مقدمه

بیماری پریودنتال یکی از شایع ترین بیماریهای عفونی است که پریودونشیوم که همان بافتهای نگهدارنده اطراف دندان می باشد و از لثه، لیگامان پریودنتال، سمنتوم و استخوان آلوئول تشکیل شده است را تحت تأثیر قرار می دهد. بیماری لثه که سلامت انساج پریودنتال را به خطر می اندازد ممکن است در اثر عوامل محرک موضعی مثل پلاک و جرم دندانی، عوامل سیستمیک مثل لوسمی و دیابت، عوامل رفتاری مثل سیگار کشیدن و ریسک فاکتورهای احتمالی دیگر از قبیل؛ ارث، استرس و اضطراب و... ایجاد شوند. ارتباط بین مسائل روحی و هیجانی و بروز ضایعات پریودنتال گزارش شده است. البته این گزارشات از نظر سایر محققین جای سؤال دارد.⁽¹⁾

اثرات زیان آور اختلالات روانی بر کنترل ارگانیک بافت‏ها تحت عنوان اختلالات روان- تنی (سایکوسوماتیک)شناخته می شوند که از دو طریق بر پریودنشیوم و حفره دهان تأثیر می گذارند:

1. 1.       از طریق ایجاد عاداتی که برای انساج پریودنتال مخرب هستند.
2. 2.       از طریق اثر مستقیم سیستم عصبی بر روی تعادل فیزیولوژیک انساج.⁽²⁾

از نظر روانی حفره دهان مستقیماً یا به طور سمبولیک در رابطه با غریزه و احساسات اصلی انسان می باشد. در نوزادان بررسی چنین روابطی در مورد اعمال دهانی نوزاد
مانند درک دهانی (Oral receptive)، تمایلات تهاجمی
(Aggressive trends)و تمایلات غریزی و جنسی دهانی
(Oral eroticism)بسادگی ملاحظه می شود. در حالی که در بالغین چنین رابطه ای تحت تأثیر آموزش و محیط تضعیف شده و به وسیله مسیرهای دیگر و یا ارگان های مناسب تری جایگزین شده است. به هر حال تحت شرایط جبری عقلی و احساسی، دهان می تواند به طور ناخودآگاه یک مسیر بروز برای لذت های پایه ای بالغین باشد.⁽¹⁾

احساس خوشایندی ممکن است از عادات عصبی از قبیل دندان قروچه و فشردن دندان ها برروی هم، قرار دادن پیپ، مداد و سایر اجسام خارجی بین دندانها، جویدن ناخن یا استفاده زیاد از تنباکو منشأ بگیرد که به هر حال این عادات پتانسیل تخریبی برای پریودونشیوم دارند. آسیب های ناشی از خودآزاری لثه، مانند تحلیل لثه ای در بالغین و کودکان گزارش شده است.⁽³⁾

به نظر می رسد عوامل روانی در اتیولوژی ژنژیویت زخمی شونده نکروزان NUG[1]که یک نوع بیماری التهابی و مخرب لثه بوده و دارای علایم و نشانه های اختصاصی است، مهم باشند. این بیماری اغلب در ارتباط با شرایط پر استرس (فراخوانی به دوره سربازی و یا در زمان امتحانات مدرسه) می باشد. ناراحتی های روانی و نیز افزایش ترشح آدرنوکورتیکوئیدها در بیماران مبتلا، شایع است. وجود ارتباط معنی دار میان وقوع بیماری و دو تیپ شخصیتی غالب و ضعیف، پیشنهاد می کند که شخصیت مستعد به NUG وجود دارد. مکانیسم هایی که از طریق آن عوامل روانی باعث آسیب لثه ای می شوند و یا فرد را مستعد ابتلا می کند هنوز مشخص نشده اند اما تغییر در پاسخ مویرگ های لثه ای و انگشت ها دلالت بر افزایش فعالیت سیستم اتونوم در بیماران مبتلا به NUGدارد.⁽¹⁾

Cohenو همکاران پیشنهاد نمودند که اختلالات روان‏پزشکی (مانند اضطراب، افسردگی) و اثر اتفاقات منفی زندگی (استرس) ممکن است منجر به فعال شدن محور هیپوتالاموس - هیپوفیز - آدرنال شود که نتیجه آن افزایش سطح کورتیزون سرم و ادرار است که با کاهش عملکرد لنفوسیت ها و PMNها که ممکن است فرد را مستعد به NUGکنند، در ارتباط است.⁽⁴⁾

افسردگی نوعی اختلال عاطفی است که فرد مبتلا از خلق ناشاد یا احساس دلتنگی و غمگینی و فرورفتن در خیالات واهی شکایت می کند که به مدت دو هفته یا بیشتر تداوم داشته باشد. افسردگی یک واکنش روانی - زیستی (سایکوبیولوژیک) در مقابل استرس است که علائم آن شامل عدم تمرکز حواس، ناتوانی در تصمیم گیری، بی توجهی، بی‏علاقگی، غم و اندوه، عدم شادمانی، کاهش علاقه، تحریک‏پذیری، تنش، اضطراب، نگرانی کاهش فعالیت، انزواطلبی و اختلال خواب می باشد. در اختلال افسردگی اساسی، بیماران در بیشتر روز افسرده هستند و جذابیت و مقبولیت فعالیت‏هایشان کاهش می یابد و دچار افزایش یا کاهش وزن مشخص و بی خوابی یا پرخوابی می گردند.⁽⁵⁾

باتوجه به مطالعات کمی که در این زمینه و ارتباط آن با بیماری پریودنتال انجام گرفته، مقاله حاضر با هدف بررسی این رابطه در گروههای شاهد و مورد مراجعه کننده به دانشکده دندانپزشکی و بیمارستان ابن سینای دانشگاه علوم پزشکی مشهد در سال 83-1382 انجام شد.

مواد و روش ها

این مطالعه از نوع مورد - شاهدی بود و تحقیق به صورت مشاهده ای و سوال و پرسشنامه و معاینه و ثبت در فرم اطلاعاتی انجام گرفت. مسائل اخلاقی این تحقیق مورد تائید و تصویب کمیته منطقه ای اخلاق در پژوهشهای علوم پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد قرار گرفت. در این تحقیق دو گروه بیمار شامل یک گروه مبتلا به افسردگی که در بیمارستان ابن سینای مشهد بستری بودند انتخاب شدند و اطلاعات مربوط به سن، جنس، میزان تحصیلات و مصرف سیگار بررسی و ثبت گردید و در صورت موافقت با اجرای طرح افراد به عنوان داوطلب مورد انتخاب شدند و گروه شاهد (کنترل) از بین بیمارانی که جهت معاینه به بخش تشخیص بیماریهای دهان دانشکده دندانپزشکی مشهد مراجعه کرده بودند و یا از همراهان بیمار که بنا به اظهارات خود هیچگونه سابقه ابتلا به افسردگی یا مصرف داروهای ضد افسردگی را نداشتند، انتخاب گردیدند. تعداد بیماران مبتلا به افسردگی 30 نفر (17 زن و 13 مرد) و تعداد بیماران گروه شاهد 30 نفر (17 زن و 13 مرد) بودند. جهت شناسایی بیماران افسرده و شدت افسردگی از تست بک (Beck depression inventory) در سال 1987 استفاده شد که شامل 21 سوال چهار گزینه ای بوده و بیمار با خواندن هر قسمت، جمله‏ای را که به بهترین وجه احساسش را توصیف می کرد، انتخاب و با علامت (x) در جلوی آن مشخص می نمود. اگر در هر قسمت بیش از یک جمله شامل حال بیمار می شد آنها را نیز علامت می زد. برای سنجش این پرسشنامه که در برگیرنده کلیه علائم افسردگی است، براساس نمره ای که برای هر سؤال در نظر گرفته می‏شود و جمع عددهای بدست آمده میزان افسردگی فرد را به صورت زیر تعیین می گردد : 9-0 عدم افسردگی، 14-10 افسردگی مرزی، 20-15 افسردگی خفیف، 30-21 افسردگی متوسط، 40-31 افسردگی شدید، 63-41 افسردگی بسیار شدید.^(6و5)

بررسی وضعیت پریودونتال در هر دو گروه مبتلا به بیماری افسردگی و فاقد افسردگی مشابه و شامل: چارت دندانی، بررسی درصد پلاک دندانی، بررسی عمق پاکت و خونریزی در اثر پراب کردن بود که اطلاعات مربوط به هر بیمار در فرم ثبت گردید. برای اندازه گیری عمق پاکت (PPD)[2]از پروب ویلیامز استفاده شد و با نیروی استاندارد 20 گرم و به موازات محور طولی دندان در شش نقطه: مزیوبوکال، میدباکال، دیستوباکال، مزیولینگوال، میدلینگوال و دیستولینگوال اندازه‏گیری انجام شد. سپس با جمع و تقسیم مجموع اعداد بدست آمده بر تعداد مکانهای اندازه گیری شده، عمق متوسط شیار برای هر دندان بدست آمد و با جمع عمق بدست آمده و تقسیم آن بر تعداد دندانها عمق متوسط حاصل گردید.

برای اندازه گیری سطح چسبندگی (CAL)[3]نیز از پروب ویلیامز، استفاده شد. حد فاصل بین نقطه رفرنس (CEJ)[4]و قاعده پاکت، بعنوان میزان از دست دادن چسبندگی در نظر گرفته شد که با جمع نمودن اندازه های بدست آمده و تقسیم بر تعداد دندانهای مطالعه شده میزان متوسط سطح چسبندگی بدست آمد و همچنین خونریزی حین پروبینگ (BOP)[5]، شاخص پلاک (PI)[6]، شاخص لثه ای (GI)[7]بررسی شدند.

در این تحقیق از آمار توصیفی و استنباطی استفاده شد و برای مقایسه میانگین ها از آزمون های tو ANOVAو Duncanاستفاده شد. تجزیه و تحلیل اطلاعات در نرم افزار آماری SPSSانجام شد.

یافته ها

نتایج نشان داد که در افراد افسرده (مورد) تعداد 13 نفر (3/43 درصد) افسردگی خفیف، 15 نفر (0/50 درصد) افسردگی متوسط و 7 نفر (7/6 درصد) افسردگی شدید داشته همچنین در گروه مورد 12 نفر (0/40 درصد) و در گروه شاهد 6 نفر (0/20 درصد) سیگاری بودند که از نظر آماری تفاوت معنی داری در این لحاظ نداشتند. همچنین نتایج نشان داد دو گروه از نظر شغل، تحصیلات و دفعات مسواک زدن تفاوت آماری معنی داری نداشتند.

جدول 1 نشان می دهد در مقایسه میانگین مقادیر PPDو CALو GIتفاوت معنی داری بین دو گروه وجود نداشت ولی بین PIو BOPدر دو گروه مورد و شاهد اختلاف معنی‏دار بود (03/0=P).

به عنوان نتایج جانبی شاخص پلاک در کل بیماران بر حسب مسواک زدن مورد بررسی قرار گرفت که تفاوت معنی‏دار بود (001/0P<). آزمون دانکن نشان داد بین پلاک ایندکس کل افراد مورد مطالعه باتوجه به مسواک زدن (سه بار، دو بار) که در سطح یک جدول قرار دارند اختلاف معنی‏داری وجود ندارد ولی بین افرادی که استفاده از مسواک (یک بار) دارند در سطح دو جدول قرار دارد با سطح یک جدول اختلاف معنی دار وجود دارد. از این لحاظ بین افرادی که از مسواک استفاده نمی کردند (سطح سه جدول) با افرادی که مسواک می زدند (یک بار، دوبار، سه بار) اختلاف معنی‏داری وجود داشت (جدول 2).

در جدول 3 مقایسه شاخص های مورد مطالعه در گروه مورد که از افسردگی رنج می بردند را بر حسب شدت افسردگی شاملخفیف، متوسط و شدید نشان می دهد که در هر سه گروه ایندکس های مورد مطالعه از نظر شدت افسردگی دارای اختلاف معنی دار آماری نبودند.

جدول 1 : میانگین مقادیر PIو PPDو CALو BOPو GIدر گروه مورد و شاهد

جدول 2 : آزمون Duncanمقایسه پلاک ایندکس کل افراد با توجه به مسواک زدن

جدول 3 : مقایسه PI،PPD،‌ CAL،GIو BOPدر گروه مورد بر حسب سطوح افسردگی

بحث

بیماری پریودنتال، التهاب بافتهای حمایت کننده دندانهاست که مهمترین علت این بیماری پلاک میکروبی و عدم رعایت بهداشت دهان است. تجمع پلاک در سطح دندان و لثه، موجب از بین رفتن چسبندگی و تحلیل استخوان می‏شود. برخی شرایط سیستمیک مثل دیابت و موضعی و اختلالات جسمی- روانی مثل افسردگی، استرس روانی بر روی پریودنشیوم تأثیرگذار است. فشارهای روانی و اجتماعی اگر در پاسخ ایمنی میزبان تأثیر بگذارد نقش مهمی در بیماری پریودنتال دارد. تداخل بین سیستم ایمنی و سیستم مغز و اعصاب و اندوکرین و رفتار و روان نقش مهمی در سلامت فرد ایفا می کند. عوامل ژنتیکی محیطی و مرتبط با سن که زمینه ایجاد استرس را فراهم کند و هماهنگی پاسخ های مغز اعصاب اندوکرین و ایمنی را بهم زند، منجر به آسیب و ضایعه پاتولوژی می گردد که ممکن است شامل بیماری پریودنتال شود.⁽⁷⁾

در این مطالعه در گروه مورد، افسردگی بیشتر در بین زنان شایع بود، خصوصاً اگر از حمایت اجتماعی محروم بودند. بیشترین درصد فراوانی گروه مورد را زنان در رده سنی
35-31 سال تشکیل می دادند. همچنین بیشترین افراد گروه مورد زنان خانه دار، با سطح تحصیلات ابتدایی بودند و کمترین فراوانی را در سطح تحصیلات فوق دیپلم و بالاتر تشکیل می دادند.

بررسی Mass MEو همکاران نشان داد که ارتباط وضعیت سیگار کشیدن و میزان آنتی بادی بر ضد اکتینوباسیلوس اکتینومیسس کومیتنس، پورفیروموناس ژنژیوالیس در بیماران افسرده بیشتر است.⁽⁸⁾در ارتباط با دخانیات، بیشترین درصد استفاده از آن را افراد گروه مورد تشکیل دادند که احتمالاً به دلیل اضطراب و تنش و نگرانی بیشتر در اشخاص افسرده است. در مطالعه موجود، کمترین استفاده از مسواک در گروه مورد بود که ممکن است به همین علت، رعایت بهداشت در آنها ضعیف تر بوده و این یافته مطابق تحقیق Deinzerو همکاران است.⁽⁹⁾

در مطالعه Deinzerو همکاران و Hugesonو همکاران معلوم شد که استرس های روانی موجب غفلت در رعایت بهداشت و ایجاد بیماری پریودنتال می شود.^(10و9) در بررسی ما با مقایسه دو گروه شاهد و مورد از نظر پارامترهای CAL و PDو اندکس های GI، PI و BOPانجام شد و نشان داد بین PI و BOPشاهد و مورد اختلاف معنی دار وجود دارد ولی از لحاظ عمق پاکت پروب شده، شاخص پلاک و از دست دادن چسبندگی در دو گروه اختلاف معنی دار نبود. در مطالعه حاضر، بین شدت افسردگی گروه مورد و شاخصهای پریودنتال اختلاف معنی داری وجود نداشت و نیز مشخص شد اگر چه بین عمق پاکت و مسواک زدن ارتباط معنی دار وجود دارد ولی از طرفی با توجه به مصرف دخانیات در دو گروه مورد و شاهد معلوم شد که مصرف دخانیات با GI، PI، CAL و BOPارتباط معنی داری دارد. در مقایسه میانگین مقادیر PPD، CALو GIتفاوت معنی داری بین دو گروه وجود نداشت ولی بین PIو BOPدر دو گروه مورد و شاهد اختلاف معنا داری بود.

نتیجه گیری

بیشترین درصد فراوانی شدت افسردگی از نوع متوسط بود و ارتباط معنی داری بین شدت افسردگی در گروه بیماران افسرده و بیماری پریودنتال وجود نداشت و اختلاف بین شاخص های پلاک و خونریزی در دو گروه شاهد و مورد، معنی دار بود اگرچه سایر شاخص ها از قبیل عمق پاکت و از دست دادن چسبندگی در دو گروه اختلاف قابل توجهی نداشت.

تقدیر و تشکر

مولف مسئول از دندانپزشکان محترم؛ حسن برزگر فولادی و رحمان میراکبری که انجام این مطالعه با همکاری آنان میسور گردید، کمال تشکر را دارد و همچنین، از پرسنل زحمتکش مرکز توسعه پژوهش های بالینی بیمارستان ابن سینا مشهد که در آنالیز و تهیه اطلاعات تحقیق، ما را یاری فرمودند قدردانی می گردد.