مقایسۀ کیفیت زندگی بیماران با ناهنجاری کلاس III درمان شده با جراحی ارتوگناتیک با افراد بدون ناهنجاری دندانی-صورتی و افراد کلاس III درمان نشده

تیموری, گلسا السادات; مومنی, حسن; فیض بخش, مسعود; صدیقی, علیرضا

doi:10.22038/jmds.2019.13662

مقایسۀ کیفیت زندگی بیماران با ناهنجاری کلاس III درمان شده با جراحی ارتوگناتیک با افراد بدون ناهنجاری دندانی-صورتی و افراد کلاس III درمان نشده

مجله دانشکده دندانپزشکی مشهد

مقاله 5، دوره 43، شماره 3، مهر 1398، صفحه 263-270 اصل مقاله (659.98 K)

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

شناسه دیجیتال (DOI): 10.22038/jmds.2019.13662

نویسندگان

گلسا السادات تیموری¹؛ حسن مومنی^* ²؛ مسعود فیض بخش³؛ علیرضا صدیقی⁴

¹دندانپزشک، اصفهان، ایران

²استادیار، گروه جراحی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد اصفهان (خوراسگان)، اصفهان، ایران

³استادیار، گروه ارتودنسی، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد اصفهان (خوراسگان)، اصفهان، ایران

⁴دستیار تخصصی، گروه جراحی دهان، فک و صورت، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد اصفهان (خوراسگان)، اصفهان، ایران

چکیده

مقدمه: جراحی ارتوگناتیک از روش های مطمئن در درمان بدشکلی های فکی- صورتی است که در کیفیت زندگی و جنبه های روان شناختی بیماران موثر می باشد. هدف از این مطالعه تأثیر جراحی ارتوگناتیک بر حیطه های مختلف سلامت فرد یعنی جنبه اجتماعی، زیبایی سیستم دندانی-صورتی، عملکرد دهانی و آگاهی از زیبایی دهانی - صورتی بود.
مواد و روش ها: در این مطالعه توصیفی - تحلیلی، 75 فرد 18 تا 35 سال از هر دو جنس کهبه دانشکده دندانپزشکی دانشگاه آزاد خوراسگان مراجعه کرده بودند، مورد مطالعه قرار گرفتند. 30 نفر از آنها برای روابط فکی کلاس III، تحت درمان جراحی قرار گرفته بودند و حداقل 6 ماه از زمان جراحی آنها گذشته بود. 30 فرد فاقد ناهنجاری دندانی-صورتی و 15 نفر از افراد کلاس IIIدرمان نشده نیز انتخاب شدند. سپس پرسشنامه کیفیت زندگی مرتبط با وضعیت ارتوگناتیک در اختیار آنها قرار گرفت. این پرسشنامه شامل سوالاتی در چهار حیطه جنبه اجتماعی، زیبایی سیستم دندانی-صورتی، عملکرد دهانی و آگاهی از زیبایی دهانی-صورتی بود. داده ها با استفاده از آزمون کای اسکوئر، آزمون آنالیز واریانس یکطرفه، آزمون تعقیبی LSD و ضریب همبستگی پیرسونتجزیه و تحلیل شدند.
یافته ها:میانگین نمره کل کیفیت زندگی (02/0P=) و حیطه های زیبایی دندانی-صورتی (003/0P=)، عملکرد دهانی (04/0P=) و جنبه اجتماعی (03/0P=) بین سه گروه اختلاف معنادار داشت؛ اما میانگین نمره کیفیت زندگی در حیطه آگاهی از زیبایی دندانی-صورتی بین سه گروه تفاوت معنادار نداشت (81/0P=). میانگین نمره کیفیت زندگی در حیطه زیبایی دندانی-صورتی در دو گروه بدون ناهنجاری و دارای ناهنجاری جراحی شده تقریبا یکسان بوده و در گروه دارای ناهنجاری جراحی نشده از دو گروه دیگر کمتر بود.
نتیجه گیری:کیفیت زندگی بیماران دارای ناهنجاری دندانی-صورتی (کلاس III) بعد از جراحی ارتوگناتیک به سطح گروه کنترل (افراد بدون ناهنجاری دندانی-صورتی) و بالاتر از گروه دارای ناهنجاری کلاس III درمان نشده رسید.این تفاوت در حیطه های اجتماعی و عملکرد دهانی از سایر حیطه ها بیشتر و در حیطه آگاهی از زیبایی دندانی-صورتی کمتر از سایر موارد بود.

کلیدواژه‌ها

جراحی ارتوگناتیک؛ کیفیت زندگی؛ مال اکلوژن کلاس III؛ بد شکلی دندانی-صورتی

اصل مقاله

مقدمه

کیفیت زندگی به عنوان احساس فرد از وضعیت رفاهی خویش که ناشی از رضایت یا عدم رضایت او از جنبه های مهم زندگی خود می باشد، تعریف می شود.⁽¹⁾ کیفیت زندگی مرتبط با سلامت دهانی عبارتست از عدم تاثیر منفی شرایط دهانی روی زندگی اجتماعی و احساس مثبت فرد از شرایط دندانی – صورتی خود.⁽²⁾ مطالعات نشان داده اند که مشکلات دهان و دندان روی جنبه های روانی، اجتماعی و وضعیت جسمی بیمار اثرگذار هستند و می توانند کیفیت زندگی و جنبه های مهم زندگی فرد را از طریق اختلال در حضور اجتماعی و روابط بین فردی تحت تاثیر قرار دهند.⁽³⁾

امروزه جراحی ارتوگناتیک از روش های مطمئن در درمان بدشکلی های فکی- صورتی است که عمدتاً به ایجاد تغییرات وسیعی در زمینه بهبود زیبایی و عملکرد فک و صورت از جمله تناسب صورت، تکلم، جویدن و ... کمک می کند. به علاوه هدف غیرمستقیم این جراحی ها تسهیل در کسب مزایای روانی می باشد.^(6-4) برخی از مطالعات بهبود معنی داری در کیفیت زندگی و جنبه های روان شناختی بعد از جراحی استخوانی نشان دادند. با این وجود، اطلاعات اندکی در مورد نحوه اثر این روش بر زندگی بیماران طی فاز بهبودی وجود دارد. اطلاعات بیشتر در این زمینه، متخصصین ارتودنسی و جراحان فک و صورت را قادر می سازد تا به بیماران دربارۀ این که چه انتظاری از جراحی داشته باشند بهتر اطلاع رسانی کنند⁽⁷⁾ تعدادی از مطالعات، اثر جراحی ارتوگناتیک بر کیفیت زندگی را بررسی کرده اند، که عمدتاً اندازه گیری های قبل و بعد از عمل را در یک گروه واحد از بیماران انجام داده اند⁽⁸⁾ و تعداد مطالعاتی که گروه کنترل آنها شرکت کننده هایی بدون بدشکلی دندانی صورتی بودند، بسیار معدود است.

بطور کلی در جراحی های ارتوگناتیک، رسیدن سطح کیفیت زندگی بیماران به حد طبیعی و بازیابی ظاهر و فانکشن نرمال در بیماران بسیار مهم است. البته این مسئله کاملاً واضح است که کیفیت زندگی بیماران در مقایسه با وضعیت قبل از جراحی آنها بهبود می یابد.^(9و8) اما اینکه کیفیت زندگی بیماران جراحی ارتوگناتیک مشابه افراد طبیعی می شود مورد بحث است. بنابراین هدف از مطالعه حاضر، مقایسۀ کیفیت زندگی بیماران با ناهنجاری کلاس III درمان شده با جراحی ارتوگناتیک با افراد بدون ناهنجاری دندانی-صورتی و افراد کلاس III درمان نشده بود.

مواد و روش ها

در این مطالعه توصیفی تحلیلی، 75 بیمار مراجعه کننده به مطب های دندانپزشکی و دانشکده دندانپزشکی دانشگاه آزاد اصفهان که به دلیل سایر مشکلات به غیر از مشکلات ارتودنسی یا ارتوگناتیک مراجعه کرده بودند در محدوده سنی 18 تا 35 سال از هر دو جنس انتخاب شدند و در دو گروه 30 نفره (گروه تحت جراحی ارتوگناتیک و افراد بدون ناهنجاری دندانی- صورتی) و یک گروه 15 نفره شامل افراد با ناهنجاری کلاس III درمان نشده قرار گرفتند. تمام افراد مورد مطالعه با رضایت کامل وارد مطالعه شدند و به آنان درباره موضوع و اهداف تحقیق توضیحاتی داده شد. بیماران دارای تغییر شکل ثانویه ناشی از تروما، شکاف کام و سندرم های مادرزادی از مطالعه خارج شدند.

برای جمع آوری اطلاعات در هر سه گروه از پرسشنامهکیفیت زندگی مرتبط با وضعیت ارتوگناتیک استفاده شد.(OQLQ: Orthognathic Quality of Life Questionnaire). این پرسشنامه اولین بار توسط Cunningham و همکاران معرفی و پایایی وروایی آن توسط معرفی کنندگان بررسی و تایید گردید.⁽¹⁰⁾مومنی و همکاران⁽¹¹⁾ نیز در مطالعه خود این پرسشنامه را جهت بررسی مشکلات صورتی – دندانی مناسب دانستند. این پرسشنامه 22 موردی به بررسی اثر ناهنجاری های دندانی- صورتی بر کیفیت زندگی فرد می پردازد.⁽¹⁰⁾پرسشنامه کیفیت زندگی مرتبط با جراحی ارتوگناتیک (OQLQ) به عنوان ابزاری جهت ارزیابی کیفیت زندگی بیماران درمان شده با جراحی ارتوگناتیک طراحی گردیده است.⁽¹²⁾این پرسشنامه شامل سوالاتی در چهار حیطه شامل جنبه اجتماعی، زیبایی سیستم دندانی- صورتی، عملکرد دهانی و آگاهی از زیبایی دهانی- صورتی است و تأثیر سلامت دهان و دندان را بر این حیطه ها بررسی می نماید.

روایی و پایایی ترجمه فارسی این پرسشنامه توسط مومنی دانایی و همکاران بررسی شد و در آن ضریب آلفای کرونباخ 0/86 و Weighted kappa، 0/91 گزارش شد. این پرسشنامهدر اختیار بیماران کلاس III جراحی ارتوگناتیک شده که حد اقل 6 ماه از زمان جراحی آنها گذشته بود و افراد گروه کنترل (افراد بدون ناهنجاری دندانی- صورتی و افراد کلاس III درمان نشده) قرار گرفت و نمره ی معیارهای روانشناختی محاسبه و با دو گروه کنترل مقایسه شد.

در هر سوال گزینه 1 به این معنی بود که موضوع مورد پرسش، بیمار را آزار نمی دهد، گزینه 4 به این معنی بود که موضوع بیمار را بسیار آزار می دهد و گزینه 2 و 3 بین اندکی و بسیار قرار می گرفتند. گزینه نظری ندارم به این معنی بود که موضوع عبارت در مورد بیمار صادق نیست یا اینکه اگر در مورد بیمار صدق می کند به هیچ عنوان بیمار را آزار نمی دهد و امتیاز صفر به آن اختصاص داده می شود. نتیجه نهایی پرسشنامه با جمع کردن پاسخ به 22 مورد سوال در نظر گرفته شد و در نهایت دامنۀ مجموع امتیازات از 0 تا 88 می توانست باشد.

امتیازدهی سوال های پرسشنامه به شکل زیر انجام گرفت:

- زیرگروه زیبایی دندانی- صورتی شامل سوالات شماره 1 و 7 و 10 و 11 و 14 در مجموع حداکثر 20 امتیاز

- زیرگروه عملکرد دهانی با 5 سوال شامل سوالات شماره 2 تا 6، در مجموع 20 امتیاز

- زیرگروه آگاهی از زیبایی دندانی- صورتی با 4 سوال شامل سوالات شماره 8 و 9 و 12 و 13 حداکثر 16 امتیاز

- زیرگروه جنبه اجتماعی با 8 سوال شامل سوالات شماره 15 تا 21 با حداکثر 32 امتیاز

امتیازدهی به سوالات به گونه ای بود که نمرۀ بالا تر نشان دهندۀ کیفیت زندگی بالاتر و امتیاز پایین تر نشان دهندۀ کیفیت زندگی پایین تر بود.⁽¹¹⁾

داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS با ویرایش 23 و آزمون های کای اسکوئر، One – way ANOVA، آزمون تعقیبی LSD، آزمون t-test و ضریب همبستگی پیرسون تجزیه و تحلیل شدند.

یافته ها

بین سه گروه مورد مطالعه از نظر سن (15/0P=)و جنس (97/0P=)تفاوت آماری معنادار وجود نداشت.

میانگین نمره کل کیفیت زندگی (02/0P=) و حیطههای زیبایی دندانی- صورتی (003/0P=)، عملکرد دهانی (04/0P=) و جنبه اجتماعی (03/0P=) بین سه گروه اختلاف معنادار داشت. اما میانگین نمره کیفیت زندگی در حیطه آگاهی از زیبایی دندانی- صورتی بین سه گروه تفاوت معنادار نداشت (81/0P=).

نمره کیفیت زندگی در تمامی حیطه های مورد بررسی در گروه کلاس III جراحی شده نسبت به گروه کلاس III جراحی نشده افزایش داشت و فقط در حیطه آگاهی از زیبایی دندانی در افراد کلاس III جراحی شده کمتر بود. (جدول 1)

در هیچکدام از سه گروه بین سن با نمره کل کیفیت زندگی مرتبط با وضعیت ارتوگناتیک و حیطه های آن رابطه معنادار وجود نداشت (05/0P>). (جدول 2)

جدول 1 : میانگین نمره کیفیت زندگی مرتبط با وضعیت ارتوگناتیک و حیطههای آن در سه گروه

حیطهها	بدون ناهنجاری	کلاس 3 جراحی شده	کلاس 3 جراحی نشده	P-value
حیطهها	انحراف معیار±میانگین	انحراف معیار±میانگین	انحراف معیار±میانگین	P-value
نمره کل کیفیت زندگی مرتبط با وضعیت ارتودنسی	8/15±9/57	4/16±3/54	6/14±9/43	02/0
زیبایی دندانی-صورتی (از 20)	01/4±3/15	4/1±3/15	3/4±01/11	003/0
عملکرد دهانی (از 20)	8/3±7/15	9/4±8/13	0/5±2/12	04/0
آگاهی از زیبایی دندانی-صورتی (از 16)	6/3±7/7	7/3±4/7	8/2±1/8	81/0
جنبه اجتماعی (از 32)	5/6±9/22	7/5±9/21	3/5±9/17	03/0

جدول 2 : ضرایب همبستگی پیرسون بین نمره کل کیفیت زندگی مرتبط با وضعیت ارتوگناتیک و حیطه های آن با سن در سه گروه

حیطه ها	بدون ناهنجاری		کلاس 3 جراحی شده		کلاس 3 جراحی نشده
حیطه ها	r	P	R	P	r	P
نمره کل کیفیت زندگی مرتبط با وضعیت ارتودنسی	247/0	19/0	059/0-	75/0	066/0	81/0
زیبایی دندانی- صورتی	013/0	94/0	005/0	98/0	022/0-	94/0
عملکرد دهانی	337/0	07/0	178/0-	35/0	072/0-	80/0
آگاهی از زیبایی دندانی- صورتی	086/0	65/0	106/0-	58/0	109/0	70/0
جنبه اجتماعی	275/0	14/0	077/0	69/0	243/0	38/0

بحث

نتایج مطالعه حاضر نشان داد که میانگین نمره کل کیفیت زندگی در افراد دارای ناهنجاری کلاس III کمتر از دو گروه بدون ناهنجاری و دارای ناهنجاری جراحی شده بود که با برخی دیگر از مطالعات^(13و8و4)مطابقت دارد که نشان می دهند جراحی ارتوگناتیک قادر است کیفیت زندگی افراد دارای ناهنجاری کلاس III را به سطح کیفیت زندگی افراد بدون ناهنجاری برساند.

میانگین نمره کیفیت زندگی در حیطه زیبایی دندانی-صورتی در گروه دارای ناهنجاری کلاس III درمان نشده به طور معناداری کمتر از دو گروه بدون ناهنجاری و دارای ناهنجاری جراحی شده بود که همسو با نتایج سایر مطالعات^(15و14و9)است. Alanko و همکاران⁽¹⁶⁾ در بررسی طولی تغییرات وضعیت روانی-اجتماعی در خلال درمان ارتوگناتیک یک بهبود کلی گزارش کردند و نشان دادند که کیفیت زندگی در همه حیطه های OQLQ بالا بود. اما بررسی جزئی تر نشان داد که حیطه عملکرد دهانی و زیبایی دندانی- صورتی تفاوتی نداشت. اما یک سال پس از جراحی، نمره حیطه اجتماعی و آگاهی از زیبایی صورتی-دندانی بالاتری داشتند.

بیشترین میانگین نمره حیطه عملکرد دهانی در بین سه گروه مورد مطالعه مربوط به گروه بدون ناهنجاری بود. در بررسی حیطه های مختلف کیفیت زندگی توسط Silva و همکاران⁽¹⁴⁾، حیطه عملکرد دهانی قبل از عمل، پائین ترین مقدار را داشت و 6 ماه پس از عمل، این حیطه پس از حیطه زیبایی دندانی- صورتی بیشترین تغییرات را نشان می داد. Lee و همکاران⁽⁹⁾در بررسی کیفیت زندگی مرتبط با وضعیت ارتوگناتیک در بیماران دارای ناهنجاری فک- صورت و مقایسه آنها با بیماران که بدون ناهنجاری بودند، نتیجه گرفتند که بیشترین تفاوت پس از حیطه زیبایی دندانی-صورتی، در حیطه عملکرد دهانی بود. در مطالعه حاضر، حیطه زیبایی دندانی- صورتی، اجتماعی و عملکرد دهانی به ترتیب بیشترین تفاوت میانگین نمره بین سه گروه تحت بررسی را نشان دادند.

در مطالعه حاضر، میانگین نمره حیطه آگاهی از زیبایی دندانی-صورتی بین سه گروه تفاوت معناداری نداشت. Silva و همکاران⁽¹⁴⁾در بررسی حیطه های مختلف کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به ناهنجاری های فک و صورت که نیازمند جراحی ارتوگناتیک بودند نشان دادند که حیطه آگاهی از زیبایی دندانی- صورتی کمترین تغییرات را نشان می داد که با مطالعه حاضر مطابقت دارد. Lee و همکاران⁽⁹⁾در بررسی کیفیت زندگی مرتبط با وضعیت ارتوگناتیک در بیماران دارای ناهنجاری فک- صورتی و مقایسه آنها با بیماران بدون ناهنجاری، نتیجه گرفتند که پس از حیطه زیبایی دندانی-صورتی و حیطه عملکرد دهانی، حیطه آگاهی از زیبایی دندانی- صورتی بیشترین تفاوت در میانگین نمره را نشان می داد.

میانگین نمره حیطه اجتماعی در گروه دارای ناهنجاری کلاس III به طور معناداری کمتر از دو گروه بدون ناهنجاری و دارای ناهنجاری کلاس III جراحی شده بود، اما بین گروه بدون ناهنجاری و دارای ناهنجاری کلاس III جراحی شده اختلاف معنادار وجود نداشت. Soh و Narayanan⁽¹⁵⁾ در یک بررسی مروری در رابطه با کیفیت زندگی بیمارانی که تحت جراحی ارتوگناتیک قرار می گیرند به این نتیجه رسیدند که بیشترین بهبود در کیفیت زندگی در حیطه های زیبایی دندانی-صورتی و حیطه اجتماعی رخ می دهد که با مطالعه حاضر همخوانی دارد.

نتیجه گیری

کیفیت زندگی بیماران دارای ناهنجاری دندانی- صورتی 6 ماه بعد از جراحی ارتوگناتیک، به سطح گروه کنترل (افراد بدون ناهنجاری دندانی-صورتی) و بالاتر از گروه دارای ناهنجاری کلاس III درمان نشده رسید. این تفاوت در حیطه زیبایی دندانی- صورتی از سایر حیطه ها بیشتر بود. لذا پس از جراحی ارتوگناتیک انتظار می رود که کیفیت زندگی بیماران بویژه در جنبه های زیبایی دندانی-صورتی افزایش یابد.

ﺗﺸﻜﺮ و ﻗﺪرداﻧﻲ

این مقاله برگرفته از پایان نامه به شماره 23810201942064 از دانشکده دندانپزشکی دانشگاه ازاد اسلامی واحد اصفهان (خوراسگان) می‏باشد. بدین وسیله از معاونت محترم پژوهشی آن دانشگاه به دلیل همکاری های لازم جهت انجام این مطالعه تقدیر و تشکر ‏می‏گردد.

مراجع

1.       Becker M, Diamond R, Sainfort F. A new patient focusedindex for measuringquality of life in persons with severe andpersistent mental illness. Qual Life Res 1993; 2(4):239-51.
2.       Inglehart M, Bagramian RA. Oral health-related quality oflife. Oral Health Relat Qual Life 2002; 4(2):154-9.
3.       Holm-Pedersen P, Walls AW, Ship JA. Textbook of geriatric dentistry. New Jersey: John Wiley & Sons; 2015. P. 301.
4.       Nicodemo D, Pereira MD, Ferreira LM. Effect of orthognathic surgery for class III correction on quality of life as measured by SF-36. Int J Oral Maxillofac Surg 2008; 37(2):131-4.
5.       Halim H, Halim I. Changes in profile after orthognatic surgery in skeletal class III patients. Open J Stomatol 2015; 5(12):321.
6.       Takatsuji H, Kobayashi T, Kojima T, Hasebe D, Izumi N, Saito I, et al. Effects of orthognathic surgery on psychological status of patients with jaw deformities. Int J Oral Maxillofac Surg 2015; 44(9):1125-30.
7.       Lee S, McGrath C, Samman N. Impact of orthognathic surgery on quality of life. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66(6):1194-9.
8.       Choi WS, Lee S, McGrath C, Samman N. Change in quality of life aftercombined orthodontic-surgical treatment of dentofacial deformities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 109(1):46-51.
9.       Lee S, McGrath C, Samman N. Quality of life in patient whit dentofacial deformity: a comparsion of measurement approaches. J Oral Maxillofac Surg 2007; 36(6):488-92.
10.    Cunningham SJ, Garat AM, Hunt NP. Development of a condition-specific quality of life measure for patients with dentofacial deformity: I. Reliability of the instrument. Community Dent Oral Epidemiol 2000; 28(3):195-201.
11.    Momeni Danaei S, Fijan S, Mohammadi N, Soleimanzadeh R. Assessment of the reliability and validity of the farsi translation of the orthognathic quality of life questionnaire in 10-14 year-Olds in Shiraz. J Islamic Dent Assoc Iran 2013; 25(4):322-8.
12.    Bortoluzzi MC, de Camargo Smolarek P, Claudino M, Campagnoli EB, Manfro R. Impact of dentofacial deformity on quality of life: Age and gender differences evaluated through OQLQ, OHIP and SF36. J Oral Maxillofac Res 2015; 6(3):e3.
13.    Al-Ahmad HT, Al-Sa'di WS, Al-Omari IK, Al-Bitar ZB. Condition-specific quality of life in Jordanian Patients with dentofacial deformities and disease-specific measures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107(1):49-55.
14.    Silva I, Cardemil C, Kashani H, Bazargani F, Tarnow P, Rasmusson L, et al. Quality of life in patients undergoing orthognathic surgery - A two-centered Swedish study. J Craniomaxillofac Surg 2016; 44(8):973-8.
15.    Soh CL, Narayanan V. Quality of life assessment in patients with dentofacial deformity undergoing orthognathic surgery--a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2013; 42(8):974-80.
16.    Alanko O, Tuomisto MT, Peltomäki T, Tolvanen M, Soukka T, Svedström-Oristo AL. A longitudinal study of changes in psychosocial well-being during orthognathic treatment. Int J Oral Maxillofac Surg 2017; 46(11):1380-6.

آمار

تعداد مشاهده مقاله: 1,350

تعداد دریافت فایل اصل مقاله: 665

سامانه مدیریت نشریات علمی دانشگاه علوم پزشکی مشهد

مقایسۀ کیفیت زندگی بیماران با ناهنجاری کلاس III درمان شده با جراحی ارتوگناتیک با افراد بدون ناهنجاری دندانی-صورتی و افراد کلاس III درمان نشده