. لذا هدف اصلی در این مطالعه، تعیین تأثیر خمیر مخاط­­ چسب چای سبز در درمان آفت دهانی بود.

مواد و روش­ها

این مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی­ شده دوسوکور با کد IR.RUMS.REC.1394.3 مورد تصویب کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان قرار گرفته است. در ساخت پایه خمیر مخاط­­ چسب، اولین گام تهیه پلاستی­بیس است. ژل پلاستی­بیس با سرد کردن خیلی سریع مخلوط گرم پنج درصد پلی­اتیلن (Merck, Darmstadt, Germany) با دانسیته کم (Low-Density Polyethylene; LDPE)، در ۹۵ درصد پارافین مایع Merck, Darmstadt, Germany)) تهیه شد.^(۱۹)

بهترین روش انتخابی برای ساخت خمیر مخاط­ چسب، به ترتیب افزودن تدریجی سدیم­کربوکسی­متیل­سلولز، پکتین و در پایان ژلاتین در پایه پلاستی­بیس و هم­زدن مداوم آن تا به دست آمدن پایه­ای یکنواخت بود. این پایه از نظر خواص ظاهری (عدم وجود ذرات مجزا و ایجاد یکنواختی) بررسی شد و میزان چسبندگی خمیر مخاط­ چسب به انگشت فرد به عنوان یک آزمون کیفی جهت ارزیابی مقدماتی نمونه­ها به­کار رفت.^(۱۹)

پس از جمع­آوری برگ­های سبز چای (تیمن، لاهیجان، ایران) و شناسایی علمی آن توسط مشاور فارماکوگنوزی، اقدام به خشک نمودن آن­ها شد. برای تهیه چای سبز، برگ­های چای فاقد دم­برگ به روش پن فراید (Pan Fried) خشک شدند. اسانس­­گیری از برگ­های خشک شده گیاه به روش تقطیر با آب و به­ وسیله دستگاه کلونجر (گلدیس، تهران، ایران) صورت گرفت  و اسانس به نیمی از پایه ها اضافه شد.^(۱۹)

در این تحقیق منظور از زخم آفتی دهان، زخمی بود که حداقل دو­ بار در سال عود کند. بیماران دارای همه فرم­های زخم آفتی شامل مینور، ماژور و هرپتی­فرم که معیارهای خروج از مطالعه را نداشتند، در صورت رضایت، وارد مطالعه شدند. معیار­های خروج از مطالعه شاملمواردی بود که زخم­ها در محل ترومای ناشی از لبه تیز دندان، ترمیم شکسته، اپلاینس­های ارتودنسی یا پروتزهای پارسیل ایجاد شده بود. داوطلبانی که سابقه بیماری­های شناخته شده (مانند کم­خونی، ضایعات پوستی غیرعادی، عفونت­های عود­کننده مکرر، وجود زخم­های مشابه در ناحیه تناسلی، ورم و درد مفاصل، مشکلات چشمی مانند درد، تاری و قرمزی) داشتند و هم­چنین افرادی که از داروی دیگری جهت درمان آفت خود استفاده کرده بودند و زخم­هایی که بیشتر از سه روز از ایجاد آن­ها گذشته بود نیز، از مطالعه کنار گذاشته شدند.^(۲۰)

این مطالعه بر روی ۵۲ بیمار مبتلا به آفت دهان مراجعه­کننده به دانشکده دندان­پزشکی رفسنجان در سال­های 94-1393 انجام شد. بیماران واجد شرایط به طور تصادفی و به روش بلوک­های تصادفی با سایز 2 به دو گروه 26 نفره، استفاده کننده از خمیر مخاط­ چسب حاوی عصاره چای سبزو خمیر مخاط­ چسب بدون دارو (پلاسبو) تقسیم شدند.

در ابتداء رضایت­نامه توسط نمونه­های تحقیق تکمیل گردید و سپس معاینه داخل ­دهانی انجام گرفت و خصوصیات زخم­ها در فرم مربوطه ثبت شد.

خمیر مخاط ­چسب تهیه شده حاوی عصاره چای سبز و نیز پایه بلانک بدون دارو بعد از بسته­بندی در ظروفی که کد­گذاری شده بود، به صورت دوسو­کور به بیماران داده شد و پس از دادن آموزش­های لازم، از آنان خواسته شد که خمیر مورد نظر را سه بار در روز، بعد از صبحانه، نهار و قبل از خواب، بر روی زخم آفتی خود قرار داده و آن را برندارند تا جذب شود. جهت اطمینان از تأثیر بیشتر دارو، به کلیه بیماران توصیه شد تا نیم­ساعت پس از استفاده از دارو از خوردن و آشامیدن و شستن دهان اجتناب کنند.^(۲۰)

با توجه به این که شکل داروهای مورد استفاده در دو گروه یکسان بود و از طرفی با توجه به این که کد­­های مربوط به نوع داروصرفاً در اختیار داروساز قرار داشت، این تحقیق برای بیمار و محقق کورسازی شده بود.

همه بیماران در روزهای صفر، اول، ششم و دهم معاینه شده و درباره نحوه صحیح استفاده از دارو اطمینان حاصل شد. سپس بزرگ­ترین قطر زخم توسط پروب پریودنتال (Sialkot, PakistanHu Friedy,) براساس میلیمتر اندازه­گیری و ثبت شد. چنان­چه تعداد ضایعات بیش از یک عدد بود، میانگین اندازه ضایعات محاسبه و ثبت گردید.^(۲۰)

شدت درد بیماران نیز در روزهای صفر، اول، ششم و دهم بررسی و برای این منظور از شاخص Visual Analogue Scale (VAS) که از صفر تا ۱۰ می­باشد، استفاده شد. چنانچه در طول این ۱۰ روز، بهبودی حاصل نشده بود، نتیجه به صورت عدم بهبودی گزارش شد. منظور از بهبودی در این مطالعه، به پایان رسیدن درد و ناپدید شدن زخم بدون وجود اسکار بوده است.^(۲۰)

اطلاعات چک لیست­ها پس از جمع ­آوری به ترتیب وارد نرم افزار SPSS نسخه 21 گردید. نتایج برای متغیرهای کمی به صورت "انحراف معیار±میانگین" و برای متغیرهای کیفی به صورت "(درصد) تعداد" گزارش ‌شد. به منظور مقایسه‌ میانگین قطر زخم (میلی­متر) و شدت درد در دو گروه مورد بررسی (مصرف کننده خمیر مخاط­ چسب چای سبز، پلاسبو)، در طول دوره مطالعه (روزهای صفر، اول، ششم و دهم) از آنالیز واریانس دوطرفه با اندازه­ گیری ­های مکرر(Two-way repeated measures ANOVA) استفاده شد. هم­چنین به منظور مقایسه‌ میانگین شدت درد در هر یک از روزهای صفر، اول، ششم و دهم در دو گروه مورد بررسی از آزمون t دو نمونه مستقل (Independent two-sample t-test) استفاده شد.به منظور مقایسه توزیع فراوانی متغیرهای کیفی در دو گروه مورد بررسیاز آزمون­های مجذور کای (Chi-square test) و یا آزمون دقیق فیشر (Fisher's exact test) استفاده گردید.

نرمال بودن توزیع فراوانی متغیرهای کمی، با آزمون ناپارامتری کلموگروف – اسمیرنوف (Kolmogorov - Smirnov) مورد ارزیابی قرار گرفت. هم­چنین از آزمون لون (Levene's test of equality of variances) به منظور ارزیابی تساوی واریانس متغیرهای کمی، در دو گروه مورد بررسی، در طول دوره مطالعه استفاده گردید. سطح معنی­‌داری در آزمون­‌ها 05/0 در­نظر گرفته شد.

یافته ­ها

ویژگی­های جمعیت­ شناختی، محل زخم، اندازه زخم و شدت درد در شروع مطالعه، در دو گروه مورد بررسی، در جدول 1 مقایسه شده­اند.

همان­گونه که یافته­ های جدول فوق نشان می­دهد، آزمون دقیق فیشر نشان داد توزیع فراوانی محل زخم در دو گروه مورد بررسی از نظر آماری متفاوت است (037/0=P). هم­چنین آزمون t دو نمونه مستقلنشان داد میانگین قطر زخم در روز صفر (میلی­متر)، در دو گروه مورد بررسی از نظر آماری تفاوت داشت (021/0=P). سایر متغیرهای جدول، در دو گروه مورد بررسی تفاوت آماری معنی ­داری با یکدیگر نداشتند(05/0<P). لازم به ذکر است که در آنالیزهای بعدی، اثرات متغیرهای محل زخم، اندازه زخم در روز صفر و شدت درد در روز صفر کنترل گردیده است. هم­چنین به منظور کنترل اثر متغیر محل زخم، این متغیر مجدداً به صورت لب، گونه و وستیبول و سایر قسمت­ها طبقه ­بندی گردید.

در این مطالعه، بیماران دارای همه فرم­های زخم آفتی دهان شامل مینور، ماژور و هرپتیفرم که معیارهای خروج از مطالعه را نداشتند، می­توانستند در صورت رضایت، وارد مطالعه شوند. اما پس از پایان مطالعه مشخص شد که همه افراد در هر دو گروه مورد بررسی به صورت تصادفی دارای زخم آفتی نوع مینور بودند که البته شایع­ترین نوع این زخم­ها نیز می­باشد.   

جدول ۱:مقایسه ویژگی­های جمعیت شناختی، محل زخم، اندازه زخم و شدت درد در شروع مطالعه در دو گروه مورد بررسی

داده­ های جدول به صورت "انحراف معیار±میانگین" و یا "(درصد) تعداد" گزارش شده است.

آزمون ناپارامتری کلموگروف – اسمیرنوف نشان داد که اندازه زخم (میلی­متر) و هم­چنین شدت درد، در دو گروه مورد بررسی، در طول دوره مطالعه، دارای توزیع نرمال بود (05/0<P). هم­چنین آزمون لون نشان داد که واریانس اندازه زخم و شدت درد، در دو گروه مورد بررسی، در طول دوره مطالعه، تفاوت آماری معنی داری با یکدیگر نداشتند (05/0<P). نمودار 1، مقایسه میانگین اندازه زخم در دو گروه مورد بررسی، در طول دوره مطالعه را نشان می­دهد.  

نتایج آنالیز واریانس اندازه­ گیری­ های مکرر نشان داد روز اول، خمیر مخاط چای سبز باعث کاهش اندازه زخم و شدت درد شد ولی تنها کاهش شدت درد معنی­ دار بود (029/0P=). در روز 6 هم اندازه زخم و هم شدت درد در گروه مداخله کمتر از گروه کنترل بود، به­ طوری که اندازه زخم در گروه مداخله نسبت به گروه پلاسبو به میزان 213/1 میلی­متر کمتر و شدت درد نیز به اندازه 731/2 نسبت به گروه پلاسبو کاهش نشان داد. اما در روز 10 تفاوت آماری معنی­ داری در دو گروه از نظر شدت درد و اندازه زخم مشاهده نشد.

نمودار۱: میانگین اندازه زخم (میلی­متر) در دو گروه مورد بررسی در طول دوره مطالعه

نمودار ۲: میانگین شدت درد در دو گروه مورد بررسی در طول دوره مطالعه

جدول 2 :نتایج مربوط به آنالیز واریانس با اندازه­گیری­های مکرر در دو گروهبیماران دریافت کننده خمیر مخاط­چسب چای سبزو پلاسبو

^*یافته ها با کنترل متغیر محل زخم می­باشد. منظور از رفرنس بدین معنی است که بیماران مصرف ­کننده خمیر مخاط ­چسب چای سبز نسبت به بیماران دریافت کننده پلاسبو مقایسه شده ­اند.