مقدمه:

بدون اطلاعات اولیه دقیق از آناتومی پالپ و شکل کانال ریشه، امکان پیدا کردن و آماده نمودن صحیح و پرکردن مناسب کانال وجود ندارد که می تواند موجب عدم موفقیت در درمان ریشه گردد. از جمله مواردی که میزان شیوع کانال اضافی در آن زیاد مشاهده می گردد ریشه دیستال مولرهای اول و دوم پائین می باشد.

Hess از بررسی 512 مولر اول و دوم حدود 4% آنها را چهار کاناله گزارش کرد⁽¹⁾. Skidmore و Bjornald  در مطالعه خود دریافتند که  28% مولرهای اول فک پایین دارای ریشه دیستال با دو کانال بوده که 38% آن بصورت  Type III بودند⁽²⁾.

  Pineda وKuttler  طی مطالعه رادیوگرافیک از دو جهت مزیودیستال و باکولینگوال از دندانها دریافتند که:  نوع کانالها در ریشه دیستال مولر اول پائین 73% نوع  I، 7/12% نوع II، 7/3% نوع III، 6/8% نوع IV و 2% بصورت نوع VI (دو کانال به یک کانال تبدیل شده و دوباره به دو فورامن ختم می شوند) بوده و در ریشه دیستال مولر دوم پائین 4/94%  نوع I، 1/2% نوع II، 3% نوع III و 5/0% نوع IV  می باشد⁽³⁾.

Green وBrooklyn  در یک مطالعه به روش ایجاد سایش در مقاطع طولی ریشه دیستال مولرهای اول و دوم دریافتند که 92% یک کانال و 8% دارای دو کانال اصلی بوده که 5% آنها بصورت نوع II و 3% نوع III بودند و در موارد تک کانال 3% در نزدیکی آپکس به 2 شاخه تبدیل می شوند (نوع IV)⁽⁴⁾.

Vertucci و Gainesville در مطالعه آناتومی دندانهای دائمی میزان دو کاناله بودن ریشه دیستال مولرهای اول پایین را 30% گزارش نموده که 15% با دو فورامن مجزا بوده و در مولرهای دوم پایین 8% دو کاناله بوده که 5% آنها دارای 2 فورامن مجزا
بوده اند⁽⁵⁾.

Goel بوسیله رادیوگرافی شکل و تعداد کانالهای ریشه را در مولر اول پائین مطالعه کردند و نتیجه گرفتند که در ریشه دیستال 3/58% یک کانال، 40%  دو کانال و 7/1%  سه کانال وجود دارد. این ریشه 3/58% مستقیم بوده در 7/21% کانالهای عرضی دارد و خمیدگی آن در 7/1% مشاهده می شود⁽⁶⁾.

Wasti  و همکاران در مطالعه Invitro که بر روی 30 مولر اول پائین کشیده شده در یک جمعیت پاکستانی انجام دادند، به این نتیجه رسیدند که ریشه دیستال این دندانها 50% تک کانال و 50%  دو کانال با انواع مختلف III , II و IV می باشد⁽⁷⁾.

Von Arx و همکاران بوسیله اندوسکوپ در طی جراحی پری رادیکولار به بررسی وضعیت تنگه های کانال در مولرهای اول پرداختند و به این نتیجه رسید که در ریشه دیستال مولر اول پائین، 64% یک کانال و 36%  دو کانال با یک تنگه وجود دارد که در هیچیک از موارد تنگه با مواد پرکننده کانال پرنشده بود⁽⁸⁾.

با توجه به تنوعات آناتومیک در دندانهای مولر پایین بخصوص ریشه دیستال در نژادهای مختلف و مناطق جغرافیایی متفاوت، لزوم انجام مطالعات بر روی آناتومی دندانهای مختلف در هر ناحیه احساس می شود. هدف از این مطالعه بررسی انسیدانس کانال دوم در ریشه دیستال دندانهای مذکور به روش
رنگ آمیزی کانال ریشه، تهیه مقاطع عرضی و بررسی استریومیکروسکوپ بود.

مواد و روش ها:

این مطالعه توصیفی آزمایشگاهی بر روی 100 دندان سالم مولر اول و دوم فک پائین انسان که در سطح درمانگاههای سراسر شهر مقدس مشهد کشیده شده بودند، انجام گرفت (50 دندان از هر نوع). هنگام کشیدن دقت می گردید که دندانهای مولر اول در ظرف جداگانه ای نسبت به مولر دوم جمع آوری شوند. همچنین به آناتومی تاج مولر اول پائین
(کاسپید دیستوباکال) نیز توجه می شد زیرا برخی افراد در سنین پایین مولر اول را کشیده و مولر دوم جایگزین آن می شود.

دندانها در محلول سرم فیزیولوژی نگهداری شده و در شروع کار ابتدا بافتهای نرم، جرم ها و احیاناً بقایای استخوان به جا مانده بر روی دندانها پاک گردید. ریشه دیستال دندانها از ناحیه اتصال با مینای دندان از بقیه قسمتها بوسیله دیسکهای الماسیD+Z Company) ساخت کشور آلمان) جدا شد. پس از خارج نمودن بافتهای نرم از داخل ریشه ها بوسیله بروچ، جهت تمیز شدن کامل ریشه ها از بقایای پالپی و بافتهای نکروتیک، دندانها بمدت 48 ساعت در محلول پراکسید هیدروژن 30% قرار داده شدند، سپس با آب شستشو داده شده و خشک شدند. برای جلوگیری از نفوذ رنگ از طریق توبولهای عاجی هنگام رنگ آمیزی کانال ریشه دندان،  تمام سطوح ریشه به جزء یک میلیمتر اطراف آپیکال فورامن بوسیله دو لایه لاک ناخن پوشانده شدند، سپس ریشه ها در داخل رنگ ائوزین 5% قرار گرفته و بمدت 20 دقیقه با سرعت سانتریفوژ گردیدند (3000 دور در دقیقه) تا رنگ از مدخل کانالها به تمام سیستم کانال ریشه نفوذ نماید. پس از خارج نمودن نمونه ها از محلول رنگی، آنها را با آب شسته و لاک از روی سطح ریشه ها توسط استون پاک شد و سطوح ریشه ها کاملا خشک گردید. با استفاده از دیسک الماسی اقدام به تهیه برش های عرضی به ضخامت 1-5/1 میلیمتر از ریشه ها
گردید و مقاطع تهیه شده به ترتیب از آپیکال تا کرونال ریشه بوسیله چسب بیرنگ بر روی لام چسبانده شدند و بوسیله استریومیکروسکپ  (Olympus microscope, 75.L, 328) با بزرگنمایی  57 موارد زیر تحت بررسی قرار گرفت:

1. تعداد کانالهای موجود در ریشه
2. نوع کانال ریشه (Type)
3. شکل کانال در سه ناحیه آپیکال، میانی و کرونالی ریشه
4. محل یکی شدن کانالها در ریشه هایی با کانالهای Type II در یکی از سه ناحیه آپیکالی، میانی و کرونالی
5. محل جدا شدن کانالها در ریشه هایی با کانالهای Type IV در یکی از سه ناحیه آپیکالی، میانی و کرونالی
6. محل آپیکال فورامن
7. وجود ایستموس یا تنگه

اطلاعات بدست آمده از طریق آمار توصیفی ارزیابی گردید.

یافته ها:

با توجه به مواد و روش ها و نحوه بررسی در این مطالعه نتایج زیر بدست آمد:

1) تعداد کانالها

ریشه دیستال مولر اول پائین: 84% یک کاناله و 16% دو کاناله

ریشه دیستال مولر دوم پائین: 82% یک کاناله و 18% دو کاناله (نمودار 1).

نمودار 1 : تعداد کانالها در ریشه دیستال مولرهای اول و دوم فک پائین

2) نوع کانال

ریشه دیستال مولر اول پائین: 84% نوع I، 6% نوع II، 10% نوع IV

ریشه دیستال مولر دوم پائین: 82% نوع I، 14% نوع II، 2% نوع  III و  2%  نوع  IV (نمودار 2).

نمودار 2: نوع کانالها در ریشه دیستال مولرهای اول و دوم پائین

3) شکل کانال

ریشه دیستال مولر اول پائین:

در ناحیه آپیکال، 92% گرد، 8% بیضی

در ناحیه میانی، 64% گرد، 26% بیضی، 10% دمبلی (Ribbon)

در ناحیه کرونالی، 48% گرد، 36% بیضی، 16% دمبلی (Ribbon)

ریشه دیستال مولر دوم پائین: 

در ناحیه آپیکال،  72% گرد، 24% بیضی، 4%  دمبلی (Ribbon)

در ناحیه میانی، 34% گرد، 38% بیضی، 28%  دمبلی (Ribbon)

در ناحیه کرونالی، 10% گرد، 48% بیضی، 42%  دمبلی (Ribbon)

4) محل به هم رسیدن کانالها در مواردی که کانالهای ریشه نوع II بودند:

مولر اول پائین: هر سه مورد کانالهای نوع II در ناحیه 3/¹ آپیکالی ریشه به هم رسیدند و به یک فورامن ختم شدند.

مولر دوم پائین: از هفت مورد کانالهای نوع II، دو نمونه در ناحیه ₃/¹ آپیکالی، چهار نمونه در ₃/¹ میانی، یک نمونه در ₃/¹  کرونالی کانالها، به هم رسیدند.

5) محل جدا شدن کانالها در مواردی که کانالهای ریشه نوع IV بودند:

مولر اول پائین: از پنج  مورد نوع  IV، یک نمونه در ₃/¹ آپیکالی، سه مورد در ₃/¹  میانی و یک مورد در ₃/¹  کرونالی ریشه دیستال به دو  کانال مجزا تبدیل می گردید.

مولر دوم پائین: 1 مورد نوع  IV مشاهده شد که در ₃/¹  میانی ریشه دیستال به دو  کانال جداگانه تبدیل شده بود.

6) محل آپیکال فورامن

مولر اول پائین: 48% آپیکال فورامن منطبق بر آپکس آناتومیک و در 52% بصورت لترالی قرار داشت.

مولر دوم پائین: 44% آپیکال فورامن منطبق بر آپکس آناتومیک و در 56% بصورت لترالی قرار داشت.

7) وجود ایستموس یا تنگه: مولر اول و دوم پایین هریک در 16% موارد دارای تنگه بودند.

بحث:

جهت مطالعات مورفولوژی کانال ریشه دندانها از روش های مختلفی استفاده شده است. مطالعات رادیوگرافیک فقط یک بعد از دندان را نشان می دهد در مطالعات هیستولوژیک نیز برخی از اجزای آناتومیک طی مراحل از بین می روند. در مطالعه حاضر از روش رنگ آمیزی کانال ریشه دندان و تهیه مقاطع عرضی از هر سه ناحیه کرونالی، میانی و آپیکالی ریشه بوسیله دیسک الماسه استفاده شد که مطابق با روش بررسی کانالها در مطالعه Kerekes⁽⁹⁾ می باشد.

از این مطالعه نتیجه گیری می شود که انسیدانس کانال دوم در مولر اول و دوم فک پائین مردم مشهد به ترتیب 16% و 18% است و این در حالیست که Hess⁽²⁾ در مطالعه خود میزان 4 کاناله بودن مولرهای اول و دوم فک پائین را 4% گزارش نموده است.

به نظر می رسد علت این اختلاف، بستگی به روش مطالعه دارد، Hess به روش کستینگ و لکانیک از کانالها نسخه برداری نموده است، که امکان عدم نفوذ رزین در انشعابات کانالها می تواند علت عمده در مشخص نشدن کانال چهارم باشد.

در مطالعه حاضر 52%  در مولر اول پائین و 56%  در مولر دوم پائین آپیکال فورامن نسبت به نوک آپکس لترالی قرار داشت که با مطالعه Pineda⁽⁴⁾ که 84% بوده است مغایرت دارد. علت این اختلاف
می تواند به روش بررسی مربوط شود چون مطالعه Pineda توسط ارزیابی رادیوگرافیک انجام شده است، اما در این تحقیق آپکس آناتومیک مورد بررسی قرار گرفته است.

نتایج مطالعه حاضر مشابه با یافته های
Brooklyn & Green⁽⁴⁾ می باشد که می تواند به علت روش کار تقریباً نزدیک به هم این دو مطالعه باشد، اما در مطالعه انجام شده توسط Goel⁽⁶⁾ برای ریشه دیستال مولر اول پایین، در 40% موارد وجود دو کانال ذکر می شود علت این تفاوت را می توان به اختلاف در منطقه جغرافیایی مورد مطالعه و یا تنوع ژنتیکی نمونه های مورد بررسی مرتبط دانست.

در مطالعه حاضر وجود تنگه یا ایستموس در موارد دو کاناله ریشه های دیستال 16% گزارش شد و در مطالعه Von Arx⁽⁸⁾ که بوسیله اندوسکوپ جراحی بررسی شد 36% گزارش شد که در هیچ یک از موارد کانالها با مواد پرکننده پرنشده بودند، لذا باید بر لزوم استفاده از مواد شستشو دهنده ای از قبیل Naocl 5/2% که حلالیت بافتی مناسبی داشته و برای تمیز نمودن نسج باقی مانده در این تنگه ها مناسب است، تاکید نمود. ضمن اینکه پس از تکمیل اینسترومنتیشن این کانالها شاید بهتر باشد از روشهای پرکردگی تزریقی یا گوتاپرکای نرم نیز کمک گرفت.

با توجه به اینکه محققین مختلف در سراسر دنیا میزان متفاوتی از وقوع کانال دوم را در ریشه دیستال مولرهای پائین گزارش نموده اند به نظر می رسد که تنوع خصوصیات ژنتیکی و توزیع جغرافیایی تاثیر بسزایی در مشخصات آناتومیکی دندانها دارد لذا کلینیسین ها در هر منطقه جغرافیایی در رابطه با آناتومی جمعیت آن منطقه باید آشنایی بیشتر داشته باشند تا بتوانند درمان صحیح تر و موفق تری انجام دهند.

نتیجه گیری:

با توجه به نتایج این مطالعه و مطالعات مشابه و وضعیت آناتومی ریشه دیستال مولرهای اول، دوم پائین، بهتر است درهنگام درمان ریشه این دندانها از لحاظ کلینیکی و رادیوگرافیک بررسی دقیق
صورت گیرد تا چنانچه دندان دارای کانال چهارم باشد تمیز شده و بطور صحیح پرگردد تا از عدم موفقیت درمان جلوگیری شود.