مقدمه:

دندانهای خلفی به ویژه پره مولرهای فک بالا
دندان هایی هستند که در حالت های مختلف، نظیر صحبت کردن، خندیدن و غذا خوردن در معرض دید می باشند. اگر در این ناحیه پوسیدگی وسیعی وجود داشته باشد و حفره تهیه شده با آمالگام ترمیم گردد، زیبایی ترمیم به خطر می افتد⁽¹⁾. آمالگام دندانی بطور موفقیت آمیزی برای بیش از یک قرن به عنوان ماده ترمیمی استفاده شده است. هزینه پایین، سهولت کارکرد، خواص فیزیکی مناسب، دوام مناسب، مقاومت سایشی خوب، حساسیت تکنیکی کم و قابلیت سیل نمودن ذاتی آن، از جمله مزایای آمالگام محسوب
می شود⁽²⁾. امروزه در علم ترمیمی، مواد همرنگ دندان و استفاده از مواد باندینگ همراه کامپازیت و آمالگام توجه زیادی را به خود جلب کرده است و از آنجا که  تقاضا برای ترمیم های مستقیم زیبا روز به روز در حال افزایش است، شاهد استفاده هر چه بیشتر از این روش ها هستیم. برای بهره بردن از مزایای آمالگام و کامپازیت، روش های ونیر نمودن ترمیم های آمالگام با کامپازیت معرفی شدند. از موارد تجویز آن می توان  استفاده از زیبایی ترمیم و استحکام مورد نیاز برای ترمیم های وسیع دندانهای پره مولر و مولر خصوصاً فک بالا را اشاره کرد. کاربردهای دیگر این روش عبارتند از در دندانهایی با پیش آگهی مشکوک، بیماران مسن و دارای مشکلات سیستمیک و در موقعیت هائی که حفظ نسج باقیمانده دندان و کاهش هزینه درمان مورد نظر است⁽³⁾. از طرف دیگر گاهی در کلینیک به
ترمیم های آمالگام خوبی بر می خوریم که تعویض کل ترمیم در مقایسه با تعمیر منطقه ناقص منطقی نیست. بنابراین تعمیر نقص زیبائی که محافظه کارانه تر سریعتر و ساده تر است توصیه می شود^(5و4).

 Barkmeierو همکاران برای حذف ظاهر نامناسب سطح باکال ترمیم شده با آمالگام، روش دو جلسه ای را پیشنهاد کردند. بدین صورت که در جلسه اول تمام حفره با آمالگام پرشده و سپس در جلسه بعدی یک پنجره در سطح فاسیال دندان به عمق 2mm ایجاد شده و بعد از تراش نقاط گیردار کافی،با کامپازیت ترمیم
می شد⁽⁶⁾. Cardash برای حل این مشکل باکس پروگزیمالی را توسط آمالگام تا ناحیه تماس پر کرد و بقیه حفره را توسط کامپازیت رزین ترمیم نمود⁽⁷⁾. Rehany و همکاران کامپازیت های ونیر کننده را برای حل این معضل پیشنهاد کردند⁽⁸⁾. خصوصیات حدفاصل بین کامپازیت وآمالگام بخوبی معلوم نیست. انقباض کامپازیت حین پلی مریزیشن به همراه تغییرات حجمی آمالگام حین چرخه های حرارتی می تواند منجر به مارژینال لیکیج  گردد⁽⁹⁾.

 هدف از این مطالعه مقایسه سه روش مختلف آماده سازی سطح ترمیم آمالگام در میزان استحکام باند بین  آمالگام و کامپازیت ونیرکننده بود.

مواد و روش ها:

در این مطالعه تجربی آزمایشگاهی، 30 عدد دندان پره مولر فک بالای انسانی، سالم و بدون پوسیدگی، ترک یا نقص در مینا و عاج، که از هر لحاظ مشابه بودند، انتخاب شدند. جهت حذف فاصله بین کاسپی به عنوان یک متغیر سعی شد دندان هایی با ابعاد مختلف در تمام گروه ها بطور یکسان موجود باشند. به منظور جلوگیری از دهیدراتاسیون، نمونه ها تا زمان آزمایش در آب مقطر نگهداری  شدند. پس از جرم گیری و ضدعفونی نمونه ها، همه نمونه ها توسط پودر پامیس تمیز وآماده گردیدند. دندان ها در داخل سیلندرهای فلزی تا حدود mm1 زیرCEJ در اکریل فوری مانت شدند. حفرات کلاس دو مزیواکلوزال با عرض ایسموس mm2، عرض باکس mm4، عمق پالپی  mm3 و عمق جینجیوالی mm4 و عمق اگزیالی mm2، به طوری تراشیده شدند که ضخامت دیواره باکال  باقیمانده در مزیوباکال mm1 بود. نمونه های تهیه شده به سه گروه ده تایی A,B,C تقسیم شدند. پس از آغشتن حفرات به وارنیش کوپالایت و بستن نوار ماتریکس از آمالگام کپسولی سینالوکس (ساخت کارخانه ایرانی آمالگام سینا) برای ترمیم همه دندان ها استفاده شد. دندان های ترمیم شده به مدت 24 ساعت در دمای 37 درجه انکوباتور قرار گرفتند. در مرحله بعد دیواره مزیوباکال ضعیف که بیش از mm1 ضخامت نداشت توسط فرز برداشته شده و سطح باکالی آمالگام اکسپوز گردید.   

 گروهA : بعد از بول لبه های مینایی،
 Scotchbond Multi-purpose (3M - آمریکا) طبق دستور کارخانه سازنده در حفره بکار رفت و با نور سخت گردید. در آخرین مرحله یک لایه کامپازیت رزین
Tetric Ceram (Vivadent - سوئیس) رنگ A2 در حفره قرار گرفت و با دستگاه لایت کیور به مدت 40 ثانیه از باکال نور داده شد.

گروه B: لبه های مینایی بول شده، ادهزیو
 One Coat Bond (Coltene - آلمان) طبق دستور کارخانه سازنده در حفره بکار رفت و با نور سخت گردید. سپس آمالگام با کامپازیت رزین  Tetric Ceram رنگ  A2  ونیر شد.  

گروه C: ابتدا آمالگام باکالی توسط ذرات
اکسیدآلومینیوم 50 میکرونی به مدت 12 ثانیه با سندبلاستر[1] میکرواچ شد. بعد لبه های  مینایی در اطراف آمالگام بول شده و با اسید، اچ گردیدند. سطح آمالگام و دندان آماده سازی شده به رزین آنفیلد Margin bond (3M آمریکا) آغشته شد. رزین آنفیلد 20 ثانیه کیور شده و حفره موجود با کامپازیت رزین Tetric ceram رنگ A2  ترمیم  شد.  

پس از ترمیم، همه نمونه ها به مدت 24 ساعت در انکوباتور °c37 و رطوبت 100% نگهداری  شدند.
نمونه ها تحت 500 سیکل حرارتی 5^0C-55^0C)) با احتساب فاصله زمانی 100 ثانیه برای هر سیکل حرارتی، قرار گرفتند. سپس توسط ماشین اینسترون  با سرعت کراس هد 1mm/min، گویی با قطر 8mm در وسط سطح اکلوزال قرار گرفت، به نحوی که با شیب  داخلی کاسپ با کال در محل فصل مشترک کامپازیت و آمالگام و کاسپ لینگوال دندان با زاویه 45 درجه در تماس باشد. بعد از وارد شدن نیرو و ثبت مقدار آن  قطعات شکسته شده هر دندان جمع آوری شد تا نوع شکست و محل آن نیز بررسی شود. محل شکست از دو جنبه بررسی گردید: الف) محل شکست نسبت به  CEJ (بالا یا زیر CEJ) ب) نوع شکست (ادهزیو – کوهزیو- مختلط). در نهایت مقادیر نیروی بدست آمده ازماشین اینسترون ثبت شدند. داده ها از نظر نرمال بودن یا عدم نرمال بودن مورد آزمون آماری واقع شدند. چون شرایط لازم برای استفاده از آنالیز های پارامتری آماری را داشتند، از آزمون آنالیز واریانس یک عامله و آزمون مقایسه چندگانه دانکن استفاده شد. سطح معنی داری 5% در نظر گرفته شد. اطلاعات محل شکست بصورت توصیفی و میزان درصد بیان شدند.

یافته ها:

با آنالیز واریانس یک عامله مشخص شد که نوع روش ونیر آمالگام بر استحکام در برابر شکست موثر است. مقایسه  میانگین  استحکام شکست ها در سه گروه آزمایشی نشان داد که  تفاوت معنا داری در بین روش ها وجود دارد (P=0.02) (جدول 1).

جدول 1 : میانگین و انحراف معیار استحکام در برابر شکست سه روش ونیر آمالگام

با  آزمون دانکن و مقایسه دو به دو گروه ها برای تعیین اختلاف معنادار مشخص شد میانگین استحکام دربرابر شکست در گروه  A(kg2/11±6/26) با گروه
B (kg9±3/20) تفاوت معنادار ندارد.

 اختلاف میانگین استحکام در برابر شکست گروه B (kg9±3/20) با گروه C (kg2/13±9/34) معنا داربود (P=0.02). ولی گروه (C) با گروه (A) تفاوت معناداری نداشت.

در بررسی متغیرهای کیفی انواع شکست مشخص شد که 7/66 درصد شکست بالای  CEJو 3/33 درصد شکست ها زیر CEJ روی داد (نمودار1).

سـطوح شـکستــگی رویــت شــده تـوســط
استرئو میکروسکوپ[2] با بزرگنمایی ×20، سه گروه شکست را مشخص کرد:

الف) ادهزیو: شکست در حد فاصل آمالگام – کامپازیت

ب) کوهزیو: شکست در داخل یکی از مواد ترمیمی (آمالگام یا کامپازیت)

ج) ترکیبی از دونوع شکست فوق (Mixed)
(نمودار 2)

در بررسی سه نوع شکست (ادهزیو، کوهزیو و ترکیبی) در سه گروه آزمایشی مطالعه مشخص شد که 7/86 درصد شکست ها از نوع ادهزیو و 7/6 درصد شکست ها از نوع کوهزیو و 7/6 درصد از نوع ترکیبی بود.

نمودار1 : توزیع فراوانی شکست در زیر یا بالای  CEJ

نمودار2 : توزیع فراوانی سه نوع شکست در سه روش ونیر آمالگام

بحث:

دو هدف بزرگ دندانپزشکی ترمیمی حفظ فانکشن و تامین زیبایی می باشد. ترمیم های مرکب آمالگام – کامپازیت دارای مزایایی  همچون تامین زیبایی در حد قابل قبول، افزایش استحکام و استحکام در برابر شکست دندان، کاهش میزان خمش کاسپی و هزینه درمان می باشند⁽¹⁾. اینگونه ترمیم ها به دو روش آماده می شوند، روش یک جلسه ای و روش دو جلسه ای. در ابتدا روش دو جلسه ای توسط Durnon و Liatukas مطرح و بررسی شد^(3و1)Gordon.  در تحقیق دو ساله بر روی  روش دو جلسه ای بیان کرد که هیچ کدام از ترمیم ها طی دو سال شکست نداشتند⁽¹⁰⁾. Eidelman هم گزارش کرد روش دو جلسه ای سبب ریزنشت کمتری می شود⁽¹¹⁾. Rode و همکاران روش یک
جلسه ای را عنوان کردند بدین ترتیب که ابتدا در قسمت مزیوباکال حفره کامپازیت رزین قرار داده
می شود و سپس در همان جلسه باقیمانده حفره با آمالگام ترمیم می گردد⁽¹²⁾. Hadavi و همکاران معتقد بودند اگر در سطح آمالگام خشن شده از عامل اچینگ استفاده شود، توانایی این سطح در باندینگ به کامپازیت کاهش و ریزنشت افزایش می یابد⁽¹³⁾. در پژوهش حاضر از روش دو جلسه ای استفاده شد و طبق یافته های محققین قبلی در هیچ یک از گروه های تحقیق سطح آمالگام اچ نشد. از طرف دیگر به دلیل فقدان باندینگ به آمالگام قدیمی، حضور مینا و عاج، تعبیه آندرکات هایی مانند شیارها دم چلچله ای و
پین ها برای ایجاد گیر کافی ناحیه پوشش یافته آمالگام ضروری است⁽¹⁴⁾. در گروه C مطالعه فعلی که در سطح آمالگام توسط سندبلاست گیر مکانیکی ایجاد شد، استحکام در برابر شکست آمالگام و کامپازیت بالاترین مقدار بود، که با مطالعه Lacy و  Ruseو دیگران هم خوانی دارد^(15و14). هر چند از دیرباز برای باند کامپازیت به آمالگام از گیر مکانیکی استفاده شده است ولی تحقیقات مختلفی برای چسباندن کامپازیت به آمالگام به کمک باندینگ های مختلف انجام شده است⁽¹⁶⁾. با کاربرد سیستم های ادهزیو با پایه منومر
4-META برای باند به آمالگام، تصور می شود که این منومر توانایی واکنش با  فلزات را از طریق تشکیل باندهای یونیک با اکسید های فلزی  شکل یافته یا اجزاء فعال فلزی آمالگام را دارد⁽¹⁷⁾. پس از کاربرد اسکاچ باند مولتی پرپس گزارشی مبنی بر آغاز باند به آمالگام با منومرهای HEMA و BPDM و NTG-JMA موجود در ادهزیو نیست⁽¹⁸⁾. Hadavi و همکاران از
Prisma universal bond II قبل از گذاشتن کامپازیت بر روی سطح آمالگام استفاده کردند⁽¹⁹⁾. بر طبق دستورالعمل سازندگان، Scotchbond Multi-purpose و One Coat Bond برای باند کامپازیت به آمالگام مورد تجویز دارند. در این تحقیق گروه A قدرت باند بیشتری نسبت به گروهB  نشان داد. در گروهA  از اسکاچ باند مولتی پرپس پلاس که از باندینگ های نسل چهارم و دارای سه مرحله کاربرد اجزا بر روی سطح آمالگام است، استفاده شد. در این ماده زاویه تماس اکتیواتور و پرایمر آن بسیار کوچک بوده و روی  سطح  کاملا ً پخش می شود، بنابراین در اکثر خلل و فرج ها نفوذ می کند. در گروهB از ادهزیو نسل پنجم که پرایمرو ادهزیو در یک بطری هستند استفاده شد. این مسئله
می تواند در میزان مرطوب شوندگی سطح آمالگام اثر منفی بگذارد از طرفی نوع حلال و ترکیب شیمیایی آن تا حد زیادی با ادهزیو اسکاچ باند مولتی پرپس پلاس متفاوت است. و لیکن با وجود تفاوت، مقادیر استحکام شکست گروه A و Bاز لحاظ آنالیز آماری معنادار نبود. تنها در گروه C بعد از سندبلاست و ایجاد
تخلخل ها و گیر میکرومکانیکی بیشترین مقادیر مربوط به استحکام در برابر شکست بین رزین کامپازیت و آمالگام بوجود آمد بطوری که تفاوت آن با گروه B کاملاً معنادار بود. هنگامی که سطح آمالگام قدیمی با میکرواچ مکانیکی پیش از کاربرد انفیلد رزین خشن شد، مقادیراستحکام در برابر شکست بیش از سایر گروه های آزمایشی شد. این افزایش را می توان به بالا رفتن خشونت سطحی آمالگام قدیمی و ایجاد گیرهای میکرومکانیکال و افزایش سطح ناحیه بکار رفته برای ادهزیو، نسبت داد. نتایج مطالعه فعلی نشان داد که خشونت سطح آمالگام قدیمی یک مرحله حیاتی و مهم، هنگام کاربرد سیستم های ادهزیو در اصلاح آمالگام قدیمی است که با مطالعه Giannini و همکاران در سال 2002 مطابقت دارد⁽¹⁶⁾.

 گروه A با وجود کمتر بودن استحکام در برابر شکست تفاوت معناداری با گروهC  نداشت. این نتیجه با اظهارات محققین مختلف، مبنی بر بهتر بودن
ویژگی های باندینگ های نسل چهارم نسبت به نسل پنجم منطبق است⁽²⁰⁾. در مطالعه ای مشخص شد که میزان مینای از دست رفته در طی سندبلاست کردن مساوی یا کمتر از آن چیزی است که با اسید اچینگ حذف می شود. و نتیجه گیری کردند که سندبلاست با اکسیدآلومنیوم جایگزین اسید اچینگ نمی تواند باشد⁽²¹⁾. با مقایسه گروه A و C مطالعه فعلی می توان نتیجه گرفت که سندبلاست با ذرات اکسید آلومنیوم همراه کاندیشنینگ اسیدی لبه های دندانی حفره هنگام ونیر آمالگام، سبب مقادیر استحکام در برابر شکست از لحاظ آماری مشابه با اسید اچینگ و استفاده از ادهزیو اسکاچ باند مولتی پرپس می شود که با مطالعات Borsatto و همکاران (2002)  مطابقت دارد⁽²²⁾. در این مطالعه علاوه بر مقایسه مقادیر استحکام در برابر شکست دندان، آنالیز محل شکست نیز مد نظر  بود تا مشخص گردد در صورتی که دندان یا ترمیم دچار شکست گردند،آیا مجدداً قابل ترمیم می باشند یا خیر؟ با توجه به اینکه اکثر شکست ها بالایCEJ  واز نوع ادهزیو بود، قابلیت ترمیم مجدد دندان وجود داشت. در این مورد تفاوت معنادار آماری بین
گروه های آزمایشی نبود. بالابودن درصد
شکست های ادهزیو در تمام گروه ها نشان دهنده آن است که استحکام در برابر شکست سوبستراهای ترمیمی (آمالگام- کامپازیت) و دندان بسیار قوی تر از منطقه حد واسطه هستند. تصور می شود میکرولیکیج بطور معناداری در حد فاصل سمنتوم - آمالگام، و نیز کامپازیت رزین- آمالگام کمتر از سمنتوم - کامپازیت باشد^(7و4). پس می توان گفت استفاده از ترمیم های ترکیبی آمالگام – کامپازیت مزیت کاهش ریزنشت جینجیوالی را به همراه دارد. استفاده از وارنیش و انواع ادهزیوها سبب کاهش ریزنشت در محل اتصال کامپازیت به آمالگام می شود⁽⁴⁾. با توجه به اینکه میزان ریزنشت ترمیم نیز در دوام طولانی مدت آن نقش حیاتی دارد و در این مطالعه بررسی نشد، بنابراین لازم است تحقیقات بیشتری در این مورد انجام شود.

نتیجه گیری:

 این مطالعه آزمایشگاهی تاثیر سه متغیر مستقل آماده سازی های متفاوت آمالگام و کاربرد ادهزیوهای متفاوت را بر استحکام در برابر شکست آن به کامپازیت، محل و نحوه شکست دندانهای پره مولر دارای ترمیم  ترکیبی آمالگام– کامپازیت  ارزیابی نمود با توجه به محدودیت های این مطالعه و مقایسه استحکام در برابر شکست نمونه ها می توان گفت ایجاد گیر میکرومکانیکی توسط سندبلاست و متعاقب آن استفاده از آنفیلد رزین و یا کاربرد ادهزیو Scotchbond  Multi-purpose  به تنهایی سبب بالاترین استحکام در برابر شکست در مقایسه با استفاده از ادهزیو One Coat Bond می شود، اگرچه تفاوت بین کاربرد دو نوع ادهزیو معنا دار نبود.

تشکر و قدردانی:

با تشکر از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد که هزینه های مربوط به طرح را متقبل شده اند.