مقدمه:

شکستگی ترمیم ها در بسیاری از دندانهای خلفی که همراه با پوسیدگی وسیع هستند، امر شایعی است که در پاره ای از موارد همراه با تخریب بافت باقی مانده دندان نیز می باشند. ترمیم همراه با پوشش کاسپ مناسب ترین طرح درمان در این موارد
می باشد. امروز با مواد و روشهای مختلفی امکان اینگونه ترمیم ها وجود دارد. بسیاری از دندانپزشکان بازسازی تاج دندان و بعد از آن، تراش دندان به منظور ساختن روکش های فلزی یا چینی را پیشنهاد می کنند، حال آنکه روش های محافظه کارانه تری
نیز وجود دارد. برای اجرای این روش های
محافظه کارانه که باعث حفظ هر چه بیشتر ساختمان سالم دندان می شود و نیز جلوگیری از قرار دادن ماده ترمیمی در مجاورت لثه بیماران (که اغلب منجر به التهاب مزمن می گردد) ترمیم های پوشش دهنده کاسپ پیشنهاد می گردد. از جمله این ترمیم ها استفاده از طلا، آمالگام، چینی و کامپوزیت است که هر کدام مزایا و معایب خود را دارند.

با توجه به نیازهای روز افزون زیبایی و نگرانی از اثرات سمی جیوه آمالگام تقاضای افراد برای
ترمیم های همرنگ دندان در دندانهای خلفی افزایش یافته است. این ترمیم ها می توانند به دو صورت مستقیم و غیر مستقیم استفاده شوند. مشکلات
ترمیم های مستقیم همرنگ دندان از جمله حساسیت تکنیکی آنها، انقباض پلیمریزاسیون، سایش، کانتورهای پروگزیمالی نامناسب و تماس های
بین دندانی باز، سبب توجه بیشتر به ترمیم های غیرمستقیم همرنگ دندان شده است که در میان آن ها می توان ترمیم های کامپوزیتی و سرامیکی را نام برد.

گزارش شده که اینله و انله های سرامیکی نسبت به کامپوزیتی ریزنشت کمتر و تطابق بهتری دارند. همچنین سمان های رزینی چسبنده وقتی با اینله و
انله های سرامیکی اچ شده به کار می روند اتصال قابل اطمینان تر و بادوام تری را ایجاد می کنند. باند بهتر به پرسلن باعث می شود نیروها از ترمیم به سمان منتقل شده و بوسیله دندان جذب شوند. بنابراین در مواقع پوشش کاسپ دندانهای خلفی، پرسلن بر کامپوزیت ارجحیت دارد⁽¹⁾.

موارد کاربرد اینله و انله های سرامیکی مانند اینله و انله های کامپوزیتی است و امکان انجام ترمیم های بسیار زیبا را در دندان های خلفی فراهم می کنند. در واقع زیبایی بهتر، سازگاری بافتی و مقاومت بیشتر به سایش از مزایای پرسلن به کامپوزیت است⁽²⁾.

از سوی دیگر کامپوزیت نیز می تواند از
جنبه هایی بر سرامیک ارجح باشد از جمله:

-              روش لابراتواری تهیه آن ساده تر و ارزان تر است.

-              امکان شکسته شدن در مرحله امتحان و سمان کردن، کمتر است.

-              امکان تصحیح و پرداخت مجدد در دهان هست.

-              ترمیم و سمان از یک ماده هستند.

-              امکان ایجاد سایش در دندان مقابل کمتر است.

-              براحتی امکان تعمیر دارد.

به طور کلی شکست توده ای و تخریب مارجین، دو علت اصلی شکست در اینله و انله های همرنگ دندان به حساب می آیند. در نواحی که کاسپ پوشش داده شده است، بخصوص اگر ضخامت کمتر از 2 میلی متر باشد، همچنین در ناحیه استموس نزدیک به مارجینال ریج احتمال شکسته شدن زیاد است که به علت سایش سریع تر سمان رزینی نسبت به ترمیم و دندان، اتفاق می افتد بخصوص اگر تطابق ترمیم کم باشد. در واقع کاهش درز در نواحی لبه ای، باعث کاهش سایش سمان می شود⁽¹⁾.

استفاده از کامپوزیت های مستقیم در نواحی
پراسترس به دلیل احتمال سایش بالایی که دارند، محدود می باشد. از اصلی ترین عوامل شکسته شدن دندان، نیروهای شدید به علت جویدن و تماس کنترل نشده با دندان مقابل است، همین پدیده می تواند بر روی کامپوزیت در دندانهای خلفی نیز اثر بگذارد⁽³⁾. بهر حال پایین بودن fracture toughness کامپوزیت ها، آن ها را مستعد شکست توده ای و شکست در نواحی مارژین می نماید⁽⁴⁾.

Quist و همکاران، ضمن تحقیق خود در سال 1990 گزارش کردند که در دندان های خلفی ترمیم شده با کامپوزیت، نیمی از موارد نیاز به تعویض ترمیم، پوسیدگی ثانویه و شکست توده ای بود⁽⁵⁾. همچنین Mjor و Toffenetti در سال 1992، شکست توده ای و شکستگی نواحی مارژین را مسبب 14 درصد موارد نیاز به تعویض ترمیم دانستند⁽⁶⁾.

Wilder و همکاران، در بررسی کلینیکی 17 ساله خود (1999) چهار نوع کامپوزیت را در ترمیم
دندان های خلفی مورد بررسی قرار دادند و نتایج مطلوبی گرفتند. 76 درصد ترمیم های کامپوزیتی بعد از این مدت از نظر کلینیکی قابل قبول بودند⁽⁷⁾.

طبق تحقیق Lopes و همکاران در سال 1991 انطباق در نواحی مارژین در اینله و انله های کامپوزیتی بهبود می یابد و این کاهش استرس در دیواره های مینایی و عاجی است چرا که انقباض ناشی از پلی مریزاسیون قبل از ایجاد باند به ساختمان دندان اتفاق می افتد⁽⁷⁾.

Wendt و همکاران نیز به نتایج مشابهی دست یافتند و گزارش کردند که سخت نمودن با حرارت در اینله و انله های کامپوزیتی تطابق بهتری در نواحی مارژین ایجاد می کند. این محقق همچنین در مطالعۀ خارج دهانی میزان مقاومت به شکست انله های کامپوزیتی را نسبت به روش مستقیم ترمیم با کامپوزیت مقایسه کرد. این تحقیق بر روی دندان های پرمولر انجام شد و بعد از تهیه حفرات MOD در گروههای مختلف اقدام به ترمیم نمونه ها کرد و با وارد آوردن نیرو بر دندان های ترمیم شده، استحکام شکست را اندازه گیری نمود. وی تفاوت آشکاری بین گروهها مشاهده نکرد⁽⁹⁾.

در مطالعه ای که توسط Freitas و همکاران در سال 2002 بر روی مقاومت به شکست دندان های پرمولر ماگزیلا صورت گرفت، مشخص گردید چه زمانی که حفرات MOD ایجاد شده به طور مستقیم با کامپوزیت ترمیم می شوند و چه زمانی که بطور
غیر مستقیم با اینله سرومری ترمیم می شوند تفاوت معنی داری از نظر مقاومت به شکست بین گروهها مشاهده نمی شود. همچنین دندانهای ترمیم شده با کامپوزیت در مقایسه با دندان های سالم تفاوت
معنی داری از نظر مقاومت به شکست با یکدیگر نداشتند، در حالیکه دندان های ترمیم شده با سرومر به طور معناداری مقاومت به شکست بالاتری در مقایسه با دندان های سالم داشتند⁽¹⁰⁾.

مطالعه Mandikos و همکاران در سال 2001 بر روی خصوصیات مکانیکی کامپوزیت های غیرمستقیم نشان داد، نسل جدید کامپوزیت های غیرمستقیم از نظر مقدار سایش و میزان سختی پیشرفتی در مقایسه با نسل قدیمی کامپوزیت های غیر مستقیم نداشته اند. ولی ارتباط معناداری بین میزان سختی و مقاومت به سایش نمونه ها مشاهده شد، بطوریکه با افزایش سختی، مقاومت به سایش هم افزایش می یابد⁽¹⁰⁾.

Rosentritt M و همکاران (2000) طی مطالعه خارج دهانی، مقاومت به شکست پست و کورهای فلزی و همرنگ دندان را با یکدیگر مقایسه کردند. در این مطالعه از دو نوع پست و کور تمام سرامیک، یک نوع پست و کور تمام طلا و سه نوع پست و کور ترکیبی (تیتانیوم و کامپوزیت، سرامیک و کامپوزیت،
پست های تقویت شده با فیبر و کامپوزیت) استفاده شد. در هر سه نوع پست و کور ترکیبی کورها از جنس کامپوزیت بودند. پست های طلا به عنوان گروه کنترل استفاده شدند. در پایان پست های که به همراه کورهای کامپوزیتی استفاده شدند در مقایسه با سیستم های تمام سرامیک و تمام طلا مقاومت به شکست بالاتری را نشان دادند و از این نظر می توانند جایگزین های مناسبی برای پست و کورهای طلا باشند⁽¹¹⁾.

در مطالعه ای که توسط Esquivel-Upshaw و همکاران در سال 2001 صورت گرفت، مشخص گردید که مقاومت به شکست در اینله های Empress
به طور معناداری بیشتر از اینله های متال- سرامیک
می باشد⁽¹²⁾.

طبق مطالعات Brunton و همکاران (1999) مقاومت به شکست دندان های پرمولری که با انله کامپوزیتی ترمیم می شوند، در مقایسه با دندان هایی که با
انله های FRC یا مواد سرامیکی ترمیم می شوند، تحت نیروی فشاری، بالاتر بود. البته آن ها بیان کردند شکستگی که در انله های FRC پس از اعمال نیروی فشاری صورت گرفته در مقایسه با شکست انله های کامپوزیت یا سرامیک اثر مخرب کمتری داشته است⁽¹³⁾.

Cotert و همکاران (2001) بیان کردند، مقاومت به شکست دندان های مولر دارای حفرات MOD که با ترمیم های چسبنده مختلف ترمیم شده اند (آمالگام همراه با سمان یورتان دی متاکریلات، کامپوزیت خلفی، اینله کامپوزیت، اینله فلز ریختگی و اینله تمام سرامیک) تفاوت معناداری با یکدیگر نداشتند.
دندان های سالم که به عنوان گروه کنترل مثبت انتخاب شده بودند به طور معناداری مقاومت به شکست بالاتری داشتند و دندان های تهیه حفره شده بدون ترمیم که گروه کنترل منفی بودند کمترین مقاومت به شکست را در مقایسه با دیگر گروهها داشتند⁽¹⁴⁾.

Bremer و Geurtsen مطالعه ای درباره مقاومت به شکست دندان های مولر در سال 2001 انجام دادند. در این مطالعه از اینله های سرامیکی Cerec و
Ips Empress و اینله های کامپوزیتی Charisma F و Arabesk در دندان های مولر استفاده شد. گروه کنترل نیز دندان های مولر سالم بودند. در پایان مشخص گردید میان گروه کنترل و دندان های ترمیم شده با اینله های سرامیکی Cerec تفاوت معناداری وجود نداشت. اما این دو گروه در مقایسه با دندان های ترمیم شده با اینله های سرامیکی Ips Empress و دندان های ترمیم شده با اینله های کامپوزیتی Arabesk مقاومت به شکست بالاتری را نشان دادند که از نظر آماری معنادار بود. دو گروه آخر تفاوت معناداری با یکدیگر نداشتند. مولرهای ترمیم شده با کامپوزیت Charisma F تفاوت معناداری با دیگر گروهها از جمله گروه کنترل نداشت. بنابراین زمانی که ترمیم های چسبنده را به فرم Internal Splint استفاده کنیم، بدون توجه به نوع ماده ترمیمی تثبیت مولرها امکان پذیر است⁽¹⁵⁾.

ما در این تحقیق بر آن شدیم تا با مقایسه میزان مقاومت دندان هایی که با مواد همرنگ غیر مستقیم ترمیم های وسیع در آن ها صورت گرفته انتخابی بهتر در این خصوص ارائه دهیم.

مواد و روش ها:

در این مطالعه آزمایشگاهی تجربی، تعداد 32 دندان پرمولر فک بالا که به منظور درمان ارتودنسی کشیده شده و فاقد هر گونه پوسیدگی، پرکردگی قبلی و یا شکستگی بودند، جمع آوری و در نرمال سالین در دمای اتاق نگهداری شدند. ماگزیمم ابعاد باکولینگوالی و مزیودیستالی را اندازه گیری نموده و عدد بدست آمده در هم ضرب و به عنوان فاکتوری برای سایز هر نمونه در نظر گرفته شد. سپس
نمونه ها با توجه به این فاکتور به 4 گروه 8 تایی تقسیم شدند. بطوریکه توزیع پراکندگی سایز دندان ها در همه گروهها یکسان باشد. بدین ترتیب تا حد ممکن تفاوت در سایز و مورفولوژی دندان ها به عنوان متغیر حذف گردید. سپس دندان ها را در مولدهای پلاستیکی استوانه ای شکل به ارتفاع 35 میلی متر و قطر 16 میلی متر درون آکریل فوری مانت کرده، بطوریکه ریشه دندان ها از یک میلی متر زیر CEJ درون آکریل باشد.

در 3 گروه اول حفرات MOD ایجاد شد. عمق حفره ها در شیار مرکزی 5/2 میلی متر بوده و عرض حفره با توجه به بعد باکولینگوالی هر دندان تعیین شد بطوریکه دو سوم فاصله شیار مرکزی تا نوک
کاسپ های باکال و لینگوالی را از هر طرف طی کند. این تناسب عرض حفره با بعد دندان نیز تفاوت سایز دندان ها را کمتر برجسته می نماید.

هدف کوتاه کردن هر دو کاسپ و پوشش آنها بود. زمانی پوشش کاسپی مطرح می گردد که حفره حداقل دو سوم فاصله شیار مرکزی تا نوک آن کاسپ را در برگرفته باشد. سپس هر دو کاسپ با توجه به فرم آناتومی دندان، 2 میلی متر کوتاه شد. کف حفره در ناحیه باکس، 1 میلی متر بالاتر از CEJ قرار گرفته، عرض باکولینگوال دو سوم فاصله نوک کاسپ ها با توجه به عرض دندان، و عرض مزیودیستال 2
میلی متر بود. همچنین ارتفاع دیواره اگزیال با توجه به سایز هر دندان متغیر بود.

دیواره حفرات در سه گروه اول 15-10 درجه متباعد بوده، تمامی زوایای خطی گرد و هیچگونه زاویه تیز و مشخصی وجود نداشت.

یک گروه به عنوان گروه کنترل بدون ایجاد حفره باقی ماند (گروه چهارم).

حفرات در سه گروه اول به ترتیب با مواد زیر ترمیم شدند:

گروه اول: کامپوزیت غیر مستقیم معمولی
(Tetric Ceram HB).

گروه دوم: کامپوزیت غیر مستقیم نسل جدید (Targis).

گروه سوم: سرامیک Heat pressed (IPS Empress).

(فهرست و ترکیب مواد به کار رفته در این تحقیق در جدول 1 آورده شده است.)

جدول 1 : فهرست و ترکیب مواد به کار رفته در این تحقیق

گروه اول: تمامی کف و دیواره های حفره به لوبریکنت محلول در آب آغشته شده، سپس کامپوزیت Tetric Ceram HB را به صورت لایه لایه (در سه لایه) در حفره قرار داده و هر لایه از اکلوزال به مدت 20 ثانیه توسط دستگاه (Coltene/ Whaledent Inc) Coltoulux 50 با شدت mw/cm²400 سخت شد. سپس مجدداً از باکال و لینگوال به مدت 60 ثانیه نور داده شد. آنگاه هر نمونه را از حفره جدا کرده و در آب در حال جوش (100 درجه سانتی گراد) به مدت 10 دقیقه قرار داده تا مرحله کیورینگ ثانویه با حرارت انجام شود.

سطح داخلی انله های کامپوزیتی برای ایجاد گیر با استفاده از میکروسندبلاست با ذرات اکسید آلومینیوم 50 میکرونی آماده سازی شد.

در گروه دوم و سوم قالب گیری از حفرات با Optosil و Xantoprin صورت گرفت. Cast و دای آنها در لابراتوار تهیه شد. پس از آماده شدن ترمیم ها، امتحان نشست آنها بر روی حفرات دندانی انجام و در صورت لزوم، تصحیح شد. سطح داخلی انله های Targis برای ایجاد گیر با استفاده از میکروسندبلاست با ذرات اکسید آلومینیوم 50 میکرونی سندبلاست شد. سطح داخلی انله های سرامیکی برای ایجاد گیر توسط هیدروفلوئوریک 5/9 درصد اچ شد. سپس نمونه ها در هر سه گروه طبق دستور کارخانۀ سازنده در حفرات دندانی سمان و به مدت 7 تا 10 روز نگهداری شدند. همه نمونه ها بجز در مراحل ترمیم و انجام تست، در نرمال سالین در دمای اتاق قرار داشتند.

با استفاده از ابزار فلزی گوه ای شکل که به تیغه دستگاه اینسترون متصل است، با سرعت 1 میلی متر در دقیقه به نمونه ها نیرو وارد شد. این ابزار گوه ای شکل به ناحیه شیب کاسپ ها تکیه داشت اما با شیار مرکزی تماسی نداشت. نیروی وارد شده نهایتاً منجر به شکسته شدن دندان یا ترمیم گردید. نمونه های شکسته شده، از نظر محل و چگونگی شکست پرکردگی یا دندان نیز با هم مقایسه شدند.

نوع شکست در نمونه های ترمیم شده بر طبق تقسیم بندی Burke صورت پذیرفته است⁽¹⁷⁾.

شکست از نوع I: یک سوم تا یک دوم ترمیم شکسته شده است (بدون شکستگی در ساختمان دندان).

شکست از نوع  II: بیش از یک دوم ترمیم شکسته شده است (بدون شکستگی در ساختمان دندان).

شکست از نوع III: میزان شکستگی در ساختمان دندان وسیع است و دندان تقریباً غیر قابل ترمیم است.

در مقایسه بین گروه ها از آنالیز واریانس
یک طرفه استفاده گردید و سطح معنی داری 05/0 مدنظر قرار گرفت.

یافته ها:

میزان استحکام شکست بر حسب واحد کیلو نیوتن در گروههای مختلف همراه با میانگین و انحراف معیار آن ها در جدول 2 آورده شده است.

جدول 2 : استحکام شکست دندان های ترمیم شده با طرح پوشش کاسپ بر حسب کیلو نیوتن