مقدمه:

یکی از مشکلات کنونی استان خراسان، شیوع نوعی ویروس از خانواده رتروویروسها به نام (Human lymphotropic virus type 1) HTLV1  است این ویروس اولین بار در سال 1980 بوسیله Poiesz کشف شد⁽¹⁾.  از اختصاصات این ویروس وجود ‍ژنوم  RNA تک رشته است. این RNA توسط آنزیم Transcriptase قادر است از DNA نسخه برداری کند⁽²⁾. در سال 1981 Hinuma و همکاران وجود اجزاء رتروویروس C را در سلولهای یک فرد مبتلا به ATL (Adult T cell leukemia) نشان دادند و نتیجه گرفتند که HTLV1 عامل ایجاد این لوسمی می باشد⁽³⁾ ارتباط بین بیماریهای نورولوژیک با HTLV1 اولین بار توسط Gessain نشان داده شد. این اختلال تحت نام HAM یا HTLV1 Associated Myelopathy می باشد که حدود 2 تا 5% از بیماران آلوده به این ویروس را گرفتار می نماید⁽⁴⁾.

وجود کانونهای اندمیک در بین مناطقی که ویروس نادر است یا اصلاً وجود ندارد مهمترین مشخصه اپیدمیولوژیک این ویروس می باشد⁽⁵⁾ از جمله این مناطق با اندمیسیته بالا می توان به جنوب غرب ژاپن، کارائیب، مرکز و جنوب افریقا، ایتالیا و اسرائیل اشاره نمود⁽⁶⁾. در ایران اولین بار توسط فرید حسینی و همکاران، خراسان بخصوص شهرهای نیشابور و مشهد به عنوان یک کانون اندمیک جدید با شیوع سرمی 3/2 درصد گزارش گردید⁽⁷⁾. با توجه به گستردگی تظاهرات و اندمیک بودن این عفونت در خراسان و نبودن مطالعه ای که نشان دهنده وضعیت انساج پشتیبان دندان (پریودنشیوم) در این بیماران باشد، ما را بر آن داشت که به بررسی وضعیت پریودنشیوم در بیماران ناقل ویروس HTLV1 بپردازیم.

مواد و روش ها:

این مطالعه، از نوع موردی - شاهدی می باشد که به روش نمونه گیری آسان در سال 1383 در دانشکده دندانپزشکی مشهد انجام شد. این مطالعه بر روی 30 بیمار مبتلا به HTLV1 که در مرحله  HAM/TSP[1] بودند و از لحاظ بالینی و آزمایشگاهی مورد بررسی قرار گرفته و مثبت بودن HTLV1 در مورد آن مسجل شده بود، انجام گرفت. این افراد از میان بیماران مراجعه کننده به بخش اعصاب بیمارستان قائم (عج) مشهد که جهت معاینه ماهانه مراجعه می کردند انتخاب گردیدند. نحوه انتخاب بیماران بدین صورت بود که پس از معاینه توسط متخصص اعصاب و کسب رضایت بیمار به دانشکده دندانپزشکی مشهد ارجاع داده می شدند.

در ابتدا پرسشنامه ای به بیمار داده می شد که حاوی سوالاتی درباره مشخصات بیمار، سن، جنس، محل تولد، محل سکونت، شغل، وضعیت خواهر، برادر و همسر از لحاظ ابتلا به HTLV1 بود. سپس وضعیت پریودنشیوم از لحاظ رنگ لثه، قوام بافت، وجود ژنژیویت، عمق پاکت، بیماریهای نکروزان لثه، لکوپلاکیا، اریتم خطی لثه، عفونت کاندیدائی در دهان و آفت مورد بررسی قرار گرفت و نتایج ثبت شد. جهت معاینه بیماران از آینه، سوند و پراب پریودنتال همراه با نور کافی استفاده گردید. همزمان با معاینات پریودنتالی سه شاخص لثه، پلاک و جرم اندازه گیری و ثبت می شد. از شاخص لثه ای (1963) Loe-silness⁽⁸⁾ برای ارزیابی آماس بافت لثه استفاده شد. میانگین حاصله بعنوان شاخص لثه ای کل دهان طبق معیار زیر طبقه بندی گردید: Mild: 1-1/0، Moderate: 2-1/1 :Sever  3-2/1. برای تعیین میزان پلاک و جرم از شاخص Oral hygien Green J.C.and vermilion J.R (1960) استفاده شد میانگین حاصله برای پلاک و جرم بر اساس معیار زیر طبقه بندی گردید: Good: 6/0-0 ، Fair: 8/1-7/0 و Poor:  3-9/1.

گروه شاهد از بین همراهان بیمار که در طی آزمایشات بعمل آمده نداشتن بیماری HTLV1 در آنها ثابت شده بود انتخاب شدند و کلیه معاینات و پارامترهای مورد نظر که در فوق بدان اشاره شد در این افراد نیز بررسی و ثبت گردید.

قابل ذکر است بخاطر یکسان بودن شرایط زندگی و وضعیت اقتصادی اجتماعی گروه شاهد و مورد، افراد گروه شاهد از بین همراهان بیمار انتخاب شدند و میانگین سنی آنها مشابه گروه مورد بود.

تشخیص پریودنتیت بر اساس وجود یا عدم وجود  loss Attachment بود که جهت تعیین Attachment loss در هر گروه شاهد - مورد از سوند مدرج ویلیامز استفاده گردید که برای این اندازه گیری پروب را با فشاری معادل وزن آن (25 گرم) وارد شیار لثه نموده تا قاعده شیار حس گردد و سپس حد فاصل CEJ تا قاعده شیار لثه اندازه گیری و ثبت گردید.

اطلاعات بدست آمده توسط نرم افزا رSPSS و با استفاده از آزمون Chi-square مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت.

یافته ها:

از مجموع 30 بیمار شرکت کننده در مطالعه 10 نفر مرد و 20 نفر زن بودند و  بیشترین بیماران از دو شهر مشهد و نیشابور (80 درصد) بودند.

جدول 1 : توزیع فراوانی بیماریهای لثه در دو گروه مورد و شاهد

از 30 بیمار مبتلا به HTLV1، 3/3 درصد دارای لثه نرمال و 4/93 درصد مبتلا به ژنژیویت و 3/3 درصد دارای پریودنتیت بودند. در حالیکه در 30 مورد شاهد 70 درصد لثه نرمال، 7/26 درصد ژنژیویت و 3/3 درصد مبتلا به پریودنتیت بودند که از نظر آماری اختلاف معنی داری بین دو گروه مورد و شاهد وجود داشت.

جدول 2 : توزیع فراوانی  شاخص لثه ای در دو گروه مورد و شاهد

مطابق جدول 2، از نظر شاخص لثه ای، بیشترین بیماران در گروه مورد، التهاب در حد متوسط داشتند (5/83 درصد) که در مقایسه با گروه شاهد که معادل 7/36 درصد بود از نظر آماری اختلاف، معنی دار بود.

جدول 3 : توزیع فراوانی شاخص دبری در دو گروه مورد و شاهد

مطابق جدول 3، در شاخص دبری از 30 بیمار، 3/3 درصد خوب (Good)  و 1/36 درصد نسبتاً خوب (Fair) و 60 درصد ضعیف (Poor) بودند در حالیکه در گروه شاهد این مقدار به ترتیب 7/26، 40 و 3/33 درصد بود که بین مقادیر فوق در دو گروه مورد و شاهد اختلاف معنی دار در سطح 05/0 وجود داشت.

مطابق جدول 4، در بیماران حامل HTLV1 از نظر شاخص جرم، 6/6 درصد  Good (خوب) و 1/30 درصد Fair (نسبتاً خوب) و 3/63 درصد Poor (ضعیف) بودند در حالیکه در گروه شاهد به ترتیب 3/33، 3/63 و 3/3 درصد بود که اختلاف معنی داری بین دو گروه مشاهده گردید.

جدول 4 : توزیع فراوانی شاخص جرم  در دو گروه مورد و شاهد

از نظر سایر بیماریهای لثه و علایم ذکر شده در روش کار، هیچکدام از این موارد در بیماران مطالعه ما مشاهده نشد. فقط در 5/16 درصد از بیماران اریتم خطی لثه وجود داشت.

بحث:

حدود 15-20 میلیون فرد آلوده به ویروس HTLV1 در سراسر جهان وجود دارند. مناطق با شیوع بالا در جنوب غربی ژاپن، اطراف کارائیب، جنوب افریقا و خاورمیانه (در منطقه اندمیک جدید خراسان) می باشد. 5-10 درصد بیماران آلوده به ویروس، مبتلا به بیماریهای مختلف مرتبط با HTLV1 می شوند⁽¹⁾_. اینکه چرا گروهی از ناقلین HTLV1 دچار مشکلات نورولوژزیک و گروهی دیگر دچار بدخیمی می شوند و اکثریت حاملین بدون علامت باقی می ماند انگیزه تحقیقات گسترده ای بوده است. از آنجا که شیوع آلودگی در استان خراسان 3/2 درصد
می باشد، داشتن مطالعاتی در زمینه علایم دهانی این بیماری لازم به نظر می رسد. بدین لحاظ به علت فقدان مطالعه ای در زمینه وضعیت انساج پریودنشیوم در بیماران مبتلا به پاراپارزی اسپاستیک وابسته به HTLV1 (HAM/TSP) به بررسی این موضوع پرداخته شده است. در این مطالعه 30 بیمار بررسی شده اند که متوسط سن در این بیماری 42 سال بود که این متوسط سن در محدوده سنی اعلام شده توسط سایر مطالعات است بطوریکه متوسط سن بیماران HTLV1 در ژاپن 59 سال، در امریکا 47 سال و در مطالعه فرید و علیزاده 45 سال گزارش شده است⁽¹¹⁾.

از نظر محل تولد، بیشترین بیماران مطالعه ما را افرادی تشکیل می دادند که متولد مشهد و نیشابور بودند که این مطابقت با شیوع اعلام شده این بیماری در دو منطقه در بین مناطق استان خراسان دارد⁽⁷⁾.

در این مطالعه شاخصهایی که مورد بررسی قرار گرفتند شامل دبری، جرم و لثه بود که در بین تمامی شاخص های فوق الذکر، در بین دو گروه مورد و شاهد اختلاف معنی دار وجود داشت، بطوری که شاخص دبری در 65 درصد از کل بیماران در گروه ضعیف بود در حالیکه 4/23 درصد افراد گروه شاهد در این گروه قرار داشتند. دلیل این امر شاید بتوان به تحت الشعاع قرار گرفته شدن امورات زندگی این افراد در ابتلا به HTLV1 باشد. در سوالاتی که از بیماران جهت رعایت بهداشت دهان پرسیده می شد، اکثراً افسردگی ناشی از بیماران را دلیل بر عدم رعایت بهداشت دهان ذکر می کردند. علاوه بر این اغلب این بیماران به علت فلج اسپاستیک و عدم توانایی حرکتی خصوصاً در اندام تحتانی قادر به راه رفتن نبوده و در نتیجه انجام اعمال روزانه اینان دچار مشکلات فراوانی می شده است. در بررسی شاخص جرم، 60 درصد بیماران در گروه ضعیف قرار داشتند که دلیل این امر را می توان به هیپرکلسمیک بودن این بیماران ارتباط داد. مشروط بر اینکه هیپرکلسمیک بودن، باعث بالا رفتن کلسیم بزاق نیز باشد، این حالت می تواند باعث افزایش رسوب کلسیم در پلاک و زیاد شدن مینرالیزاسیون پلاک دندانی گردد که به نوبه خود
می تواند باعث افزایش جرم دندانی شود که برای اثبات این دلیل نیاز به تحقیق بیشتری است.

وجود اختلاف معنی داری در مورد شاخص
لثه ای در بین دو گروه شاهد و مورد نشان دهنده این است که مشکلات فوق الذکر در این بیماران دلیل بر افزیش آماس در این بیماران است. نکته دیگری که در این مطالعه بررسی شد علایم کلینیکی همچون بیماریهای لثه، بیماریهای قارچی، لکوپلاکیا، و بیماریهای نکروزان لثه بود که در بیماران مبتلا به ایدز وجود دارد در حالی که در هیچکدام از بیماران مطالعه ما مشاهد نشد. دلیل این بررسی بخاطر
هم خانواده بودن ویروس HTLV1 با HIV است که هر دو از خانواده رتروویروسها هستند و هر دوی این ویروسها سلولهای CD4 را درگیر می کنند. اما دلیل اینکه در این بیماران علایم کلینیکی مانند HIV ایجاد نشده است می توان به ماهیت این دو ویروس ارتباط داد بطوریکه HTLV1 اثر لمفوپرولیفراتیوی دارد در صورتی که HIV تخریب سایتوپاتیک سلولهای CD4 را به همراه دارد⁽¹³⁾. از طرف دیگر در عفونت HTLV1 سرکوب سیستم ایمنی وجود دارد اما عملکرد سلولی CD4 دچار اختلال نمی شود⁽¹²⁾. 5/16 درصد از بیماران مطالعه ما دارای اریتم خطی لثه بودند. وجود اریتم خطی لثه در این بیماران می تواند بنا بر دو فرض باشد:

اول ضعف شدید سیستم ایمنی، در صورتی که فرض شود وجود این علامت در بیماران مورد مطالعه ما ناشی از ضعف شدید سیستم ایمنی باشد این موضوع مستلزم این است که عفونت های متعدد دیگری که در مبتلایان به ایدز دیده می شود در این بیماران نیز مشاهده شود. در صورتیکه این بیماران فاقد عفونت های دیگر مطرحه در ایدز می باشند.

دومین علت می تواند به ارتباط HIV و HTLV1 مربوط شود. در طی سالهای 1985-1987 گزارشاتی از عفونت توام HIV و HTLV1 منتشر شد و عنوان گردید که HTLV1 فاکتوری محافظتی برای بیماری ایدز می باشد. دلیلی که در این زمینه منتشر شد این بود که سلولهای تحریک شده به وسیله IL2 و سلولهای NK شاید تا اندازه ای در مهار عفونت HIV در افراد HTLV1 سرم مثبت موثر باشد. به نظر
می رسد عفونت با یک رترو ویروس به گونه ای از عفونت به رترو ویروس دوم پیشگیری کند⁽¹²⁾. بنابراین بیماران مورد مطالعه ما که دارای اریتم خطی لثه بوده اند ممکن است همزمان مبتلا به ایدز نیز باشند ولی بدلیل فاکتور محافظتی HTLV1 برای بیماری ایدز از ابتلا به عفونت های متعدد که گریبانگیر بیماران مبتلا به ایدز می باشد مصون
مانده اند.

نتیجه گیری:

بیماران مبتلا به HAM/TSP (HTLV1 Associated Mylopathy Tropical spastic paraparesis) نسبت به افراد عادی دارای پلاک، جرم و التهاب بیشتری در
لثه ها می باشند. رعایت دقیق بهداشت دهانی و
جرم گیری به موقع به مقدار قابل توجهی از مشکلات این بیماران خواهد کاست.