مقدمه:

بروز بدخیمی ها روز به روز در جوامع مختلف رو به افزایش است تا آنجا که بدخیمی ها به عنوان دومین علت مرگ و میر در کشورهای پیشرفته شناخته
شده اند⁽¹⁾. سرطان های دهانی و فارنژیال حدود 4% این بدخیمی ها را تشکیل می دهند⁽²⁾. یکی از درمانهای این بیماران علاوه بر جراحی و شیمی درمانی، رادیوتراپی است. رادیوتراپی سر و گردن خود
می تواند با تأثیر بر مخاط ها عوارضی را ایجاد کند. با توجه به شیوع عوارض ناشی از رادیوتراپی سر و گردن به عوارضی چون، موکوزیت، زخم دهان، تهوع و استفراغ، گزروستومی، تغییرات پریودنتال و حساسیت دندان ها می توان اشاره کرد^(4و3).

از جمله عوارض حاد رادیوتراپی در ناحیه سر و گردن، تهوع، استفراغ، موکوزیت، گزروستومی، از بین رفتن حس چشایی، تریسموس، حساسیت دندانی، عفونت های ثانویه (ویروس، باکتری، قارچ)، تغییرات پریودنتال و دسکوامیشن پوست را می توان نام برد که در حین درمان ایجاد می شود^(7-5).

اریتم معمولاً به عنوان نخستین واکنش قابل رویت در پوست می باشد که چند روز پس از رادیوتراپی ظاهر می شود⁽⁸⁾.

همچنین تغییرات ایجاد شده در مخاط دهان، اصولاً همان مواردی است که در پوست اتفاق می افتد، اما به علت مقاومت پائین مخاط نسبت به پوست، مخاط سریعاً به اشعه پاسخ می دهد ولی Turnover بالا در سلولهای مخاطی سبب می گردد تا التهاب ایجاد شده زودتر از درماتیت بهبود یابد⁽⁹⁾.

معمولاً غدد بزاقی ماژور نیز طی دوره رادیوتراپی حفره دهان یا اوروفارنکس به طور ناخواسته
Gy30-20 اشعه دریافت می کنند. اجزاء پارانشیمی غدد بزاقی در برابر اشعه بسیار حساس بوده بطوری که گزروستومی اولین و شایع ترین عارضه در بیماران تحت رادیوتراپی سر و گردن می باشد. هم چنین بیمارانی که هر دو پاروتید آنها تحت تأثیر اشعه قرار می گیرد به مراتب بیشتر از کسانی که یک طرفه اشعه دریافت می کنند دچار خشکی دهان می شوند^(10و7).

دوز اشعه در حد تراپیوتیک برروی تکامل دندانها نیز تأثیر می گذارد. اگر رادیاسیون قبل از مرحله کلسیفیکاسیون دندانی باشد سبب تخریب جوانه دندان می شود ولی در مرحله بعد از کلسیفیکاسیون دندان، مانع ازدیفرانسیه شدن سلول ها و منجر به مالفورمیشن  دندانی می گردد. از آنجائی که اشعه، باعث کاهش ترشحات بزاقی می گردد، فعالیت خودشوئی دهان توسط بزاق دچار اختلال و در نتیجه، پوسیدگی ایجاد می شود^(11-8و4و3).

از عوارض دیگر رادیوتراپی آسیب به عروق پریوست، کاهش فعالیت استئوبلاست ها و استئوکلاست ها و افزایش بافت چربی و همبند فیبروزه در مغز استخوان که نتیجه آن کاهش عروق و سلولاریتی و هیپوکسیک شدن مغز استخوان می باشد. کاهش درجه مینرالیزاسیون سبب افزایش شکنندگی استخوان می شود، که نتیجه همه این تغییرات استئورادیونکروز است^(10-8و4و3).

از آنجایی که بزاق حاوی مواد آنتی میکروبیال زیادی نظیر، موسین، الکترولیت ها، پرولین، IgA و هیستیدین است، و هر کدام نقش دفاعی خاصی را به عهده دارند، اشعه یونیزان با آسیب به غدد بزاقی سبب تغییرات مهمی در دفاع میزبان می گردد، که نتیجه آن عفونت های کاندیدایی و پوسیدگی دندان است.

افزایش میکروارگانیسم های کاریوژنیک نظیر: استرپتوکوک موتانس، لاکتوباسیلوس، همچنین افزایش استرپتوکوکوس سانگوئیس، نایسریا، فوزوباکتریوم و اکتینومایسس نیز جلب نظر می کند^{(13و12و8و4و3و1)}.
شایع ترین پاتوژن ویرال همراه با زخمهای دهانی در این بیماران HSV[1] (تب خال) است که بروز آن بصورت اولیه نادر است ولی عفونت ثانویه در بیماران که
Lattent HSV دارند، شایع است^(7و4).

از آنجایی که رادیوتراپی در بافت های پریودونشیوم نظیر سایر بافت های بدن منجر به از بین رفتن تعداد زیادی از سلول ها و عروق می شود، لذا پتانسیل ترمیم به تعویق افتاده و بدنبال آن تخریب پریودونشیوم ایجاد خواهد شد. نتیجه حاصله از دست رفتن چسبندگی، استئورادیونکروز متعاقب عفونت های دندانی و پریودنتال خواهد بود^(11و4).

Shrout  در سال 1991، 3 هفته بعد از شروع رادیوتراپی، کاندیدیازیس خفیفی بصورت اریتم روی لثه مشاهده نمود که حتی پس از اتمام دوره درمان نیز وجود داشت⁽¹²⁾.

Galler در سال 1999 افزایش تخریب پریودنتال، کاهش چسبندگی، تحلیل لثه، ایجاد لقی، افزایش عمق پاکت و تحلیل استخوان را 7-6 ماه بعد از درمان مشاهده نمود⁽¹⁴⁾.

Markitziu در سال 1992 طی مطالعه ای در طی رادیوتراپی به این نتایج دست یافت: افزایش پلاک اندکس، تحلیل لثه و کاهش شاخص خونریزی (BI).  وی علت کاهش BI را ایسکمی ناشی از رادیاسیون بیان نمود⁽¹⁵⁾.

در سال 1996 نیز Watzinger متوجه افزایش درجه ژنژیوایتیس در بیماران مورد مطالعه خود گردید که آن را با بهداشت دهان ضعیف بیماران توجیه کرد⁽¹⁶⁾.

در مطالعه ای که Epstein و همکارانش در سال 1998 برروی 10 بیمار تحت درمان با رادیوتراپی سر و گردن انجام داد، افزایش عمق پروبینگ، تحلیل لثه، لقی و کاهش چسبندگی و همچنین افزایش شدت
عفونت های پریودنتال را در این بیماران مشاهده نمود⁽¹⁷⁾.

Granstrom، شیوع ژنژیوایتیس و تحلیل استخوان مارژینال را در بیماران تحت رادیوتراپی مشاهده نمود⁽¹⁸⁾. بنابراین باتوجه به اهمیت رادیوتراپی در درمان های مختلف لازم است دندانپزشکان توجه مناسبی به مشکلات دهانی و نیاز درمانی این بیماران نموده و تدابیر لازم جهت به حداقل رساندن عوارض فوق الذکر را بکار برند.

مطالعه حاضر به بررسی مقایسه ای سلامت لثه و مخاط دهان قبل از شروع رادیوتراپی سر و گردن و در طی دوره درمان (در دوزهای مختلف) پرداخته تا تفاوت شدت بروز عوارض رادیوتراپی بین این فازها مشخص گردد.

مواد و روش ها:

این بررسی، مطالعه ای توصیفی، تحلیلی می باشد که برروی 30 بیمار مبتلا به بدخیمی های سر و گردن شامل 15 مرد و 15 زن که از تاریخ 15/10/82  لغایت 15/5/83 به بخش رادیوتراپی بیمارستان قائم (عج)، مراجعه داشته و تحت درمان رادیوتراپی سر و گردن قرار گرفته اند انجام شده است.

این بیماران بر حسب اولویت در مراجعه به این مراکز و نیز تمایل به همکاری انتخاب گردیدند. لازم به ذکر است که ما کسانی را در این مطالعه وارد کردیم که شرایط ذیل را دارا بودند:

1-       حداقل قسمتی از دهان یا اوروفارنکس بیمار تحت درمان رادیوتراپی قرار گیرند.

2-       دارای دندان باشد.

3-       بیماری سیستمیک مؤثر بر بافت پریودنتال، در آنها وجود نداشته باشد.  

روش انتخاب نمونه به صورت متوالی بوده است. بدین صورت که بیمارانی که با تشخیص بدخیمی های سر و گردن به مراکز یاد شده مراجعه نموده و در طرح درمان آنها رادیوتراپی قرار داشت، قبل از شروع درمان رادیوتراپی مورد معاینه دهانی-حلقی قرار گرفتند. معاینات بعدی بیماران با فواصل Gy 2000 از دوز اشعه در پایان هفته دوم، هفته چهارم و انتهای درمان صورت پذیرفت و فرم معاینه بیماران تکمیل شد.

اطلاعات این فرم شامل اطلاعات شخصی بیماران (مانند: سن، جنس، سطح تحصیلات، شغل، محل سکونت و ابتلا به بیماری خاص و اعتیاد به سیگار
یا سایر مواد مخدر) و اطلاعات مربوط به
پاتولوژی کانسر بیمار و همچنین اطلاعات مربوط به نحوه درمان و نحوه رعایت بهداشت دهان و
وضعیت مخاط دهان و چند اندکس لثه ای و

پریودنتال[2](PlI, PBI, GR پلاک، PI, GI) بود. فرم مربوط بر اساس مشاهدات عینی، پرسش و پاسخ با بیمار و همچنین از طریق اطلاعات موجود در پرونده پزشکی وی در فواصل ذکر شده از درمان تکمیل گردید.

در ضمن، معاینه داخل دهانی با آینه و پراب پریودنتال و با استفاده از نور چراغ قوه و گاهی
Head Lamp صورت پذیرفت.

دستگاه درمان کننده دستگاه کبالت 60 و دوز روزانه 200-180 سانتی گری 5 روز در هفته بود.

در رابطه با وضعیت مخاط دهان بیماران ما هر گونه قرمزی و اریتم در مخاط را به عنوان موکوزیت قلمداد نمودیم. در صورتی که تشریح موکوزیت ناشی از رادیاسیون به صورت یک طرح کمپلکس بیولوژیک می باشد که در طی 4 فاز اتفاق می افتد⁽⁵⁾:

1-       فاز انفلاماتوری یا واسکولار

2-       فاز اپی تلیال

3-       فاز اولسراتیو یا باکتریولژیک

4-       فاز ترمیم یا بهبودی

موکوزیت ناشی از رادیاسیون در هفته اول درمان رادیوتراپی به صورت اریتم و قرمزی مخاط بروز
می کند که علت آن نازک شدن اپی تلیوم و دیلاتاسیون عروقی می باشد. در صورت ادامه درمان، مخاط زخمی و پوشیده از یک غشاء فیبرینوز می گردد که همراه درد و ناراحتی است. غشاء کاذب زخمی حین عمل جویدن ممکن است جدا گردیده و سطحی اریتماتو از خود باقی بگذارد که بازهم موکوزیت  قلمداد
می گردد^{(19و8و3و1)}. موکوزیت تعریف شده ما در فاز اول مراحل فوق جای می گیرد.

در خصوص بروز کاندیدوزیس در این بیماران با توجه به اینکه کاندیدا دارای نمای بالینی مشترکی با سایر ضایعات قرمز است، می بایست ذکر نمود که تشخیص کاندیدا از نظر کلینیکی اختصاصی می باشد یعنی به خوبی با رد ضایعات مشابه می توان وجود یا عدم وجود کاندیدوزیس را مسجل کرد. وجود
پاپول های سفید با اگزودای پنبه ای شکل نقش
تعیین کننده ای دارد و نیازی به انجام کارهای پاراکلینیکی نظیر اسمیروبیوپسی نیست⁽¹⁾.

کاندیدوزیس دهانی به دو صورت حاد و مزمن بروز می کند که نوع حاد (آتروفیک) آن در اثر مصرف طولانی مدت آنتی بیوتیک ها یا استروئیدها بروز
می کند. در صورتی که بیمار آنتی بیوتیک یا استروئید مصرف نکند به راحتی فرم حاد کاندیدوزیس رد
می شود. در فرم مزمن کاندیدا نیز حداقل 2 هفته باید از استقرار ضایعه بگذرد تا به عنوان ضایعه ای مزمن تلقی گردد. در واقع کاندیدا نوعی موکوزیت است که عفونت قارچی به آن اضافه شده است⁽¹⁾، پس اریتم ناشی از رادیاسیون می تواند نتیجه موکوزیت (آتروفی مخاط) و یا کاندیدا باشد.

همچنین در 10 نفر از بیماران مورد مطالعه نمونه کشت آزمایشگاهی کاندیدا قبل از شروع رادیوتراپی و 3 هفته بعد از شروع درمان تهیه گردید. نمونه با استفاده از سواپ استریل از مخاط گونه بیماران تهیه گردید.

جهت بررسی تغییرات لثه ای در طی درمان نیز 5 اندکس لثه ای و پریودنتال (شامل: PlI, PBI, GR پلاکPI, GI,) بکار گرفته شد.

پس از گردآوری داده ها و کدگذاری، همه اطلاعات وارد رایانه گردیدند. پس از اطمینان از صحت ورود داده ها به تجزیه و تحلیل آنها پرداختیم. در توصیف داده ها از جداول فراوانی و نمودار و شاخص های میانگین و انحراف معیار استفاده نمودیم. در تحلیل داده ها از آنالیز واریانس چند متغیره (در داده های تکراری) برای متغیرهای کمی استفاده شد و جهت کنترل متغیر جنس از مدلهای خطی عمومی[3] استفاده گردید. در تحلیل داده های کیفی جهت مقایسه مراحل مختلف آزمون پارامتری کوکران[4] بکار گرفته شد.

ضمناً در بین افراد تحت مطالعه کسانی که در بعضی مراحل جهت معاینه مراجعه نکردند، در همان مرحله از محاسبات حذف گردیدند. در تمامی
آزمون های به کار برده شده P-Value<0.05 به عنوان نتایج معنی دار تلقی گردید. کلیه آنالیزهای آماری بوسیله نرم افزار SPSS V.11.5 انجام پذیرفت.

یافته ها:

از تعداد 30 بیمار تحت مطالعه، 15 نفر مرد و 15 نفر زن بودند و میانگین سنی بیماران 8/15±17/45 بود. کم سن ترین فرد 14 ساله و مسن ترین فرد 80 ساله بودند. از لحاظ میزان تحصیلات از تعداد 30 نفر، 3/43 درصد بی سواد 4/34 درصد سواد خواندن و نوشتن تا دیپلم و 3/23 درصد تحصیلات بالاتر از دیپلم داشتند.

در بین افراد تحت مطالعه تنها یک نفر (3/3 درصد) سابقه ابتلا به بیماری مؤثر بر بافت پریودنتال و 7/96 درصد بدون سابقه ابتلاء به بیماری بودند. از لحاظ سابقه اعتیاد به سیگار یا سایر مواد مخدر 3/23 درصد با سابقه اعتیاد به سیگار و 7/76 درصد بدون هیچگونه سابقه بودند.

مقایسه نحوه رعایت بهداشت دهان در بیماران طی مراحل مختلف:

از لحاظ بهداشت دهان 22 نفر (3/73%) بیماران در مرحله اول معاینه (قبل از شروع رادیوتراپی) فقط از مسواک استفاده می کردند. هیچکدام از بیماران
نخ دندان و دهانشویه مصرف نمی کردند.

در مرحله دوم معاینه 26 نفر (7/86%) بیماران مسواک، 4 نفر (3/13% ) بیماران نخ دندان و 1 نفر (33%) آنها از دهانشویه استفاده می کردند.

در مرحله سوم و چهارم مسواک زدن و کاربرد دهانشویه مشابه مرحله دوم معاینه بود، ولی 10 نفر (3/33%) بیماران از نخ دندان استفاده می کردند
(جدول 1).

طبق جدول 1 و براساس آزمون کوکران بین مراحل مختلف از نظر مسواک زدن (001/0 = P) و استفاده از نخ دندان (002/0= P) اختلاف معنی داری وجود داشت، به طوریکه در مرحله اول 3/73 درصد بیماران مسواک می زدند و هیچکدام از نخ دندان استفاده نمی کردند که در مرحله آخر معاینه این مقادیر به 7/86 و 3/33 درصد افزایش یافت.

در بین مراحل مختلف از لحاظ مصرف دهانشویه اختلاف معنی داری وجود نداشت.

جدول 1: توزیع فراوانی افراد تحت مطالعه برحسب رعایت بهداشت دهان به تفکیک مراحل مختلف

بررسی وضعیت مخاط دهان افراد تحت مطالعه در مراحل مختلف:

براساس نتایج بدست آمده، در مرحله اول معاینه هیچ یک از بیماران سوزش مخاط دهان نداشتند که این میزان در مرحله دوم معاینه به 3/23% افراد و در مرحله سوم به 7/86% و در مرحله نهایی تا 7/96% افزایش یافت.

طبق آزمون (کوکران) از نظر سوزش بین مراحل مختلف معاینه تفاوت وجود داشت که اختلاف بدست آمده از لحاظ آماری معنی دار بود (001/0= P).

براساس یافته های جدول 2 از نظر وجود زخم در دهان بیماران نیز بین مراحل مختلف اختلاف
معنی داری وجود دارد (001/0=P)، به طوری که قبل از شروع رادیوتراپی در معاینه اول فقط 3/3 درصد از بیماران زخم دهانی داشته اند که این میزان به 30% درصد در مرحله دوم و3/83% در مرحله سوم و90% در مرحله انتهایی می رسد.

همچنین طبق جدول 2 در مرحله ابتدایی معاینه هیچکدام از بیماران موکوزیت نداشتند که در مرحله دوم به 7/66 درصد و در مرحله سوم به 7/86 درصد و در مرحله چهارم به 100 درصد افراد می رسد.

براساس آزمون کوکران این اختلاف از نظر آماری معنی دار بود (001/0= P).

براساس آزمون Cochran از نظر بروز کاندیدوزیس بین مراحل مختلف اختلاف معنی دار آماری وجود دارد به طوریکه در مرحله اول معاینه کاندیدوزیس در بیماران مشاهده نشد در صورتیکه در مرحله آخر 3/33% افراد دچار کاندیدوزیس شدند.

از لحاظ ایجاد ANUG[5] و پرلش[6] در بیماران بین مراحل مختلف تفاوت آماری معنی داری وجود نداشت.

ارزیابی شاخص های لثه ای و پریودنتال افراد تحت مطالعه در مراحل مختلف:

بر اساس یافته های جدول 3، در مراحل مختلف معاینه، بین میزان تحلیل لثه و اندکس لثه ای اختلاف معنی دار آماری وجود نداشت.

اندکس خونریزی لثه ای و پلاک اندکس این بیماران در مراحل مختلف درمان تغییر کرده است. تفاوت این سه اندکس بین مراحل مختلف از لحاظ آماری
معنی دار می باشد.

ارزیابی شاخص های لثه ای و پریودنتال افراد تحت مطالعه در مراحل مختلف به تفکیک جنس:

با کنترل متغیر جنس بین مراحل مختلف اندکسهای
لثه ای و پریودنتال آزمون به عمل آمد که اختلاف بدست آمده در اندکس های PBI وPlI پلاک وPI پریودنتال از لحاظ آماری معنی داربود و در اندکس GR و GI این اختلاف معنی دار نبود.

همچنین با کنترل متغیر جنس در هیچکدام از اندکس ها اختلاف معنی داری وجود نداشت.

جدول 2 : توزیع فراوانی افراد تحت مطالعه بر حسب وضعیت مخاط دهان به تفکیک مراحل مختلف

جدول 3 : مقایسه میانگین شاخصهای لثه ای و پریودنتال افراد تحت مطالعه در مراحل مختلف

                                                                * Multi variate analysis of variance

جدول 4: مقایسه میانگین شاخصهای لثه ای و پریودنتال افراد تحت مطالعه در مراحل مختلف به تفکیک جنس