مقدمه

امروزه با توجه به پیشرفت‎های قابل توجه در علم مراقبتهای ویژه، امکان کمک به بیماران بسیار بدحال فراهم شده و این امر سبب افزایش طول عمر در مواردی با پیش آگهی بسیار ضعیف شده است. از این رو تصمیم گیری در مورد مسائل پایان حیات به یکی از چالش‎های پیش روی پزشکان تبدیل شده است (2-1).

در بسیاری از موارد چنین بیمارانی بدون امید به بهبودی، متحمل درد و رنج فراوان شده و هزینه های بسیاری نیز به خانواده یا نظام سلامت تحمیل می‎گردد. لذا طی دهه های اخیر بحث مرگ آسان یا یوتونازی با هدف خاتمه دادن به دردهای بیمار و بهبود کیفیت زندگی در مراحل پایانی مطرح گردیده (5-3) و حتی امروزه در کشورهایی مانند سوئد، نروژ، دانمارک، لوگزامبورگ، هلند، بلژیک و برخی از ایالتهای امریکا قوانینی برای انجام یوتونازی تصویب شده است (7-6). در مقابل قوانین بسیاری کشورها در این زمینه سکوت کرده و در برخی کشورها نیز مانند لهستان انجام یوتونازی غیر قانونی اعلام شده است (8).

هرچند در بسیاری مکاتب اخلاق پزشکی نوین با در نظر گرفتن اصل خودآیینی (اتونومی)، توجه به خواست بیماران در چنین مواردی مد نظر بوده (9)، باید در نظر داشت برخی از انواع یوتونازی از نظر اخلاق پزشکی اسلامی مورد تایید نیست (2،7).

تقسیم بندی مطرح شده برای یوتونازی شامل یوتونازی فعال (داوطلبانه و غیرداوطلبانه) و یوتونازی غیرفعال (داوطلبانه و غیرداوطلبانه) می‎باشد (2). در یوتونازی فعال داوطلبانه، تزریق آگاهانه‎‎ی دارو یا انجام اقدامات دیگر منجر به پایان دادن به زندگی بیمار خواهد شد. در این نوع، بیمار درد و رنجی غیر قابل تحمل داشته و انجام یوتونازی با تصمیم و رضایت آگاهانه‎ خود وی خواهد بود. در یوتونازی فعال غیرداوطلبانه نیز تزریق آگاهانه‎ دارو یا سایر اقدامات منجر به پایان دادن به زندگی فردی می‎شود، که توانایی یا صلاحیت تصمیم گیری در این مورد را نداشته باشد (مانند بیماری که در کماست یا دچار وضعیت نباتی شده) و قاضی یا خانواده وی تصمیم گیرنده هستند (10). البته باید در نظر داشت با توجه به آموزه‎های دینی اسلامی هر دو نوع یوتونازی فعال غیر مجاز شمرده می‎شود (7).

در مقابل یوتونازی غیر فعال داوطلبانه به معنی عدم شروع درمان‎های لازم برای کمک به ادامه حیات با تصمیم و رضایت آگاهانه‎‎ بیمار می‎باشد. در مقابل یوتونازی غیرفعال غیرداوطلبانه به شرایطی گفته می‎شود که تغذیه وریدی یا داروی بیماری که بر اساس علم روز پزشکی امیدی به ادامه حیاتش نیست قطع شده و یا با تغییر وضعیت بالینی، داروی جدید برایش شروع نمی‎شود (10). به نظر می‎رسد با توجه به آموزه‎های دینی اسلامی، بمنظور اولویت بندی در امر درمان، عدم ارایه برخی خدمات پزشکی مشقت بار با فایده اندک برای بیمار امکان پذیر باشد.

مطالعات نشان می‎دهد مردم غالبا تصور می‎کنند چنانچه موانع قانونی انجام یوتونازی برطرف گردد، این پزشکان خواهند بودکه در نهایت تصمیم گیرنده هستند؛ فلذا به نظر می‎رسد در این خصوص بیان نظرات پزشکان و دانشجویان پزشکی که در آینده عهده دار امر درمان بیماران خواهند شد از اهمیت ویژه ای بر خوردار است (11).

با توجه به اینکه در کشور ما تا کنون قانونی در خصوص یوتونازی به تصویب نرسیده، و از سویی در کوریکولوم مدون پزشکی آموزش جامعی در این زمینه پیش بینی نشده است، مطالعه حاضر بمنظور بررسی نگرش و تعیین میزان آگاهی دانشجویان پزشکی شاغل در مقاطع مختلف تحصیلی دانشگاه علوم پزشکی شیراز در خصوص انواع یوتانازی و شناخت نقاط قوت و ضعف آموزش آنها در این زمینه پیشنهاد شده است.

روش کار

این مطالعه از نوع توصیفی و به صورت بررسی مقطعی انجام گرفته است. جمعیت مورد مطالعه را کلیه دانشجویان پزشکی عمومی شاغل در دانشگاه علوم پزشکی شیراز از مهر 1394 تا اسفند 1394 تشکیل می‌داد. در این مطالعه نگرش دانشجویان پزشکی در مقاطع سال اول کار آموزی، سال دوم کارآموزی و کارورزی در خصوص یوتانازی مورد ارزیابی قرار گرفت.

با مراجعه به بخش‎های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی شیراز، از تمامی دانشجویان در حال تحصیل درخواست شد در صورت تمایل در مطالعه حاضر شرکت کنند. جمع آوری اطلاعات از طریق فرم پرسشنامه ای دو قسمتی انجام گرفت. بخش اول مربوط به اطلاعات دموگرافیک شرکت کننده و بخش دوم اقتباسی از ترجمه فارسی بخشی از پرسشنامه مورد استفاده در پژوهش کلمنس (6)، آدچالینگمن (12) و ماترستودت (13) بود که پس از ترجمه فارسی و با روش پسرو، پیشرو (Forward-backward) جهت انجام پژوهش مشابه مورد استفاده ما قرار گرفت. در طراحی این پرسشنامه 4 سوال باز با هدف ارزیابی شناخت صحیح انواع یوتانازی در جامعه مورد بررسی، یک سوال با امکان انتخاب چند پاسخ صحیح بمنظور ارزیابی موارد مجاز یوتونازی در خصوص بیمار در مراحل پایانی حیات، یک سوال با امکان انتخاب چند پاسخ صحیح بمنظور ارزیابی موارد مورد لزوم تصویب قانون برای تعریف انواع مجاز یوتونازی در کشور،  یک سوال با امکان انتخاب چند پاسخ صحیح بمنظور ارزیابی نگرانیهای دانشجویان پزشکی در صورت تصویب قانون مربوط به یوتونازی، دو سوال در خصوص نگرش دانشجویان پزشکی نسبت به اعمال یوتونازی در مورد خودشان در صورت ابتلا به بیماری غیر قابل علاج و در شرایط خاص و یک سوال بمنظور ارزیابی نگرش دانشجویان پزشکی نسبت به کاربرد طب تسکینی و کاستن از درخواست یوتونازی توسط بیمار یا خانواده وی طراحی شده بود. فرم پرسشنامه در ضمیمه شماره 1، پیوست شده است. بمنظور ارزیابی پایایی پرسشنامه بین 15 نفر از کارورزی‎های دانشگاه علوم پزشکی شیراز مورد آزمون قرار گرفت و اعتبار آن توسط آزمون پایایی آلفای کرونباخ بررسی شد.اطلاعات بدست آمده در مرحله آنالیز آماری تحت نرم افزار SPSS 21 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و آنالیز آماری با استفاده ازt-test ، و تست X²مورد تحلیل قرار گرفت.

نتایج

در این بررسی از 404 دانشجوی پزشکی در مقاطع مختلف که دریافت پرسشنامه را پذیرفته بودند، 357 مورد اقدام به تکمیل پرسشنامه کرده، وارد مطالعه شدند. مشخصات دموگرافیک شرکت کنندگان در مطالعه در جدول 1 آمده است.

در این مطالعه 4 سناریو با اقتباس از مطالعه ماترستودت (13) بمنظور بررسی شناخت صحیح انواع یوتانازی در دانشجویان در قالب سوالات 8 تا 11 پرسشنامه ارایه شد. کمترین میزان شناخت مربوط به یوتانازی فعال غیر آگاهانه‎ بود. همچنین اطلاعات دانشجویان سال اول کارآموزی بطور معنی داری کمتر از دو گروه دیگر بود (01/0p=). با اینحال تفاوت شناخت یوتونازی در دانشجویان مقاطع مختلف در مورد یوتانازی فعال آگاهانه‎ از نظر آماری معنی دار نبود. جدول 2 فراوانی نسبی شناخت صحیح انواع یوتانازی را بر حسب مقطع تحصیلی دانشجویان پزشکی نشان می دهد.

سناریو مربوط به سوال 12 بمنظور ارزیابی آشنایی دانشجویان با موارد مجاز یوتونازی بر اساس آموزه‎های دینی و اخلاق پزشکی در نظر گرفته شد. گزینه "د" معرف یوتانازی فعال، گزینه "ب" معرف خودکشی به کمک پزشک بود که هر دو از نظر اخلاق پزشکی و اسلامی مردود هستند. سایر موارد از نظر اخلاق پزشکی و اسلامی منعی نداشتند. لازم بود دانشجویان مواردی را که بنظرشان مجاز نیست انتخاب کنند. در هر مورد دانشجویان مجاز بودند نسبت به انتخاب بیش از یک مورد نیز اقدام کنند (جدول 3).

اغلب دانشجویان در تمامی مقاطع تحصیلی (2/67%) همزمان اشاره به موارد مجاز و غیر مجاز کرده بودند و تفاوت معنی داری میان گروه‎های مختلف تحصیلی دیده نشد. همچنین در مجموع 76 نفر (3/21%) بطور صحیح اشاره به حداقل یکی از موارد اقدامات غیر مجاز در روند درمان کرده بودند، که علیرغم آشنایی کمتر سال اول کارآموزی‎ها، این تفاوت از نظر آماری معنی دار نبود. از سوی دیگر 41 مورد (5/11 %) به اشتباه بجای اقداماتی که نباید برای بیمار انجام شود، اشاره به برخی اقدامات مجاز کرده بودند. با افزایش تجربه بالینی دانشجویان از میزان این خطا بطور معنی داری کاسته شده است (01/0p=).

نمودار 1فراوانی انتخاب هریک از گزینه‎های مورد نظر دانشجویان در خصوص موارد غیر مجاز یوتانازی را نشان می‎دهد.

مجموعاً 239 مورد (9/66%) دانشجویان گزینه "ب" که مطرح کننده خودکشی به کمک پزشک بوده، و 248 مورد (5/69%) گزینه "د" را که مطرح کننده یوتانازی فعال بود، را انتخاب کرده بودند. با اینحال تنها 171 مورد (9/47%) همزمان هر دو مورد را بعنوان شرایط غیر مجاز انتخاب کرده بودند.

اغلب دانشجویان (9/84%) موافق با تصویب قانونی در خصوص معرفی موارد مجاز یوتانازی بودند. همچنین بیشترین میزان عدم موافقت با تصویب قانون در این زمینه مربوط به سال اول کارآموزی بود که در 1/26 % موارد موافق با تصویب چنین قانونی نبودند. این در حالی است که با کسب تجربه بالینی، تنها 7/12 % دانشجویان سال دوم کارآموزی و 4/12% کارورزها موافق تصویب چنین قانونی نبودند و این تفاوتها از نظر آماری معنی دار بود (016/0=p).  

از 357 نفر، 303 دانشجو موافق لزوم تصویب قانون یوتانازی در موارد خاص بودند. اغلب دانشجویان (4/91%) موافق تصویب قانون عدم احیا در شرایط خاص بودند که البته تفاوت معنی داری میان گروههای مختلف تحصیلی در این زمینه دیده نشد. در این میان بیشترین موافقت با تصویب قانون در این زمینه در صورت درخواست بیمار بود که در 6/70% موارد گزارش شد. همچنین 8/51% موافق تصویب قانون برای عدم انجام عملیات احیا به درخواست خانواده و 9/44% با تصمیم پزشک بودند. با اینحال تنها 31% دانشجویان موافق تصویب قانون جهت امکان قطع درمانهای حمایتی برای بیماران با پیش آگهی نامطلوب بودند که البته با افزایش تجربه بالینی این میزان بطور معنی داری افزایش می‎یافت، بطوریکه 23.5 درصد سال اول کارآموزی ها، 25.8 درصد سال دوم کارآموزی ها و 2/36% کارورزی ها با این موضوع موافق بودند (44/0=p). تنها تعداد کمی از دانشجویان (7/25%) موافق قطع داروهای موثر در بهبود برخی عوارض در بیماران با پیش آگهی نامطلوب بودند که این تفاوت نیز میان گروههای مختلف دانشجویان از نظر آماری معنی دار نبود.

اغلب دانشجویان (4/62%) در صورت تصویب قانون در این زمینه نگران سوء استفاده برخی افراد از قوانین بودند که البته تفاوت معنی داری میان دانشجویان در مقاطع مختلف تحصیلی در این زمینه دیده نشد. با اینحال 3/43% نگرانی خود را از اعمال سلیقه شخصی توسط پزشکان در انتخاب بیمار عنوان کرده بودند، که این مورد با افزایش تجربه بالینی دانشجویان رابطه معکوس داشت، بطوریکه 6/56% کارآموزان سال اول، 3/48 % کارآموزان سال دوم و تنها 2/36% کارورزها از این بابت اظهار نگرانی کرده بودند (018/0=p). نکته قابل توجه دیگر نگرانی 3/37 %از دانشجویان از تصمیم گیری بر اساس وضعیت مالی بیمار بود که بیش از همه (9/56 %) توسط سال اول کارآموزی ها گزارش شد. با اینحال سال دوم کارآموزی ها تنها در 3/21 %موارد نگرانی خود را از این موضوع ابراز داشتند، هرچند این مساله از نظر کارورزی ها دارای اهمیت بیشتری بوده، بطوریکه 9/39 % از آنها نگرانی خود را در این زمینه ابراز کرده بودند (000/0= p).

اغلب دانشجویان (6/77%) در تمامی مقاطع تحصیلی موافق اعمال یوتانازی در مورد خود در شرایط خاص پزشکی بودند. از این دانشجویان، در اغلب موارد (1/49 %) تجویز داروی مخدر بمنظور القاء خواب عمیق و بی دردی تا زمان خاتمه حیات را ترجیح داده و بعد از آن تمایل خود به تجویز داروی مخدر با دوز بالا بمنظور تسریع مرگ بدون درد را گزارش کرده بودند (5/32 %) . با اینحال تنها تعداد اندکی (4/18 %) از دانشجویان در تمامی مقاطع تحصیلی ختم درمانهای نگهدارنده را بعنوان شیوه مورد قبول برای اعمال یوتانازی در مورد خود گزارش کرده بودند.

در مجموع، 7/66 % از دانشجویان نگرش مثبتی نسبت به کاربرد طب تسکینی داشتند که با افزایش تجربه بالینی دانشجویان، بهبود در این نگرش دیده می‎شد، بطوریکه 5/56 % دانشجویان سال اول کارآموزی، 7/66% سال دوم کارآموزی و 4/70%  کارورزها نگرش مثبتی به کاربرد طب تسکینی داشتند و معتقد بودند با کمک طب تسکینی و بهبود بخشی علایم بیمار، امکان بهبود کیفیت زندگی وی وجود دارد.

در 3/56 % موارد دانشجویان معتقد بودند که تنها کنترل درد و علایم آزار دهنده بیماران در مراحل پایانی حیات هیچ تفاوتی با انجام یوتونازی ندارد و در 7/43 %موارد معتقد بودند از آنجا که موارد بسیار دیگری در این بیماران ممکن است سبب انتخاب یوتونازی باشد، تنها کنترل درد و علایم آزار دهنده نمی‎تواند در کاهش تمایل پزشکان، بیمار و خانواده وی در انتخاب یوتونازی کمک کننده باشد.

بحث و نتیجه گیری

تاکنون مطالعات مختلفی در زمینه بررسی میزان آگاهی و نگرش دانشجویان پزشکی در خصوص یوتونازی در نقاط مختلف دنیا انجام شده است که البته غالبا مطالعات انجام شده از کشورهای اسلامی به ارایه گزارش آماری جمعیتی اکتفا کرده، تنها تعداد اندکی از آنها به شرایط قانونی شدن و نگرانیهای موجود در این زمینه پرداخته است.

هرچند در کشور ما تا کنون قانونی در زمینه یوتانازی وضع نشده، مواردی مانند قطع درمانهای غیر ضروری که سبب بهبود بیماری زمینه ای نمی‎شود و تنها ممکن است مرگ بیمار را مدتی به تعویق اندازد، منع قانونی ندارد. باید در نظر داشت اصول اخلاقی حاکم، اعتقادات، شرایط اجتماعی، فرهنگی و قانونی در میزان موافقت پزشکان در کشورهای مختلف با مساله یوتانازی موثر است.

مطالعه حاضر نشان داد اغلب دانشجویان موافق تصویب قانون و تعیین مصادیق مجاز یوتانازی غیر فعال مانند تصویب قانون عدم احیا در شرایط خاص به درخواست بیمار یا درخواست خانواده یا به تصمیم پزشک،  امکان قطع درمانهای حمایتی برای بیماران با پیش آگهی نامطلوب و قطع داروهای موثر در بهبود برخی عوارض در بیماران با پیش آگهی نامطلوب هستند. البته، اغلب دانشجویان نگران سوء استفاده برخی افراد از قوانین و اعمال سلیقه شخصی توسط پزشکان در انتخاب بیمار، بودند.

با اینحال این بررسی نشان داد میزان آگاهی دانشجویان پزشکی نسبت به مساله یوتانازی بخصوص نوع یوتانازی فعال غیر آگاهانه‎ آن، کم است. علیرغم منع قانونی خودکشی به کمک پزشک و یوتانازی فعال در ایران (14)، حدود یک دهم دانشجویان متوجه این مساله نیستند. نکته مهم دیگر نگرش منفی حدود  یک سوم دانشجویان نسبت به درمان‎های تسکینی در بیماران مشرف به مرگ است. به نظر می‎رسد گنجاندن دوره  آموزشی در زمینه کنترل درد و علایم آزار دهنده در مراقبت از بیماران مرحله پایانی حیات مطابق با شیوه‎های استاندارد طب تسکینی بمنظور حمایت کافی از بیمار تا زمانی که زنده است، می‎تواند در ارایه بهتر خدمات درمانی به این بیماران موثر باشد. در این مطالعه با افزایش تجربه بالینی، میزان شناخت دانشجویان از اقدامات مجاز و غیر مجاز بیشتر می‎شد. مطالعه کلمنس  (6) نشان داد با گذراندن دوره‎ی کمک درسی طب تسکینی (PMT) نگرش منفی نسبت به یوتانازی فعال ایجاد شده است. این در حالی است که در مطالعه ما بیشتر از نیمی از دانشجویان معتقد بودند که کنترل درد و علایم آزار دهنده بیماران به تنهایی هیچ تفاوتی با انجام یوتونازی ندارد.

در این بررسی اغلب دانشجویان در تمامی مقاطع تحصیلی موافق اعمال یوتانازی در مورد خود در شرایط خاص پزشکی بودند. اکثر این دانشجویان تجویز داروی مخدر بمنظور القاء خواب عمیق و بی دردی تا زمان خاتمه حیات را ترجیح می‎دهند و بعد از آن تجویز داروی مخدر با دوز بالا بمنظور تسریع مرگ بدون درد را انتخاب می‎کنند. درد غیر قابل تحمل، علایم بالینی غیر قابل تحمل، وابستگی شدید به دیگران برای انجام امور اولیه زندگی و هزینه‎های سنگین بیماری برای خانواده، دلایلی است که این دانشجویان برای تمایل به یوتانازی در مورد خود، گزارش کردند. در مقابل در مطالعه کلمنس  (6) اغلب دانشجویان ابتلا به درد و رنج غیر قابل تحمل و از بین رفتن عزت نفس را بعنوان معیارهای اصلی انتخاب یوتونازی فعال معرفی کرده بودند.

در این مطالعه اغلب دانشجویان در تمامی مقاطع تحصیلی نگران سوء استفاده برخی افراد از قوانین، در صورت تصویب قانون در ایران بودند. آدچالینگام و همکاران (12) در مطالعه خود نشان دادند تنها 32% موافق قانونی شدن اوتانازی در مالزی بودند. با اینحال 61% شرکت کنندگان معتقد بودند به عنوان یک پزشک حتی در صورت تصویب قانون در این زمینه اوتونازی را برای بیمارشان انتخاب نخواهند کرد. این مطالعه نشان داد نگرانی اصلی در مورد یوتونازی، امکان سوء استفاده از این موضوع توسط پزشکانی است که پایبند مسایل اخلاقی نیستند که با نتایج حاصل از مطالعه ما همخوانی دارد. لپرت و همکاران (8) نیز نشان دادند اغلب دانشجویان پزشکی و دستیاران بیماریهای داخلی در لهستان معتقدند هیچ گاه برای بیمار تصمیم به انجام یوتونازی نخواهند گرفت و بیش از 65% دانشجویان و75% دستیاران مخالف قانونی شدن یوتانازی هستند. با اینحال مطالعه تقدسی نژاد و همکاران (7) نشان داد 63 درصد پزشکان تهرانی با انجام حداقل یکی از موارد یوتونازی موافق بودند.

این در حالی است که مولربوش و همکاران (15) در مطالعه خود نشان دادند پزشکان عضو انجمن طب تسکینی آلمان غالبا با انجام یوتانازی مخالف هستند. . با اینحال در 94% موارد توافق در خصوص تسکین پیش از مرگ وجود داشت. اغلب شرکت کنندگان ارزشها، اصول اخلاقی، تجربیات شخصی و آگاهی از راه‎های جایگزین برای بهبود درد بیماران را دلیل پاسخ خود بیان کرده بودند.

 به نظر می‎رسد یکی از علل میزان نسبتا بالای توافق برای انجام نوعی از یوتانازی در مطالعات گزارش شده از ایران عدم آگاهی کافی پزشکان از پیشرفتهای حاصله در  طب تسکینی و بهبود کیفیت حیات بیمار پیش از مرگ، می‎باشد.

نگاهی بر مساله یوتانازی از منظر فقه و قوانین جاری در کشور

از نگاه مقام معظم رهبری در میان انواع مختلف یوتانازی، تنها نوع انفعالی یعنی خودداری از ادامه درمان جهت زنده نگه داشتن بیمار محتضر مجاز شمرده شده، و در عین حال ایشان تصریح می‎نمایند هر کاری که موجب مرگ بیمار باشد (مانند تجویز داروی کشنده یا در دسترس قرار دادن مقادیر زیاد دارو برای اینکه بیمار شخصا به زندگی پررنج خود خاتمه دهد) جایز نیست. نکته قابل تامل اینکه ایشان اقدام به یوتانازی بمنظور کوتاه کردن مدت درد و رنج بیمار لاعلاج، حتی با اجازه سرپرست بیمار را بعنوان قتل نفس شناخته، مجاز نمی‎دانند و در صورت ارتکاب قتل، قصاص یا دیه آن را واجب می‎دانند. حتی در مورد بیماران مرگ مغزی که تنها قلب بیمار فعالیت حرکتی دارد نیز ارتکاب قتل را موجب دیه کامل دانسته، قطع دستگاههای حمایتی برای ادامه حیات وی را مجاز نمی‎دانند (16).

اما نظریه مشورتی اداره کل حقوقی قوه قضائیه مبنی بر انجام عمل پیوند اعضا از بیماران دچار مرگ مغزی این است که، چنانچه مرگ مغزی فرد توسط تیم پزشکی به تایید رسیده باشد، مرده محسوب شده، طبق قانون پیوند اعضای بیماران فوت شده یا بیمارانی که مرگ مغزی آنان مسلّم است، اجابت درخواست خانواده متوفی برای اهدا اعضای بدن وی منع قانونی ندارد (17).

تقدیر و تشکر

مقاله حاضر حاصل پایان نامه دانشجویی نویسنده دوم مقاله با کد 94-01-01-9574 می‎باشد که با حمایت مالی دانشگاه علوم پزشکی شیراز انجام شده است.