مقدمه:

فراهم آوردن سیل آپیکالی مناسب در انتهای ریشه دندانی که تحت درمان ریشه قرارمی گیرد برای جلوگیری از نفوذ میکروارگانیسم ها و محصولات آنها بداخل کانال یکی از اهداف مهم در امر درمان ریشه می باشد. برای دستیابی به چنین هدفی کنترل اندازه تنگه آپیکالی در مرحله آماده سازی کانال و استفاده از مواد مناسب برای سیل کردن این تنگه لازم و ضروری است.

با این حال همواره این سئوال مطرح می شود که آیا مواد و محلول هایی که جهت آماده سازی کانال به کار می روند بر اندازه تنگه آپیکالی و سیل نهایی پرگردگی اثر می گذارد یا خیر.

یکی از موادی که سابقه کاربرد طولانی مدت در امر آماده سازی کانال دارد ترکیبRc-Prep  می باشد که بعنوان یک ماده لغزنده کننده سیستم کانال و همچنین تا حدی نرم کننده دیواره کانال و حذف کننده اسمیرلایر به همراه هیپوکلریت سدیم بکار می رود. در واقع Rc-Prep یک ترکیب تجاری است که ماده اصلی آن اتیلن دی آمین تترا استیک اسید (EDTA) است که با اوره پراکساید 10% و گلیکول ترکیب شده است⁽¹⁾. ترکیبات چلاتور نظیر EDTA ترکیب پایداری با کلسیم عاج، اسمیرلایر و یا کلسیفیکاسیونهای کانال ایجاد می کنند که از انسداد اپیکالی جلوگیری می کند. EDTA به تنهایی اثر دکلسیفیه کننده بیشتری از
Rc-Prep دارد⁽²⁾، ولی برای جلوگیری از اکسیداسیون آن با پراکسید اوره همراه می شود و به صورت ترکیب تجاری Rc-Prep ارائه می شود⁽³⁾.

طبق مطالعهIngle  و همکاران در سال 2002 اگر اسمیرلایر در کانال باقی بماند باعث افزایش نشت
می گردد. از طرف دیگر برداشتن اسمیرلایر باعث افزایش نفوذپذیری عاج می شود⁽⁴⁾.

نشان داده شده که ممکن است در حضور اسمیرلایر باکتریها کلونیزه شده و به داخل توبولهای عاجی نفوذ کنند. بنظر می رسد که برداشت اسمیرلایر از قرارگیری باکتریها در انتهای کانال وآلوده کردن آن جلوگیری کند⁽⁴⁾.

طبق نظر Hulsmann و همکاران در سال 2003 توانائی نفوذ بیشتر سیلرها به باز بودن توبولهای عاجی است و با برداشت اسمیرلایر تطابق پرکردگی داخل کانال ریشه به دیواره کانال ریشه بیشتر
می گردد⁽³⁾. لذاOrstavick  و Wennberg در سال1990، Oksan در سال 1993 توصیه کردند که باید اسمیرلایر برداشته شود^(6و5).

حذف اسمیرلایر از دیگر خواص
شستشودهنده هاست که هیپوکلریت تا حدی قادر به حذف آن می باشد ولی توانایی حذف کامل اسمیرلایر را ندارد در این میان استفاده از مواد چلاتور و استفاده از فایلهای چرخشی بیشترین کمک را می کند تا با ایجاد توبولهای باز و عاری از اسمیرلایر مواد شستشودهنده بیشترین اثر آنتی باکتریال خود را نیز اعمال کنند⁽⁷⁾.

باید توجه کرد که پاکسازی مکانیکی کانال با فایلهای دستی یا چرخشی، مواد ارگانیک و دبریها را حرکت می دهد که این باعث افزایش سطح تماس محلول شستشو دهنده با بافت نرم باقی مانده
می شود بنابراین محلول در قطعات کوچکتر دبری، اثر بیشتری داشته و سرعت انحلال بافت را افزایش
می دهد⁽⁸⁾.

 Brandt در سال 2001  و Tatsuta در سال 1999 کاربرد EDTA و هیپوکلریت سدیم را جهت حذف مواد ارگانیک و غیر ارگانیک اسمیرلایر توصیه کردند^(10و9).

Yamashita و همکاران نیز در سال 2003 کاربرد EDTA و هیپوکلریت سدیم را جهت ایجاد اثرات
آنتی باکتریال توصیه کردند⁽¹¹⁾.

بر طبق نظر Serper و Calt (2000) و Dilenarda (2000) مهمترین کاربرد RC-Prep استفاده در کانالهای باریک و کلسیفیه و همچنین سهولت در آماده سازی کانال می باشد علاوه براین می تواند کمکی در برداشت اسمیرلایر از دیواره های کانال باشد^(13و12).

Bisterfeld (1980) و  Kennedy (1986) کاربرد ترکیب RC-Prep را موجب افزایش نشت آپیکالی دانستند^(15و14).

در سال 2003 Yamashita  کاربرد EDTA را همراه هیپوکلریت سدیم برای کاهش نشت آپیکالی و خاصیت آنتی باکتریال آن توصیه کرد⁽¹¹⁾.

Niu (2002) گزارش نمود که توانایی و قدرت EDTA برای برداشت کلسیم در حضور هیپوکلریت سدیم حفظ شده است در حالیکه از توانایی هیپوکلریت سدیم در حل کردن بافت ارگانیکی کاسته شد⁽¹⁶⁾.

طبق مطالعه Nygaard-Ostby (1957) و Niu (2002) تخریب دیواره عاجی در نتیجه کابرد EDTA با هیپوکلریت سدیم ایجاد می شود نه EDTA به تنهایی^(17و16).

آنالیزهای Seidberg (1974) و Nygaard-Ostby (1975) نشان دادند که خاصیت EDTA خودبخود محدود شونده است^(18و17).

با توجه به موارد ذکر شده و نتایج بدست آمده از مطالعات پیشین که تناقضاتی برای اثر RC-Prep و EDTA بر میزان نشت آپیکالی داشت، بدلیل شباهت ساختاری این دو ماده به یکدیگر لذا هدف از این مطالعه بررسی اثر RC-Prep به تنهایی و توام با Naocl بر میزان نشت آپیکال بود.

مواد و روش ها:

در این  مطالعه تجربی آزمایشگاهی تعداد 66 دندان کشیده شده تک کانال انسان (بدون انحناء با اپکس بسته، دارای قطر کانال یکسان) انتخاب شد (برای مشابه سازی قطر کانالهای انتخاب شده، دندانهایی انتخاب شدند که علاوه بر نمای رادیوگرافیک یکسان سایز فایل اولیه اندازه گیری یکسان داشته باشند). تاج دندانها قطع شد به طوری که طول آنها یکسان شود. طول کارکرد 1 میلی متر کوتاهتر از طول دندان در نظر گرفته شد و دندانها به 3 گروه 20 تایی آزمایشی و دو گروه کنترل 3 تایی تقسیم شد. در گروه A کانالها تا K فایل شماره 40 به روش استپ بک و با گیتس شماره 2 و 3 و 4 (Maillefer) آماده سازی شد.

در هر مرحله از فایلی که تمام سطح آن آغشته به   RC-Prep(Premier با غلظت EDTA 15%) بود استفاده می شد. کانال با محلول هیپوکلریت 6/2% شستشو داده شد. حجم کل محلول بکار رفته  5 میلی لیتر بود. اطمینان از باز بودن کانالها با فایل 10 کنترل می شد. و نهایتاً کانالها با گوتای اصلی و فرعی (سینادنت) و سیلر (Dentsply) AH26 به روش تراکم جانبی پر شدند و با وسیله داغ گوتا در ناحیه مدخل کانال متراکم شد. در پایان با یک فرز فیشور (D+Z) یک حفره کلاس I به عمق 2 میلیمتر در حفره دسترسی ایجاد شد و با گلاس ایونومر ترمیم شد. در گروه B تمام مراحل کار مشابه گروه A بود با این تفاوت که از RC-Prep استفاده نشد. در گروه C تمام مراحل مثل گروه A اجرا شد ولی بجای هیپوکلریت از نرمال سالین 9% استفاده شد. در سه  گروه A و B و C تمام سطح ریشه بجز 2 میلیمتر اپیکال با لاک ناخن پوشانده شد. در گروه D بعد از آماده سازی کانال هیچ ماده پرکردگی بکار نرفت و گروه E برای بررسی دقت روش کار، به عنوان گروه کنترل منفی انتخاب شد که تمام مراحل مشابه گروه A عمل شد و تمام سطح دندان با لاک پوشانده شد.

برای اندازه گیری نشت آپیکالی از جوهر هندی استفاده شد. هر سه دندان درون یک لوله آزمایش کوچک 10 میلی لیتری قرار گرفتند و 7 میلی لیتر محلول رنگی آماده شده روی آن قرار گرفت و با سرعت 3000 دور به مدت 15 دقیقه سانتریفوژ شد و سپس به مدت 72 ساعت در رنگ غوطه ور شد. دندانها در رزین پلی استر مانت شده و به صورت باکولینگوالی برش طولی داده شدند و با استفاده از استریومیکروسکوپ میزان نفوذ اپیکالی رنگ برحسب 1/0 میلی متر اندازه گیری شد.

داده های بدست آمده از مطالعه با تست Anova وDuncan  مورد بررسی آماری قرار گرفت (05/0=a).

یافته ها:

در نمودار 1 میانگین نشت آپیکالی سه گروه نشان داده شده است که گروه B (بدون RC Prep) بیشترین نشت را نسبت به دو گروه دیگر داشت و پس از آن گروه A (RC Prep + هیپوکلریت) نشت بیشتری را نسبت به گروه C (RC Prep + سالین) نشان داد.

نمودار 1 :  میانگین نشت آپیکالی در هر گروه آزمایشی

در جدول 1 اطلاعات آماری مربوط به سه گروه A و B  و C ارائه شده است. که در آن تعداد نمونه های هر گروه، میانگین– انحراف معیار و حداقل و حداکثر اندازه هر گروه مشخص شده است. همانطور که مشخص است میانگین نفوذ رنگ در گروه B که
آماده سازی کانال بدون RC-Prep و با هیپوکلریت سدیم انجام شده بیشتر بود.

جدول 1 :  اطلاعات آماری نمونه ها

با توجه به جدول 1 بین سه گروه اختلاف
معنی داری از نظر آماری وجود دارد (011/0=P). جهت مقایسه دو به دو از آزمون Duncan استفاده گردید که نتایج در جدول 2 آمده است.

جدول 2 : نتیجه آزمون دانکن

در مقایسه بین سه گروه تحت بررسی براساس جدول 2 تفاوت معنی داری بین گروه B (بدون
RC-Prep) و C  (RC-Prep + سالین) وجود دارد ولی بین گروهA  (RC-Prep + هیپوکلریت) و C و همچنین A و B اختلاف معنی داری وجود ندارد.

بحث:

یکی از راههای موفقیت درمان ریشه جلوگیری از نفوذ میکروارگانیسم ها و محصولات آنها به داخل کانال می باشد و در این مسیر مهمترین  اقدام ایجاد سیل آپیکالی مناسب در انتهای ریشه دندانی که تحت درمان ریشه قرار می گیرد، می باشد. برای دستیابی به چنین هدفی کنترل اندازه تنگه آپیکالی در مرحله آماده سازی کانال و استفاده از مواد مناسب برای سیل کردن این تنگه لازم و ضروری است. با این حال مواد مصرفی در کانال جهت آماده سازی آن ممکن است بر سیل آپیکالی موثر باشند.

حال با توجه به کاربرد متداول RC-Prep در
آماده سازی کانال های باریک و کلسیفیه و استفاده آن همراه اینسترومنت های چرخشی که مصرف آن شایعتر شده است در این مطالعه به بررسی اثر این ماده بر نشت آپیکالی پرداخته شده است.

براساس مطالعه Serper و Calt (2000) و Dilinardo (2000) مهمترین کاربرد RC-Prep استفاده در کانالهای باریک و کلسیفیه و همچنین سهولت در آماده سازی کانال می باشد علاوه براین می تواند باعث برداشت اسمیرلایر از دیواره های کانال نیز گردد^(13و12).

طبق نظر Yamada (1983) و Brannstrom (1984) هرچند در مورد حذف اسمیرلایر در کانال توافق نظر وجود ندارد، بهرحال باکتریهای موجود در اسمیرلایر نه تنها باقی می مانند بلکه زنده مانده و زیاد می شوند و می توانند در توبولهای عاجی نفوذ کنند^(20و19).

مطالعات  نشان داده است که شستشو با محلول EDTA 17% یک اثر پاک کنندگی خوبی بر روی
دیواره های کانال ریشه دارد ^(13و12).

از طرفی براساس نظریه Kennedy (1986) برداشت اسمیرلایر موجب افزایش سیل آپیکالی
می شود. در این مطالعه کاربرد توام چلاتور و هیپوکلریت سدیم در مقایسه با گروهی که از سالین بجای هیپوکلریت سدیم استفاده شده بود و در واقع اسمیرلایر حذف نشده بود، تفاوت ارزشمندی در میزان نشت نشان نداد⁽¹⁵⁾ و در استفاده از هیپوکلریت به تنهایی به عنوان شستشودهنده حتی نشت بیشتری از گروه سالین نشان داد، که البته شاید بتوان علت را کوتاه بودن دوره مطالعه مقایسه ای و یا نوع سیلر بکار رفته در مقایسه با مطالعات قبلی دانست.

در مطالعات Fraser در 1974 گزارش شده است مواد چلاتور موجب نرم شدن عاج در ₃/¹ کرونالی و ₃/¹ میانی می شود و تاثیری بر عاج ناحیه آپیکال ندارد⁽²¹⁾.  عدم مشاهده افزایش نشت آپیکالی در کاربرد RC-Perp در این مطالعه را نیز می توان به عدم نفوذ RC-Perp به ₃/¹ آپیکالی نسبت داد.

 Bisterfeld در 1980 و Kennedy  در 1986 کاربرد ترکیب RC-Prep را موجب افزایش ریزنشت آپیکالی گزارش کردند^(15و14). در حالیکه در مطالعه حاضر در هر دو گروهی که RC-Prep  استفاده شده بود میزان نشت اپیکالی از گروهی که RC-Prep استفاده نشده بود، کمتر بود و همچنین در گروهی که از RC-Prep همراه با Naocl استفاده شده بود نشت بیشتر از گروهی بود که همراه سالین استفاده شده بود و با نتیجه مطالعه Niu  (2000) و Nygaard-Ostby  (1957) که معتقدند تخریب دیواره عاجی در نتیجه کاربرد EDTA با هیپوکلریت سدیم ایجاد می شود نه EDTA به تنهایی، هماهنگی دارد.

در سال 1990 Orstavick،  Brandt در 1996 و Tatsuta 1999 و در 2003 Yamashita کاربرد EDTA را همراه هیپوکلریت سدیم برای کاهش ریزنشت آپیکالی و خاصیت آنتی باکتریال آن توصیه کردند^{(11و10و9و5)}، که در این مطالعه نیز گروهی که
RC-Prep با Naocl بکار رفت نشت کمتری از گروه با هیپوکلریت تنها نشان داد که البته تفاوت ارزشمند نبود.

طبق مطالعات ترکیبات 17%  EDTA نسبت به هیپوکلریت سدیم بطور موثرتری اسمیرلایر را برداشته و توانایی و قدرت EDTA برای برداشت کلسیم در حضور هیپوکلریت سدیم حفظ شده است در حالیکه از توانایی هیپوکلریت سدیم در حل کردن بافت ارگانیکی کاسته شده است⁽¹⁷⁾، که مقایسه بین گروه A و B در این مطالعه موید اثر بیشتر RC-Prep است.

در این مطالعه زمانی که در شرایط یکسان کاربرد RC-Prep، از دو نوع شستشو دهنده سالین و یا هیپوکلریت استفاده شد با وجود اینکه تفاوت ارزشمند نبود ولی نشت در گروه سالین کمتر بود که با مطالعاتی که نشت کمتر را در عدم حذف اسمیرلایر می داند تطابق داشت، اما کوتاه بودن دوره مطالعه موید نیاز به مطالعات طولانی مدت تر است. از طرفی در گروه B که فقط هیپوکلریت استفاده شد حداکثر نشت دیده شد که به ویژه با گروه C تفاوت ارزشمندی داشت و این امر این سوال را مطرح
می کند  که آیا RC-Prep به جای اینکه مانند EDTA جزئی از اسمیرلایر را حذف کند به صورت یک لایه بر سطح ریشه باقی می ماند و در مطالعه کوتاه مدت کاهش نشت را به دنبال دارد؟ که البته قضاوت در چنین موردی نیاز به مطالعه دیگری با میکروسکوپ الکترونی بر دیواره های کانال به دنبال کاربرد
RC-Prep دارد. هرچند که می توان این نتیجه را تطبیق داد با مطالعه Niu⁽¹⁶⁾ که اثر تخریبی هیپوکلریت را بر دیواره کانال تایید می کند و همچنین براین اساس تایید می شود که RC-Prep نظیر EDTA اثر هیپوکلریت را کاهش می دهد.

علاوه بر این در تحقیقات گذشته از EDTA مایع جهت شستشوی کانال استفاده می شد ولی اکنون بیشتر کاربرد RC-Prep جهت تسهیل در آماده سازی کانال ریشه همراه با روش مکانیکی با فایل دستی یا چرخشی انجام می گیرد و توسط هیپوکلریت سدیم یا سالین شستشو داده می شود.

نتیجه گیری:

کاربرد RC-Prep بعنوان یک ماده لغزنده کننده و یا چلاتور تاثیری در میزان نشت آپیکالی نداشته و استفاده از آن همراه اینسترومنتها برای تسهیل
آماده سازی کانال مفید خواهد بود.

  تشکر و قدردانی:

این تحقیق در شورای پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد مورد تصویب قرار گرفته است.  بدینوسیله از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه که هزینه های این تحقیق را پرداخت نموده اند، قدردانی می گردد.