مقدمه

ترومبوسیتوپنی ایمونولوژیک (ITP) به واسطه ی ایجاد اتوآنتی بادی بر علیه پلاکتها، موجب تخریب و نیز ممانعت از ساخت آنها می شود. ویژگی بالینی غالب آن خونریزی است که متناسب با شدت ترومبوسیتوپنی می باشد. میزان نرمال پلاکت خون 150 هزار تا 340 هزار می باشد. مقادیر زیر 30 هزار ترومبوسیتوپنی شدید محسوب شده و ریسک خونریزی جراحی و تروماتیک بسیار افزایش می یابد و در مقادیر زیر 20 هزار ریسک خونریزی خودبخودی وجود دارد.⁽¹⁾ ITP غالبا به صورت ایدیوپاتیک ایجاد شده و ثانویه به لوسمی، لوپوس اریتماتوز سیستمیک و برخی دیگر از بیماری ها می باشد. شیوع آن در زنان و مردان برابر است و متوسط سن شروع علایم آن 23 سال می باشد ولی ممکن است در هر سنی رخ دهد.⁽²⁾ نکته مهم این است که به جز علایم خونریزی، این بیماران به ظاهر کاملا سالمند و فقط در 10 درصد موارد بزرگی طحال دارد که حین معاینه پزشکی لمس می شود ولی بیمار شکایتی ازآن ندارد. تظاهرات دهانی ITP نیز شامل پتیشی، اکیموز و هماتوم در نقاط تحت تروما مثل مخاط باکال، بوردرهای زبان و حد فاصل کام سخت و کام نرم است. گاهی خونریزی خود بخودی از شیار لثه نیز اتفاق می افتد.⁽³⁾ این تظاهرات دهانی می تواند ناشی از کاهش تعداد و یا نقص در عملکرد پلاکتهای در گردش باشد.⁽⁵⁾ لذا دندانپزشک می تواند نقش کلیدی در تشخیص آن داشته باشد.

شرح مورد

بیمار آقای 75 ساله با شکایت از زدگی دست دندان در هر دو فک از 7 تا 10 روز قبل ، به بخش بیماری های دهان مراجعه کرده و خواستار تعویض دنچر قدیمی خود بود. وی اظهار می کرد طی هفته گذشته به دلیل ننشستن کامل دست دندانم در دهانم قادر به استفاده از آن نبوده ام. بیمار سابقه ابتلا به فشار خون بالا و دیابت داشت که در حال حاضر هر دو تحت کنترل بودند و دارویی مصرف نمی کرد. در معاینه دهانی، در فک پایین دو بول هموراژیک روی ریج راست و یک زخم مشابه آفت روی ریج چپ مشاهده شد.در فک بالا، نمای پاپیلوماتوزیس درکل کام سخت دیده شد که با کاندیدیازیس مزمن بیمار توجیه می گردید.
پتی شی و پورپورای وسیع نیز در کام سخت و نرم مشاهده شد. علاوه بر آن Suction hyperplasia ناشی از دنچر قدیمی نیز در قسمت میانی کام سخت وجود داشت. درد و پارستزی در ناحیه فک و صورت وجود نداشت ولی در حین گرفتن شرح حال، بیمار به وجود کبودی هایی بر روی ساق پاها اشاره کرد که سابقه ایجاد آنها را به یاد نمی آورد (تصویر 1). به دلیل خونریزی بدون علت توجیه پذیر، با ظن اولیه ITPیا سایر دیسکرازی های خونی آزمایش کامل خون به صورت اورژانس برای بیمار تجویز شد. شمارش پلاکت 4000 در آزمایش گزارش شد. بیمار جهت تعیین علت دقیق ترومبوسیتوپنی شدید به اورژانس بیمارستان امام رضای مشهد ارجاع گردید.در نهایت، بیمار در بخش هماتولوژی بستری شده و با دو تشخیص سندروم میلودیسپلاستیک (MDS) و ITP، برای بیمار  کورتون تراپی با دوز بالا آغاز گردید و پس از افزایش نسبی میزان پلاکتها، شیمی درمانی با ریتوکسیماب تزریقی که یک داروی ایمونوساپرسور است، آغاز گردیدند. با توجه به بهبود وضعیت بیمار با این روش درمانی و نرمال بودن بیوپسی مغز استخوان وی، تشخیص ITP مسجل شد. بیمار در طی دو  فالوآپ بعدی، در طی یک سال گذشته سلامتی خود را بازیافت (تصویر 2) و آخرین شمارش پلاکت ایشان 60000 گزارش شد.

تصویر 1 : نمای ساق پای بیمار(الف) و نمای داخل دهانی(ب) در مراجعه اولیه

تصویر 2 : نمای داخل دهانی بیمار پس از درمان

بحث

پتی شی و پورپورای کام و بول هموراژیک نشان دهنده احتمال بالای خونریزی های تهدید کننده حیات است. در هنگام مواجهه با این ضایعات، گرفتن شرح حال دقیق دارویی و پزشکی از بیمار حائز اهمیت است. در بیماران بی دندان سالم، در صورت نبود ترومای اخیر و بهداشت مناسب دنچر، وجود موارد فوق زنگ خطر محسوب می شود. حتی در صورت عدم رعایت بهداشت مناسب و وجود کاندیدیازیس دهانی، مشابه کیس حاضر، باید به اندازه نقاط قرمز رنگ و توزیع آنها در دهان توجه ویژه داشت. کاندیازیس در شدیدترین حالت، نقاط اریتماتوز سوزنی در محدوده مخاط زیر دنچر ایجاد می کند. هرگونه پتی شی در خارج از محدوده دنچر بیمار، خصوصا در کام نرم، نیاز به بررسی بیشتر و ارجاع به متخصص بیماری های دهان دارد. حتما در بیماران بی دندان با پتی شی و پورپورای وسیع دهانی، در قدم اول، توصیه به عدم استفاده از دنچر و رژیم غذایی نرم در جهت کاهش خونریزی با تحریک تروماتیک انجام شود.

در مورد حاضر، همپوشانی کاندیدیازیس دهانی و پورپورای دهانی وجود داشت اما با فشار دادن نقاط خونریزی کاهش رنگ قرمز مشاهده نمی شد (دیاسکوپی منفی)، در حالی که نقاط اریتماتوز مربوط به کاندیدا با فشار کم رنگ می شوند (دیاسکوپی مثبت).⁽¹⁾این خصوصیت نیز در افتراق عفونت کاندیدای دهانی و ضایعات قرمز رنگ ناشی از مشکلات خونی، بسیار موثر است.

یک نکته مهم در تشخیص افتراق پتی شی و پوپورای ناشی از بیماری سیستمیک از ضایعات با منشا موضعی، گرفتن سابقه دقیق از ترومای احتمالی اخیر در ناحیه دارای ضایعه می باشد. این امر خصوصا در نقاطی از دهان مثل مخاط لبیال که در معرض تروما می باشد، از اهمیت بسزایی برخوردار است.

در صورتی که دندانپزشک در معاینات دهانی، پتی شی و پورپورا در کام مشاهده نمود، تجویز آزمایش های زیر توصیه می گردد⁽⁴⁾:

• ·            CBC آزمایش کامل خون
• ·            CREATININ/BUN ارزیابی عملکرد کلیه
• ·            ESR ارزیابی التهاب
• ·            LFT(ALT,AST,ALP,BILLIRUBIN D-I) ارزیابی عملکرد کبد
• ·            PT/PTT/INR ارزیابی وضعیت انعقادی

با توجه به جواب آزمایش ها و در صورت کشف مقادیر خارج از محدوده نرمال، بیمار باید به متخصص بیماری های دهان و یا به سرویس داخلی بیمارستان ارجاع گردد.

 تشخیص های افتراقی پتی شی و پورپورای کام عبارتند از^(4و1):

• ·            دیسکرازی های خونی شامل انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC)، هموفیلی، لوسمی و پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک (ITP)
• ·            عفونت ها شامل مونونوکلئوز عفونی، سرخک، عفونت تنفسی فوقانی و عفونتهای استرپتوکوکی
• ·            در ناحیه اوروفارنکس و کام نرم، ناشی از شکنندگی مویرگی ایجاد شده با سرفه شدید اخیر یا استفراغ مکرر
• ·            مصرف داروهای ضد انعقاد مثل وارفارین و آسپرین
• ·            ترومای ناشی از نوازندگی سازهای بادی مثل نی عنبان
• ·            بیماری های سیستمیک  شامل اسکوروی یا کمبود ویتامین C، تلانژکتازی هموراژیک ارثی، لوپوس سیستمیک، هپاتیت غیر ویروسی، هپاتیت C، HIV و
  بیماری های التهابی روده
• ·            ترومای اخیر خصوصا ناشی از خوردن غذا و نوشیدنی داغ یا سابقه اخیر انتوباسیون در بیمارستان
• ·            نازوفارنژیال کارسینوما

 تشخیص ITP با رد سایر دیسکرازیهای خونی قطعی می شود و جزو تشخیص های افتراقی اولیه در حوزه خون شناسی نیست. لیکن شایعترین علایم آن عبارتند از پورپورا (8/62 درصد)، خونریزی لثه (9/19 درصد) و خونریزی از بینی (0/10 درصد)⁽⁶⁾ که تمامی موارد ذکر شده در حوزه دندانپزشکی در صورت معاینه مناسب قابل تشخیص می باشد. تعداد و شدت بولهای هموراژیک و نیز پتی شی و پورپورا متناسب با میزان کاهش پلاکت نمی باشد. لیکن صرف وجود این علایم در دهان بیمار زنگ خطر خونریزی داخل جمجمه محسوب می شود.⁽⁶⁾با توجه به این موارد ،تشخیص درست دندانپزشک می تواند نجات جان بیمار را به همراه داشته باشد، چرا که در مرحله بعدی سیر این بیماری ها، عموما خونریزی داخلی ایجاد می شود که مرگ و میر بسیار بالایی به همراه دارد. معاینه دقیق، گرفتن شرح حال کامل و توجه به داروهای مصرفی هر بیمار مراجعه کننده با ضایعات خونریزی دهنده دهانی، بر هر دندانپزشکی واجب است.

 نتیجه گیری

معاینه دهانی دقیق در بیماران دارای دنچر قدیمی با مشکلات حاد عدم تطابق حائز اهمیت ویژه است. چرا که این بیماران معمولا سالمند بوده و مستعد انواع دیسکرازی های خونی هستند. در بسیاری از موارد تغییرات دهانی جزو اولین علایم بیماری های سیستمیک هستند و تشخیص صحیح می تواند جان این بیماران را به واسطه ی ارجاع به موقع جهت درمان، نجات دهد.