مقدمه

دیابت[1] یک بیماری متابولیک مزمن و یک مشکل بهداشتی عمده محسوب می‌شود که به‌ویژه در کشورهای در حال توسعه رو به افزایش است. به‌طور کلی آمار بیماران مبتلا به دیابت در جهان بیش از 250 میلیون نفر است و پیش‌بینی می‌شود که در سال 2020 به میزان 350 میلیون و در سال 2030 به بیش از 438 میلیون نفر افزایش یابد (1). ماهیت مزمن بیماری دیابت بر جسم، روان و عملکرد فردی و اجتماعی بیمار تأثیر زیادی دارد و از این رو بررسی ابعاد مختلف سلامتی در این بیماران دارای اهمیت ویژه‌ای است (2).

بیماری دیابت از اختلال‌هایی به شمار می‌روند که جنبه‌های روان‌شناختی در پیدایش و تکوین آن‌ها نقش اساسی دارند. عوامل روان‌شناختی چندی در بروز بیماری دیابت شناسایی شده‌اند و در این میان بر هیجان‌های منفی تأکید شده است (3).

هیجان‌های منفی به‌ویژه اضطراب[2] و افسردگی[3] نه‌تنها زمینه‌ساز بیماری دیابت هستند (4، 5، 6، 7) بلکه بیماری دیابت نیز همین پاسخ‌های هیجانی را پدید می‌آورد (8). آشفتگی‌های خلقی همچون اضطراب و افسردگی که نزدیک به 65% بیماران دیابتی، آن را تجربه می‌کنند، درمان این بیماران را دشوار می‌کنند (9). نتایج پژوهش‌ها حاکی از آن است که بیماری دیابت منشأ مشکلات عاطفی زیادی است و اثرات آن ممکن است در اشکال مختلف روحی- رفتاری از جمله افسردگی و اضطراب نمایان شود (10).

افسردگی یکی از رایج‌ترین مشکلات و ناراحتی‌های روانی است که ممکن است برای بیماران مشکل‌ساز شود. بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت[4]، افسردگی دومین بیماری پس از بیماری‌های قلبی _ عروقی است. این بیماری به‌عنوان معضل نخست سلامتی در دنیا و به‌عنوان مادر بسیاری از بیماری‌ها تلقی می‌شود، هزینه‌های روانی، تحصیلی و اقتصادی فراوانی به بیمار و جامعه تحمیل می‌کند و به سبب توسعه بیش ‌از اندازه به سرماخوردگی روانی معروف شده است (11). افسردگی به‌عنوان، یک اختلال عبارت است از وجود خلق افسرده حداقل به مدت دو هفته که معمولاً با کاهش تمرکز، اشکال در تصمیم‌گیری و تحریک‌پذیری یا کندی روانی _ حرکتی، احساس گناه و افکار در رابطه با مرگ همراه می‌باشد. عوامل مختلفی در ایجاد افسردگی نقش دارند از جمله عوامل زیست‌شناختی مثل نوروترانسمیترهای سروتونین، نوراپی نفرین، دوپامین، ژنتیک، عوامل روان‌شناختی- اجتماعی مثل رویدادهای مختلف زندگی و اخیراً استرسورهای مختلف درونی مثل تغییرات سطح سرومی کلسترول، تری گلیسیرید، قند و فاکتورهای انعقادی را در ایجاد افسردگی دخیل دانسته‌اند (12). افسردگی علاوه بر ایجاد مشکلات جسمانی و تشدید برخی از علائم مانند درد، بر توانایی و عملکرد فرد تأثیر گذاشته و آن‌ها را کاهش می‌دهد. هم‌چنین قدرت تصمیم‌گیری را سلب و توان مراقبت از خود را پایین آورده و در نتیجه استقلال فرد از بین رفته و وابستگی، ناتوانی و فقدان اعتمادبه‌نفس به وجود می‌آورد.

مقوله بعدی موثر در بروز دیابت، اضطراب می‌باشد. اضطراب از شایع‌ترین اختلالات روانی و احساس ناراحت کننده‌ای است که خطری نامعلوم و مبهم را تداعی می‌کند. اضطراب واجد علائم جسمی (مانند لرزش دست‌وپا، تپش قلب، تهوع، اسهال و خشکی دهان)، شناختی (مانند کاهش تمرکز، مترصد بودن، احساس سردرگمی، ترس از دیوانه شدن)، ادراکی (مانند مسخ شخصیت و مسخ واقعیت) و رفتاری (مانند تحریک‌پذیری، بی‌حرکت ماندن) است. سطوح پایین اضطراب موجب افزایش تسلط فرد بر محیط و آگاهی او از تهدید بالقوه می‌شود؛ اما اضطراب شدید، تداوم رفتاری فرد را برهم زده، از پاسخ منطقی او جلوگیری می‌کند (13).

یکی از روش‌های تأثیرگذار بر کاهش افسردگی و اضطراب که اثربخشی آن توسط محققان زیادی مورد تأیید قرار گرفته است آموزش مهارت‌های زندگی می‌باشد. مهارت‌های زندگی عبارت است از: توانایی‌های روانی اجتماعی برای رفتار سازشی و مؤثر که افراد را قادر می‌سازد تا به طور مؤثرتری با مقتضیات و چالش‌های زندگی روزمره مقابله کنند (14). مهارت‌های زندگی شامل توانایی تنظیم اهداف واقع‌گرا، حل مشکلات، تصمیم‌گیری و ارزیابی پیامدهای آن، ارتقاء مهارت‌های درون فردی و بین فردی مناسب هستند. کسب این مجموعه مهارت‌ها برای پرداختن به چالش‌های هر روزة زندگی مثل سازماندهی امور شخصی، کنترل مراقبت بهداشتی، تعقیب فعالیت‌های حرفه‌ای، آموزشی، تفریحی و درگیری در تعامل‌های اجتماعی مثبت ضروری هستند (15). مطالعات متعددی در مورد تأثیر برنامه آموزش مهارت‌های زندگی بر ابعاد مختلف روان انجام گرفته و نتایج نشان داده است که آموزش این مهارت‌ها بر سلامت روان مؤثر بوده و موجب بهبود مهارت‌های اجتماعی، کاهش افسردگی، اضطراب و استرس شده است (16-27).

آموزش مهارت‌های زندگی در مواقعی که فرد از یک اختلال روانپزشکی/روان‌شناختی یا عاطفی رنج می‌برد، می‌تواند نقش مؤثری در بازیابی سلامت روانی داشته باشد و این آموزش هم برای پیشگیری و هم برای درمان مشکلات روانی مناسب است. افزون بر این، تاکنون به طور اختصاصی به بررسی وضیعت مداخلات سلامت روان به‌ویژه با تمرکز بر آموزش مهارت‌های زندگی در بیماران دیابت نوع 2 پرداخته نشده است. لذا پژوهش حاضر به دنبال پاسخگویی به این سؤال است: آیا آموزش مهارت‌های زندگی بر کاهش افسردگی و اضطراب در بیماران دیابتی نوع 2 تأثیر دارد؟

روش کار

در این پژوهش، از روش نیمه آزمایشی با طرح پیش‌آزمون - پس‌آزمون با گروه گواه  استفاده شد. جامعه آماری این پژوهش شامل کلیه بیماران دیابتی نوع (2) درمانگاه راوند کاشان بود. در این تحقیق 30 نفر از بیماران دیابتی مراجعه کننده به درمانگاه راوند کاشان به صورت در دسترس و بر اساس ملاک های شمول مطالعه انتخاب و به صورت تصادفی در دو گروه آزمایش و کنترل جایگزین شدند.ملاک های شمول افراد برای شرکت در پژوهش سن بین 30 تا 55 سال و تحصیلات دست کم در سطح سوم راهنمایی بود و ملاک های خروج اختلال به بیماری جسمی (عوارض دیابت) و روانی، اخذ درمان‌های روان پزشکی و روان شناسی در زمان پژوهش و سابقه دریافت آموزش مهارت‌های زندگی می‌باشد که از اطلاعات مندرج در پرونده بالینی افراد استخراج شد.

به منظور جمع‌آوری  اطلاعات از پرسشنامه‌های افسردگی بک و اضطراب بک استفاده شد:

الف. پرسشنامه افسردگی بک: این پرسشنامه توسط آیرون بک[5] (۱۹۹۰) ساخت و اعتبار یابی شد و در مراکز کلینیکی مورداستفاده فراوان است. دارای 21 سؤال است. جمع نمرات آزمودنی می‌تواند بین صفر تا 63 نوسان داشته باشد. در این مقیاس، نمره صفر تا 9 نشانه بهنجار بودن، نمره 10 تا 19 نشانه افسردگی خفیف، نمره 20 تا 29 نشانه افسردگی متوسط و نمره 30 و بالاتر نشانه افسردگی شدید به شمار می‌آیند بک و همکاران ضریب اعتبار باز آزمایی آزمون در فاصله یک‌هفته‌ای 93/0 به دست آوردند. میانگین همبستگی پرسشنامه افسردگی بک با مقیاس درجه‌بندی روانپزشکی همیلتون[6]، مقیاس خودسنجی زونگ[7]، مقیاس افسردگی، پرسشنامه چندوجهی مینه سوتا، مقیاس صفات عاطفی چندگانه افسردگی بیش از  60/0 است؛ در داخل کشور نیز اعتبار پرسشنامه از  70/0 تا 90/0 برآورد شده است (28). در پژوهش حاضر ضریب آلفای کرونباخ پرسشنامه 85/0 برآورد گردید.

ب. پرسشنامة اضطراب بک (BAI): آیرون بک (۱۹۹۰) پرسشنامة اضطراب بک (BAI) را معرفی کردند که به طور اختصاصی شدت علائم اضطراب بالینی را در افراد می‌سنجد. این آزمون از ۲۱ گزینه تشکیل شده است و شدت اضطراب نوجوانان و بزرگسالان را اندازه‌گیری می‌کند. هر یک از ماده‌های این آزمون یکی از علائم شایع اضطراب (علائم ذهنی هراس) را توصیف می‌کند. این آزمون بر اساس ۰ تا ۳ نمره‌گذاری می‌شود و حداکثر نمره‌ای که در آن به دست می‌آید ۶۳ بوده که نشان دهندة اضطراب شدید است. مطالعات انجام شده نشان می دهند که این پرسشنامه از اعتبار و روایی بالایی برخوردار است. ضریب همسانی در نی آن (ضریب آلفا) 92/0، اعتبار آن با روش باز آزمایی به فاصلة یک هفته 75/0 و همبستگی ماده‌ای آن از 30/0 تا 76/0 متغیر است. پنج نوع روایی محتوا، هم‌زمان، سازه، تشخیصی و عاملی برای این آزمون سنجیده شده است که همگی نشان دهندة  کارآیی بالای این ابزار در اندازه‌گیری شدت اضطراب می‌باشد (بک، 1990).  در ایران نیز همسانی درونی پرسشنامه 93/0 و ضریب پایایی بازآزمایی سه‌هفته‌ای آن را 75/0 به دست آمده است. در پژوهش دیگری نیز همسانی درونی پرسشنامه 87/0 و پایایی آن 90/0 برآورد شد(30). در پژوهش حاضر ضریب آلفای کرونباخ پرسشنامه 89/0 برآورد گردید.

پس از نمونه‌گیری و مشخص شدن اعضای گروه آزمایش (15 نفر) و گواه (15 نفر)، جلسه‌ای توجیهی، برگزار و در آن اهداف و کلیات طرح پژوهشی تا اندازه‌ای که منجر به سوگیری در نتایج و تغییر کنش‌های آنها نشود، برای شرکت‌کنندگان توضیح داده و از آنها خواسته شد در پر کردن پرسشنامه‌هایی که در روند اجرای پژوهش به آنها ارائه می‌شود، نهایت دقت را داشته باشند. سپس از تمامی شرکت‌کنندگان در پژوهش در همان جلسه پیش‌آزمون (مقیاس افسردگی و اضطراب) به عمل آمد. یک هفته بعد، به  مدت 10 هفته پیاپی، 10 جلسه آموزش مهارت‌های زندگی به گروه آزمایش به صورت هفته‌ای یک جلسه ارائه شد، در حالی که گروه گواه هیچ آموزشی دریافت نمی‌کنند؛ یک هفته پس از اتمام مداخله آموزشی از کلیه شرکت کنندگان پس‌آزمون (مقیاس افسردگی و اضطراب) به عمل آمد. سپس با گذشت 3 ماه ارزیابی پیگیری (اجرای مقیاس افسردگی و اضطراب) انجام شد.

پس از انتخاب نمونه‌های پژوهشی و کسب رضایت و اعلام محرمانه ماندن نتایج پژوهش پیش از شروع مداخلات هر دو گروه (آزمایش و گواه) به پرسشنامه‌‌‌های افسردگی و اضطراب پاسخ دادند؛ سپس گروه آزمایش در 10 جلسه به مدت 90 دقیقه به‌صورت هفتگی تحت آموزش گروهی مهارت‌های زندگی قرار گرفتند و در این مدت گروه گواه هیچ مداخله‌ای را دریافت نکردند، پس از اتمام جلسات درمان هر دو گروه (آزمایش و گواه) مجدداً به پرسشنامه‌‌های افسردگی بک و اضطراب بک پاسخ دادند.

برای تجزیه ‌وتحلیل داده‌ها از نرم‌افزار Spss نسخه 22 و آزمون تحلیل واریانس با اندازه‌گیری مکرر استفاده شد.

نتایج

بر اساس جدول 1، میانگین میزان افسردگی و اضطراب گروه آزمایش در مرحله پس‌آزمون، در مقایسه با پیش‌آزمون کاهش داشته است. به عبارتی، آموزش مهارت‌های زندگی در مقایسه با گروه کنترل باعث کاهش افسردگی و اضطراب در پس‌آزمون بیماران مبتلا به دیابت نوع دوم شده است.

نتایج جدول 2 حاکی از آن است که آموزش مهارت‌های زندگی در شرکت‌کنندگان گروه آزمایشی به نسبت گروه کنترل تاثیر بیشتری بر کاهش افسردگی و اضطراب داشته است. میزان این تأثیر برای افسردگی 27/0 و برای اضطراب 35/0 بوده است.

بر اساس نتایج جدول3، تفاوت میانگین افسردگی و اضطراب بین مراحل پیش‌آزمون با پس‌آزمون و پیگیری گروه آزمایش معنادار است، اما تفاوت میانگین بین پس‌آزمون و پیگیری در متغیر پژوهش معنادار نیست که بیانگر آن است که نتایج حاصل در مرحله پیگیری بازگشت نداشته و اثر مداخله پایدار مانده است.

بحث

نتایج مطالعه حاضر نشان‌ داد که آموزش مهارت‌های زندگی منجر به کاهش افسردگی و اضطراب بیماران مبتلا به دیابت نوع دوم شده است. این یافته‌ها با نتایج پژوهش های میرزمانی و همکاران (2016) (24)؛ بشرپور و همکاران (2015) (27)؛ دهاقین و همکاران (2014) (14)؛ سلیمانی و همکاران (2016) (25)؛  بقایی مقدم و همکاران (2015) (10)؛ هارکنس (2016) (17)؛  چکو و همکاران (2016) (22)؛ کریگر و همکاران (2015) (19)؛ پاولی و همکاران (2014) (20)؛ بوکارت (2016) (18)؛ لوئیز و همکاران (2015) (21) و ویلیامز و همکاران (2017) (16) همسو می‌باشد.

به طور کلی آموزش مهارت‌هایی چون روش‌های صحیح برقراری ارتباط این امکان را برای فرد فراهم می‌آورد که توانائی‌های لازم برای عمل کردن طبق معیارهای خود و دستیابی به پیامدهای مطلوب در یک موقعیت ویژه را در خود پرورش دهد (27). افزون بر این دانش فرد را افزایش می‌دهد و باورهای مثبت او را قوت می‌بخشد؛ همه این‌ها باعث می‌شود که عوامل مخل سلامت روانی در فرد به وجود نیاید؛ زیرا به نظر می‌رسد بیشتر اختلال‌های روانی از ناتوانی در عمل کردن طبق معیارهای خود و پیرو آن ناکامی از دستیابی به پیامدهای مورد انتظار و هم چنین نداشتن دانش کافی و باورهای غلط و ناصواب در مورد خود و جهان اطراف ناشی می‌شود (31).

آموزش باعث می‌شود افراد شناخت بیشتری از خود پیدا کنند، نقاط قوت و ضعف خود را بشناسند و به حدی از خودشناسی نائل شده و برای اصلاح نقاط ضعف و تقویت نقاط قوت خود اقدام کنند؛ در نتیجه فرد واقعیت‌های وضعیت جسمانی خود را بهتر می‌پذیرد، با آن‌ها به‌طور صحیح‌تر سازش می‌یابد و این امر باعث افزایش سازگاری و کاهش فشار روانی می‌شود (32).

به طور کلی یادگیری موفقیت‌آمیز مهارت‌های زندگی، احساس یادگیرنده را در مورد خود و دیگران تحت تأثیر قرار می‌دهد و موجب ارتقای توانایی‌های روانی - اجتماعی و کاهش علائم اضطراب می‌گردد. هم چنین این توانایی‌ها فرد را برای مقابله مؤثر و پرداختن به کشمکش‌های زندگی یاری می‌بخشد و زمینه سلامت روانی را تأمین می‌نماید. از آن جایی که آموزش مهارت‌های زندگی به‌صورت گروهی بوده است، این امر نیز می‌تواند تأثیر مثبت در کاهش استرس و اضطراب داشته باشد (32)، زیرا جمع شدن افراد در گروه و اینکه احساس کنند دیگران نیز مشکلاتی مشابه با آن‌ها دارند و در گروه می‌توانند از تجارب یکدیگر برای مقابله با اضطراب استفاده نمایند، در کاهش آن مؤثر است. از طرفی اضطراب ناشی از نداشتن مهارت و پیش‌بینی موقعیت است (26)، آموزش مهارت‌های زندگی باعث می‌شود که افراد شناخت بیشتری از خود پیداکرده و نقاط قوت و ضعف خود را بشناسند و در جهت اصلاح نقاط ضعف و در تقویت نقاط قوت خود اقدام کنند. ایجاد آگاهی در مورد نقاط قوت و ضعف موجب می‌شود که به فرد کمک نماید تا بهتر نسبت به نحوه‌ی مقابله با مشکلات اقدام کند و در نتیجه اضطراب خود را کاهش دهد (18).

بوتوین و گریفین (2017) معتقدند که برنامه آموزش مهارت‌های زندگی، مهارت‌های مربوط به مقاومت اجتماعی و افزایش صلاحیت فردی و اجتماعی را آموزش می‌دهد. عامل بعدی مربوط به برگزاری دوره آموزشی به‌صورت گروهی است. این امر می‌تواند تأثیر مثبت در کاهش استرس و اضطراب داشته باشد، زیرا جمع شدن افراد در گروه و اینکه احساس کنند دیگران نیز مشکلاتی مشابه با آن‌ها دارند و در گروه می‌توانند از تجارب یکدیگر برای مقابله با استرس استفاده نمایند، در کاهش اضطراب مؤثر است (23). علاوه بر آن، افرادی که باور دارند هنگام مقابله با اضطراب حاصل از بیماری، منابع کمکی در اختیار دارند، آسیب‌پذیری کمتری نسبت به استرس ابتلا به بیماری نشان می‌دهند، با داشتن آگاهی مناسب در زمینه راهکارهای کنترل اضطراب ناشی از بیماری، توانایی چالش با مشکلات را پیدا کرده و درک خود را از مسائل تغییر می‌دهند، مهارت‌های تسلط بر خویشتن (خودکنترلی) بهبود بخشیده و در نهایت به کاهش اضطراب و عواقب مضر ناشی از ابتلا به بیماری کمک می‌نمایند. این فرآیند به‌طور مؤثر باعث ارتقاء سلامتی و پیشگیری از بیماری‌ها می‌گردد (33).

از سویی، بررسی محتوای آموزشی جلسه‌ها حاکی از آن است که اغلب فعالیت‌های این دوره آموزشی به ابعاد مختلف مسائل اجتماعی پرداخته‌اند. به بیان دیگر اغلب فعالیت‌ها مانند شیوه‌های برقراری ارتباط مؤثر، آشنایی با شیوه‌های کلامی و غیرکلامی ارتباط، افزایش قاطعیت در رفتار و غیره به افزایش کارآمدی فرد در روابط اجتماعی کمک کرده‌اند و کاهش مشکلات را در این حیطه به دنبال داشته‌اند. بهبود اجتماعی و بهبود ارتباط با اطرافیان، فرد را از وضعیت ناراحت‌کننده انزوا و تنهایی خارج ساخته (بشارت قراملکی و همکاران، 1393) و از این راه از میزان اشتغال ذهنی نسبت به افکار منفی مربوط به بیمار‌ی‌شان کاسته است. برنامه آموزش مهارت‌های زندگی از طریق پرورش مهارت‌هایی همچون تصمیم‌گیری درست و حل مسئله، تفکر خلاق و انتقادی، مهارت‌های ارتباطی و اجتماعی و مقابله با شرایط دشوار، خودکارآمدی شخصی را افزایش می‌دهد و به این ترتیب به افزایش سازگاری اجتماعی او کمک می‌کند (26).

یکی از مهم‌ترین نتایج بهبود و افزایش مهارت‌های زندگی کمک به سازگاری این افراد است (32). ابتلا به بیماری دیابت می‌تواند سبب ایجاد نشانه‌های افسردگی شده و سلامت روان فرد را به خطر بیندازد؛ از این رو، آموزش مهارت‌های زندگی کمک می‌کند تا این افراد، عواطف و احساسات خود را به‌خوبی بشناسند، آن‌ها را به‌دقت ارزیابی کنند، افکار منطقی و غیرمنطقی مرتبط با آن‌ها را دریابند و در نهایت برای آن‌ها آشکار می‌شود که افکار کارآمد و ناکارآمد، عواطف مثبت و منفی آن‌ها را هدایت می‌کند (19). هنگامی که آزمودنی‌ها به این آگاهی می‌رسند که این خود آن‌ها و تصورات شان است که هیجان‌ها و عواطف مثبت و منفی را تا حدود زیادی زیر نفوذ دارد، بنابراین با مهارت‌های آموخته شده آن‌ها را کنترل می‌کنند و از این طریق به سازگاری عاطفی می‌رسند و رسیدن به سازگاری عاطفی مانع از بروز افسردگی خواهد شد (14). داشتن روابط فردی مناسب، به توانایی انجام مطلوب امور زندگی، رضایت از خود و دیگران و میزان حمایت اجتماعی نیز اشاره دارد. این آموزش‌ها، تفکر و احساس یادگیرنده را درباره‌ی خود و دیگران تحت تأثیر قرار می‌دهد و موجب ارتقاء توانایی‌های روانی-اجتماعی و کاهش علائم افسردگی در آن‌ها می‌شود؛ این توانایی فرد را برای مواجهه مؤثر و پرداختن به کشمکش‌های زندگی یاری می‌دهد و زمینه سلامت روان او را فراهم می‌کند (32).

در پایان شایان ذکر است که با توجه به نتایج پژوهش و تأثیر آموزش مهارت‌های زندگی بر کاهش افسردگی و اضطراب در بیماران پیشنهاد می‌شود که از این مدل در برنامه‌های آموزش خانه‌های سلامت محله‌ها جهت ارتقا آگاهی و تغییر نگرش زندگی افراد استفاده شود. هم چنین این روش می‌تواند به ‌منظور کاهش افسردگی و اضطراب این نوع بیماران به روان شناسان، روانپزشکان، مشاوران، مددکاران و کلیه متخصصان دست‌اندرکار در مراکز بهداشتی پیشنهاد گردد. پیشنهاد می‌گردد که در کاربرد درمانی این شیوه توسط متخصصان، دوره‌های درمانی از تعداد جلسات بیشتر و تمرین‌های بیشتر در حیطه‌های مورد نظر برخوردار باشند.

از جمله محدودیت های این پژوهش، اجرای پژوهش فقط بر روی بیماران مبتلا به دیابت نوع دوم مراجعه‌کننده به درمانگاه راوند کاشان بوده که این امر تعمیم‌پذیری یا اعتبار بیرونی پژوهش را محدود می‌کند. هم چنین وجود متغیرهای کنترل نشده مانند سبک زندگی، وضعیت اقتصادی، سطح تحصیلات، و غیره و تداخل آن‌ها در پژوهش مورد نظر تعمیم‌پذیری را محدود می‌کند.

تشکر و قدردانی

نویسندگان برخود لازم می دانند از کلیة شرکت کنندگان در این پایان نامه تشکر و قدردانی نمایند.