مقدمه

پلاک دندانی، بیوفیلمی از میکروارگانیسم‌ها روی سطح دندان است که نقش مهمی در گسترش پوسیدگی و بیماری پریودنتال دارد.⁽¹⁾ باکتری‌های گرم مثبت و گرم منفی که در سطح پلاک دندانی حضور دارند می‌توانند سبب بروز التهاب لثه شوند که در صورت عدم درمان، می‌تواند منجر به پریودنتیت شود.⁽²⁾ کنترل پلاک راهی مؤثر در درمان و پیشگیری از ژنژیویت و بخش اساسی تمام روش‌های درمان و پیشگیری از بیماری‌های پریودنتال است.⁽³⁾ با وجودی که کنترل مکانیکی پلاک مطمئن ترین روش رعایت بهداشت دهان می‌باشد با این حال برای کنترل بیماری‌های پریودنتال کنترل پلاک با مسواک زدن تنها کافی نیست.⁽⁴⁾ استفاده از مواد شیمیائی از قبیل دهان‌شویه‌ها، ژل و خمیردندان از اهمیت خاصی برخوردار است.⁽⁵⁾ از آنجایی که پلاک دندانی عمدتاً از میکروارگانیسم ها تشکیل شده است وجود مواد آنتی میکروبیال در خمیردندان‌ها می‌تواند نقش مهمی در کنترل و کاهش پلاک میکروبی داشته باشد.⁽⁶⁾ بره موم زنبورعسل یا پروپولیس ماده‌ای مرکب از صمغ انواع درختان و گیاهان مختلف، موم، روغن‌های فرار و گرده گل است که کارگران زنبورعسل آن را در سبد گرده‌های خود جمع‌آوری می‌کنند. با استفاده از آنالیز بیوشیمیائی مشخص شده که پروپولیس از ترکیبات متنوعی نظیر الکل‌ها، آلدئیدها، فلاونوئیدها، اسیدهای آمینه، کالکون ها، استرها، استون ها، اسیدهای چرب و ... تشکیل گردیده است که هر کدام از این ترکیبات در صنایع داروئی ارزش بالایی دارند.⁽⁷⁾ در چند دهه اخیر تحقیقات زیادی روی خواص درمانی و داروئی بره موم انجام شده است و اثر آن به عنوان یک ماده ضد باکتری روی میکروارگانیسم‌های بیماری‌زا در انسان و دام نشان داده ‌شده است و حتی در برخی موارد از آنتی‌بیوتیک‌های صناعی هم مؤثرتر بوده است. بره موم مصارف فراوانی داشته و به عنوان تقویت‌کننده سیستم ایمنی، بی‌حس‌کننده موضعی، ضدالتهاب، کاهش دهنده فشارخون و ضدالتهاب برای درمان التهاب‌های موجود در دهان، گلو و یا سر تجویز می شود. همچنین جهت درمان سوختگی‌ها، جوش صورت، خراش‌ها، آماس، خارش پوست، تبخال، دمل، زگیل، ضرب دیدگی و دردهایی از این قبیل می‌توان از این ماده استفاده کرد.^(9و8)El-Sharkawy و همکاران⁽¹⁰⁾ در مطالعه‌ای اثرات پروپولیس را بر روی بیماران دیابت ملیتوس که مبتلا به پریودونتیت مزمن بودند بررسی کردند. پس از درمان، پارامترهای پریودنتیت مزمن در هر دو گروه به‌طور معنی‌داری بهبود یافت. گروه پروپولیس پس از 3 و 6 ماه کاهش قابل ملاحظه ای در کاهش بیماری‌های پریودنتال و از دست رفتن اتچمنت کلینیکی، نسبت به گروه شاهد نشان داد. ناصح و همکاران⁽¹¹⁾ تأثیر پروپولیس بر پلاک دندانی را بررسی کردند. این کار آزمایی بالینی با الگوی متقاطع بر روی 20 نفر دانشجوی دندانپزشکی صورت گرفت. پروپولیس اثر چندانی روی میزان تجمع پلاک باکتریایی نداشت؛ اما ترکیب خوبی برای کاهش میزان التهاب لثه بود.Bhate  و همکاران⁽¹²⁾ در مطالعه‌ای اثر کاهش تجمع پلاک پروپولیس را بررسی کردند. در این مطالعه اثربخشی خمیردندان حاوی پروپولیس در مقایسه با خمیردندان Colgate و خمیردندان Miswak در کنترل تشکیل پلاک مورد ارزیابی قرار گرفت. براساس نتایج این مطالعه، پروپولیس در مقایسه با خمیردندان Miswake و خمیردندان Colgate در کاهش تجمع پلاک مؤثرتر بود.Skaba و همکاران⁽¹³⁾ تأثیر پروپولیس 3 درصد را بر حفره دهان بررسی کردند و به این نتیجه رسیدند که کنترل بهداشت دهان همراه با پروپولیس 3 درصد باعث بهبود لثه مارژینال می‌شود. با توجه به این‌که پروپولیس با توجه به منطقه ای که در آنجا تولید شده است خواص متغیری دارد و همچنین مطالعات کلینیکی کمی در خصوص کارایی این ماده در کاهش پلاک دندانی به انجام رسیده است، اهمیت مسئله موجب شد تا مطالعه‌ای در این مورد انجام شود. هدف از انجام این مطالعه بررسی اثر پروپولیس بر میزان شاخص پلاک و شاخص لثه ای بود.

مواد و روش ها

این طرح با کد IRCT20180122038475N1 در سامانه کارآزمایی بالینی ثبت شده است.

در این مطالعه 30 نفر دانشجوی دندانپزشکی  18 تا 25 ساله شرکت کردند. ورود افراد به مطالعه داوطلبانه بود. معیارهای خروج از مطالعه شامل حساسیت به مواد مورد مطالعه، بیماری پریودنتال، ابتلا به بیماری های نقص سیستم ایمنی مثل دیابت، ایدز، هپاتیت و ... بود.⁽¹²⁾ با استفاده از روش بلوک‌های تصادفی افراد در یکی از دو گروه مورد مطالعه قرار گرفتند. به این صورت که به ‌صورت تصادفی اعدادی از یک فرم از 1 تا 10 انتخاب شدند و به ترتیب نوشته شدند اعداد زیر 5 را به‌صورت AB مشخص کردیم و اعداد بالای 5 را به ‌صورت BA مشخص کردیم و افراد را بر اساس شماره مشخص‌شده در یکی از دو گروه AB یا BA قرار دادیم. در ابتدا تمامی دانشجویان مورد معاینه لثه قرار گرفتند؛ و برای هر کدام در حالت اولیه (بیس لاین) شاخص‌های لثه‌ای و پلاک تهیه گردید و جرم دندان‌ها با استفاده از پیزوالکتریک برداشته شد و سپس دندان‌ها با آنگل، رابرکپ و خمیر پروفیلاکسی پالیش شدند؛ به‌طوری‌که دهان افراد به‌طور کامل عاری از جرم و پلاک میکروبی شد. سه نوع خمیردندان تهیه شد که یکی از آن ها دارای پروپولیس و دیگری فاقد پروپولیس و نوع سوم خمیردندان کرست هفت منظوره ساخت کشور آلمان بود. نحوه ساخت خمیر دندان به اینصورت انجام شد که ابتدا پروپولیس گرفته شده از کلنی زنبورها در دمای ˚c4-  نگهداری شد. 30 گرم از پروپولیس قبل از شروع عصاره گیری با قرار دادن در شرایط خلأ آب گیری و هموژنیزه شد، بدین نحو که 30 گرم از پروپولیس خالص خشک به cc 100 از هر کدام از محلول های زیر شامل الکل خالص 60 درصد و نیز مخلوطی از الکل خالص و آب مقطر که به ترتیب حاوی 30 درصد، 50 درصد و 70 درصد اتانول بود، اضافه شد. محلول ها در دمای اتاق برای 10 روز نگهداری و یک بار در روز تکان داده می شد. سپس عصاره اتانولی توسط فیلترهای واتمن 40 فیلتر شد و محلول ها در دستگاه روتاری اواپریتور انتقال و پس از تبخیر الکل، ترکیب مورد نظر یعنی عصاره اتانولی پروپولیس به دست آمد. مواد موجود در دو خمیردندان که در ابتدا نام‌ برده شد شامل کربنات کلسیم (ساینده)، سوربیتول (حفظ رطوبت و نرمی خمیردندان)، سدیم لاریل سولفات (اثر Foaming)، سدیم ساخارین (شیرین کننده)، تیتانیوم اکساید (سفید کننده رنگ خمیردندان) و اسانس نعناع بود. هر دو خمیردندان حاوی تمامی مواد فوق بودند و تنها تفاوت خمیردندان مؤثر با خمیردندان کنترل، وجود ترکیب بیولوژیک پروپولیس در خمیردندان مؤثر بود که با درصد مشخص (1 درصد) در آن لحاظ گردید.⁽¹¹⁾ پروپولیس از منطقه عنبرآباد استان کرمان و در فصل پاییز جمع آوری شد. ساخت و استانداردسازی آن توسط گروه داروسازی کرمان انجام شد. به گروه اول (AB) خمیردندان حاوی پروپولیس و مسواک نرم Colgate و به گروه دوم (BA) خمیردندان بدون پروپولیس و مسواک نرم Colgate داده شد و از آن ها خواسته شد که طبق آموزش داده ‌شده (تکنیک Bass ) مسواک بزنند. بعد از مدت 2 هفته استفاده از خمیردندان‌ها شاخص‌های لثه و پلاک برای تمامی افراد مورد مطالعه تهیه گردید. بعد از مدت یک هفته Wash out، که در آن دانشجویان از روش‌های معمول بهداشت دهان و خمیردندان کرست که در اختیارشان قرارگرفته بود، استفاده کردند، دوباره تمامی دانشجویان مورد معاینه لثه قرار گرفتند و شاخص‌های لثه و پلاک برای هر فرد تهیه شد. درصورت نیاز، برای افرادی که جرم داشتند جرم‌گیری و تسطیح ریشه انجام شد تا شرایط استفاده از هر دو نوع خمیردندان یکسان باشد. بعد به گروه اول (AB) خمیردندان بدون پروپولیس و به گروه دوم (BA) خمیردندان حاوی پروپولیس داده شد و دوباره بعد از 2 هفته استفاده، برای تمامی افراد شاخص ‌های لثه‌ای و پلاک تهیه گردید. برای ارزیابی میزان پلاک دندانی و التهاب لثه از شاخص لثه Sillness @ Loe و شاخص پلاک Sillness @ Loe استفاده شد که به شرح زیر است:

در  پلاک ایندکس (PI) میزان تجمع پلاک میکروبیال در مجاورت شیار لثه با اعداد زیر مشخص می‌گردد، در این شاخص از یک پروب پریودنتال و آینه برای معاینه استفاده شد.

شاخص صفر: زمانی که هیچ‌گونه پلاک میکروبی در مجاورت شیار لثه وجود نداشت و با پروب پریودنتال هم پلاک برداشته نمی‌شد.

شاخص یک: زمانی که با چشم غیرمسلح، پلاک میکروبیال مشاهده نمی‌شد، اما با کشیدن پروب در مجاورت شیار لثه پلاک جمع‌آوری می شد.

شاخص دو: با چشم غیرمسلح پلاک در مجاورت لثه دیده می‌شد.

شاخص سه: با چشم غیرمسلح پلاک میکروبیال در 3/1 سطح سرویکال دندان مشخص بود.

شاخص لثه ای (GI): در این شاخص میزان التهاب، تغییر رنگ لثه و خونریزی از لثه با اعداد 0-3 مشخص می‌گردد. برای مشخص نمودن میزان خونریزی، پروب پریودنتال در چهار نقطه از سطح دندان) مزیوفاسیال، میدفاسیال، دیستوفاسیال و لینگوال( کشیده شد.

شاخص‌های بررسی لثه به شرح زیر است:

شاخص صفر: لثه نرمال

شاخص یک: التهاب اندک، تغییر رنگ اندک لثه، ادم اندک، عدم خونریزی از لثه حین پروب کردن

شاخص دو: التهاب متوسط، قرمزی و ادم لثه، خونریزی از لثه حین پروب کردن

شاخص سه: التهاب شدید، قرمزی و ادم، وجود زخم، خونریزی خودبه‌خود لثه.⁽¹¹⁾

تمامی معاینات لثه‌ای توسط یک نفر دانشجوی دندانپزشکی که برای این کار آموزش کافی دیده بود با نظارت متخصص جراحی لثه به انجام رسید. قبل از آغاز مطالعه، آزمونگر استاندارد و کالیبره شد. برای این کار ابتدا یک گروه 10 نفره انتخاب شدند و در دو روز متوالی شاخص پلاک و شاخص لثه‌ای اندازه‌گیری شد. سپس قابلیت اطمینان آزمونگر توسط آنالیز همبستگی پیرسون اندازه‌گیری شد.

خمیردندان‌های همانندسازی شده بو و رنگ مشترک داشتند و توسط فرد دیگری در اختیار بیماران قرار داده شدند. بنابراین بیمار و فرد درمان گر نسبت به نوع خمیردندان مورد استفاده ناآگاه بودند ((Double blind.

تجزیه ‌و تحلیل اطلاعات در سطح معنی‌داری 05/0 در نظر گرفته شد و از آزمون های t مستقل و t زوجی با استفاده از نرم افزار SPSS با ویرایش 22 استفاده شد.

یافته ها

قبل از آغاز مطالعه، آزمونگر استاندارد و کالیبره شد. برای این کار ابتدا یک گروه 10 نفره انتخاب شدند و در دو روز متوالی شاخص پلاک و شاخص لثه‌ای اندازه‌گیری شد. سپس قابلیت اطمینان آزمونگر توسط آنالیز همبستگی پیرسون اندازه‌گیری شد. آزمون همبستگی پیرسون نشان داد که بین شاخص‌های پلاک همبستگی وجود دارد (001/0P≤، 10n=، 98/0r=). همبستگی بدست آمده در حد بسیار قوی بود و در شاخص جینجیوال نیز آزمون پیرسون همبستگی در حد بسیار قوی نشان داد (001/0P≤، 10n=، 92/0r=). درنتیجه اندازه‌گیری‌های انجام‌شده میزان خطای خیلی کمی دارند.

با توجه به اینکه اثر انتقالی مربوط به دوره Wash out معنی‌دار بود مجبور به حذف تمامی داده‌های مرحله دوم شدیم و به اطلاعات مرحله اول بسنده شد که نتایج در جدول آمده است.

جدول 1 : میانگین و انحراف معیار پلاک ایندکس قبل و بعد از مداخله در دو گروه

(a حاوی پروپولیس    (b بدون پروپولیس

جدول 2 : میانگین و انحراف معیار جینجوال ایندکس قبل و بعد از مداخله در دو گروه

(a حاوی پروپولیس    (b بدون پروپولیس

بر اساس آزمون شاپیرو-ویلک، توزیع پلاک ایندکس (197/0P=) و جینجوال ایندکس (073/0P=) در گروه اول نرمال بود. همچنین توزیع پلاک ایندکس (819/0P=) و جینجوال ایندکس (150/0P=) در گروه دوم نرمال بود. از آزمونهای Paired-t test جهت مقایسه میانگین قبل و بعد در هر گروه استفاده شد. برای مقایسه میانگین تغییرات در دو گروه، برای پلاک ایندکس از آزمون t test و برای جینجوال ایندکس از Analysis of Covariance  استفاده شد.

در گروه اول، اختلاف معنی‌داری بین میانگین قبل و بعد پلاک ایندکس (001/0P<) و جینجوال ایندکس (001/0P<) وجود داشت. در گروه دوم، بین میانگین قبل و بعد پلاک ایندکس اختلاف معنی‌داری وجود داشت (011/0P=) اما بین میانگین قبل و بعد جینجوال ایندکس اختلاف معنی‌داری وجود نداشت (060/0P=).

میانگین پلاک ایندکس قبل از مداخله در دو گروه اختلاف معنی‌داری نداشت (621/0P=). میانگین تغییرات پلاک ایندکس قبل و بعد از مداخله در دو گروه اختلاف معنی‌داری داشت (002/0P=).

میانگین جینجوال ایندکس قبل از مداخله در دو گروه اختلاف معنی‌داری داشت (022/0P=). پس از حذف اثر اختلاف مقادیر قبل مداخله در دو گروه، میانگین تغییرات جینجوال ایندکس قبل و بعد از مداخله در دو گروه اختلاف معنی‌داری داشت. (001/0 P<)

بحث

مطالعه حاضر بر روی 30 دانشجوی دندان‌پزشکی با میانگین سنی 31/0±3/22 سال صورت گرفت و به دلیل آگاهی بالای این دانشجویان نسبت به روش‌های مسواک زدن و استفاده صحیح و به‌موقع خمیردندان و همچنین سطح فرهنگی/ اجتماعی آن‌ها، مطالعه حاضر از سایر مطالعات متمایز بوده است. از دیگر ویژگی‌های این مطالعه این بود که دو نوع خمیردندان تولیدشده، فقط در ماده پروپولیس باهم تفاوت داشتند تا نقش دیگر عوامل مخدوش گر در مطالعه حذف گردد و امکان مقایسه فراهم شود.

در این مطالعه آزمونگر استاندارد و کالیبره شد و در بررسی‌هایی که انجام شد نشان داد اندازه‌گیری‌های انجام‌شده میزان خطای خیلی کمی داشتند (92 درصد در شاخص لثه و 98 درصد در شاخص پلاک همبستگی وجود داشت).

نتایج مطالعه حاکی از آن بود که هر دو نوع خمیردندان باعث کاهش در میزان شاخص پلاک شدند اما میزان کاهش پلاک در خمیردندان حاوی پروپولیس بصورت معنی‌داری بیشتر بود (002/0P=).

طبق مطالعه Gonsales و همکاران⁽¹⁴⁾، پروپولیس با توجه به نوع زنبوری که آن را تولید می‌کند، منشأ و فصول جمع‌آوری آن ترکیبات شیمیایی پیچیده‌ای دارد و در مناطق مختلف باهم تفاوت دارند که این تفاوت در محتوای فلاونوئیدها است که ماده مؤثره ترکیب پروپولیس است.

نتایج مطالعه حاضر نشان داد که استفاده از خمیردندان حاوی پروپولیس میزان پلاک دندانی را کاهش می‌دهد. از این نظر مطالعه حاضر با برخی دیگر از مطالعات^(15و13و12) همخوانی دارد، اما با عده دیگری از مقالات^(16و11) در تضاد می باشد. مغایرت با مطالعه ناصح و همکاران⁽¹¹⁾ می‌تواند به علت منطقه جغرافیایی متفاوت پروپولیس باشد. در مطالعه Murray و همکاران⁽¹⁶⁾ اثرات ضد پلاک دهانشویه بررسی شده است ولی در مطالعه ما از خمیردندان استفاده شد که می تواند دلیل تفاوت نتایج باشد. در این مطالعه از پروپولیس 1 درصد استفاده شد. مطالعه ما اگرچه با برخی مطالعات دیگر^(15و13و12) همسو است اما در این مطالعات درصد بالاتری از پروپولیس استفاده شده بود. پروپولیس یک ماده رزینی است که سبب تغییر رنگ دندان می شود. همچنین درصد بالای آن موجب طعم نامطبوع و در نتیجه عدم پذیرش از طرف شرکت‌کنندگان می‌شود. با توجه به اینکه درصد کمتر پروپولیس هم ما را به نتیجه دلخواه می رساند، می تواند مقبولیت استفاده از این ماده را بیشتر ‌کند.

 Ikeno وهمکاران⁽¹⁷⁾ نشان دادند که پروپولیس میزان تبدیل کلسیم فسفات غیرآلی به هیدروکسی آپاتیت را کاهش می‌دهد و دارای خاصیت ضد پلاک و ضد جرم در دهانشویه و خمیردندان می باشد. که این نتیجه هم‌راستا با مطالعه حاضر می‌باشد.

در مطالعه ما، میزان شاخص لثه‌ای در هر دو گروه کاهش پیدا کرد اما این کاهش، در گروهی که خمیردندان حاوی پروپولیس استفاده کرده بودند، معنی‌دار بود
(001/0P<). این یافته با نتایج برخی دیگر از تحقیقات^{(19و18و15و10)} همخوانی دارد.

در مطالعه ما تفاوت دو نوع خمیردندان در ماده پروپولیس بوده است و با توجه به خواص ضد باکتریایی و ضدالتهابی شناخته شده پروپولیس، می‌توان اینگونه برداشت کرد که کاهش در میزان شاخص لثه به علت خواص ضدالتهابی پروپولیس بوده است. شایان ذکر است موادی که در ساخت خمیردندان استفاده شده بودند، هیچ اثر ضد پلاک و ضد باکتری نداشتند که این نشان می‌دهد خمیردندان بدون پروپولیس اثر پلاسبو داشته است.

در این مطالعه به علت اثر Cross over  مربوط به دوره Wash out، مجبور به حذف تمامی اطلاعات مرحله دوم شدیم. شاید اگر زمان دوره Wash out که بر اساس مقاله ناصح و همکاران⁽¹¹⁾ انتخاب شده بود، افزایش می‌یافت، نتایج متفاوتی حاصل می شد. توصیه می‌شود در تحقیقات بعدی، محققین محترم افزایش دوره Wash out را حتما مدنظر داشته باشند.

نتیجه‌گیری

نتایج این مطالعه نشان داد استفاده از خمیردندان حاوی پروپولیس باعث کاهش میزان پلاک باکتریایی و نیز کاهش التهاب لثه می‌شود.

به علت خواص متنوع پروپولیس از جمله خواص ضد باکتری، بی حس کننده، تحریک سیستم ایمنی و رژنراسیون پیشنهاد می‌شود که مطالعاتی در مورد سایر خواص این ماده انجام شود.

تشکر و قدردانی

این مقاله برگرفته از پایان نامه به شماره 8385 می باشد. این پژوهش با حمایت مالی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان انجام گرفته است که از این همکاران تقدیر و تشکر می گردد.