مقدمه

بحث ها و نظرات مختلفی در مورد نحوه بازسازی دندانهای معالجه ریشه شده به ویژه دندان هایی که تخریب شدید ساختمان تاجی داشته اند وجود دارد. دندانپزشکان همواره به دنبال روش هایی برای ترمیم این دندان ها بوده اند که دوام و بقای بیشتر و هزینه و مراحل کار کمتری داشته باشد. از آن جمله می توان به پست و کور ریختگی، پست‏های پیش ساخته و بازسازی تاجی با کمک آمالگام و غیره اشاره نمود.بحث های زیادی پیرامون راههای تقویت دندان های درمان ریشه شده و ترمیم شده با پست وجود دارد و عوامل زیادی را در این زمینه دخیل می دانند که وجود و یا عدم وجود فرول سرویکال و همچنین نوع سمان مصرفی نیز از این عوامل هستند.⁽¹⁾

در مطالعه Standlee و همکاران اینگونه بیان شد که مسئله گیر پست، بستگی به چهار فاکتور 1- طرح پست 2- طول پست 3- قطر پست 4- نوع سمان به کار رفته دارد.⁽²⁾

برای افزایش مقاومت تاج دندان پیشنهاد شده است که مقداری از نسج دندان بالای مارژین تراش باقی بماند. به عقیده Wilson و همکاران فرول باعث افزایش مقاومت دندان می شود. البته با وجود اینکه بکارگیری فرول بسیار مطلوبست ولی نمی تواند تامین کننده نسبت تاج به ریشه مطلوب باشد.⁽³⁾

در تحقیقی که توسط Zhi و همکاران انجام شد، این نتیجه به دست آمد که طراحی 2 میلیمتر فرول عاجی باعث افزایش مقاومت شکست در سانترال‏های پست و کور شده می‏گردد.⁽⁴⁾

در تحقیقی که توسط Lu و همکاران انجام شد، استحکام شکست دندان های اندو شده که با چند نوع سیستم پست و استفاده همزمان با فرول بازسازی شده بودند مقایسه گردید. نتایج بدین صورت بود که دندانهای ترمیم شده با پست و کور و کراون ریختگی همراه با 3 میلی متر فرول بیشترین استحکام شکست را داشتند، در حالیکه دندانهایی که فقط درمان ریشه شده بودند کمترین استحکام شکست را داشتند.⁽⁵⁾

در تحقیق دیگری که توسطGegauff  انجام شد، اثر توام جراحی افزایش طول تاج و فرول بر روی استحکام شکست دندانهای به شدت تخریب شده بررسی شد. نتایج به دست آمده اینگونه بود که ترکیب افزایش طول تاج
(Crown lengthening) و آپیکالی قرار دادن ختم تراش و ایجاد 2 میلیمتر فرول که باعث به هم خوردن نسبت تاج به ریشه می‏شود مقاومت دندانها را در برابر نیروهای مخرب کاهش می‏دهد.⁽⁶⁾

انتخاب سمان جهت چسباندن روکش و پست در دندانهای تخریب شده امر بسیار مهمی می باشد. نوع سمان بیش از جنس ماده کور به ریزنشت زیر روکش ها و در طول پست‏ها تاثیر می گذارد و در افزایش مقاومت دندان نسبت به شکستگی موثر می باشد.⁽⁷⁾

سمان رزینی باعث افزایش استحکام شکست در روکش ها و پست های چسبانده شده نسبت به سمان گلاس آیونومر یا سمان زینک فسفات می گردد. ولی این نکته را باید مورد نظر قرار داد که نمی توان اضافات سمان رزینی را پس از سخت‏شدن از سطح ریشه حذف نمود و این می تواند باعث به وجود آمدن مشکلات پریودنتال شود، البته سمان های رزینی که به صورت دوگانه سخت می شوند چاره این امر می‏باشند.⁽⁸⁾

در مطالعه ای که توسط Mezzomo و همکاران انجام شد تاثیر داشتن یا نداشتن فرول و نوع سمان در دندانهای بسیار تخریب شده پرمولر با پستهای ریختگی بیس‏متال بررسی شد و نتیجه به دست آمده اینگونه بود که در صورت استفاده از سمان رزینی، نقش فرول در افزایش استحکام شکست کم رنگتر می شود. بدین معنی که پستهایی که با سمان رزینی چسبانده شده اند چه با فرول و چه بدون فرول بیشترین استحکام شکست را نسبت به سمان زینک‏فسفات دارند.⁽⁹⁾

در مطالعه ای دیگر که توسط Saupe و همکاران انجام شد

اهمیت تقویت و مقاوم سازی داخل ریشه ای بررسی شد. 40 نمونه سانترال در دو گروه 1- با داول مرفولوژیک 2- با رزین تقویت شده و داول، بازسازی شدند. این دو زیرگروه هر کدام به دو زیرگروه دارای فرول و بدون فرول تقسیم شدند. وقتی که رزین تقویت شده و داول در دندان استفاده شد، از نظر آماری هیچ تفاوت قابل ملاحظه ای بین ترمیم های پست و کوری که دارای فرول یا بدون آن بودند وجود نداشت.⁽¹⁰⁾

در مطالعه دیگری که توسط Mezzomo و همکاران انجام شد تاثیر داشتن یا نداشتن فرول و نوع سمان در دندانهای بسیار تخریب شده پرمولر با 2 میلیمتر فضای بیولوژیک و پست های ریختگی طلا بررسی شد و نتیجه به دست آمده اینگونه بود که در صورت  استفاده از پستهای ریختگی طلا به علت مودووس الاستیسیتی پایین آنها نسبت به آلیاژهای نیکل کرم و اینکه مشابه دنتین می باشد نیروی زیادتری در حدود دو برابر پستهای ریختگی بیس متال بدون توجه به نوع سمان برای شکستن دندان لازم است.⁽¹¹⁾

در تحقیقی که توسط دکتر شاهرودی و همکاران بر روی پست و کورهای غیر فلزی انجام شد این نتیجه به دست آمد که استفاده از پست های غیر فلزی باعث جلوگیری از شکستن دندان می شود چون قادرند به دیواره ریشه باند شوند.⁽¹²⁾

با توجه به اینکه در مجموع مطالعات بسیار کمی با ارائه نوع سمان مصرفی در چسباندن پست و تاثیر وجود یا عدم وجود فرول که مطمئناً در نسبت مطلوب تاج به ریشه تاثیرگذار است نتیجه ای در استحکام شکست دندان ارائه دهند وجود داشت، انجام این تحقیق ضروری به نظر می‏رسید.

هدف  اصلی  این تحقیق پاسخگوئی  به این سوال  بود که

آیا در صورت استفاده از سمان رزینی به عنوان سمان چسباننده پست، می‏توان اثر فرول را بر روی افزایش استحکام شکست دندان کمرنگ تر کرد یا خیر؟

مواد و روش ها

جهت  انجام  این مطالعه  تجربی آزمایشگاهی، از 40 عدد

دندان پرمولر دوم پائین تقریباً هم اندازه استفاده شد. پس از بررسی رادیوگرافیک وضعیت کانال و پالپ دندان ها، تاج آنها عمود بر محور طولی و در حضور جریان آب قطع شدند به صورتـی که طول ریشه باقی مانده برای تـمام دندان ها 15 میلی متر بود. محتویات داخل کانال با باربدبروچ خالی و کانال ها به روش Step back آماده‏سـازی گردیدند. سپـس کانال ها با تکنیک لترالی پر شدند. پس از پایان درمان ریشه، کانال ها به اندازه 11 میلیمتر برای فضای پست با پیزوریمر شماره II (025434، Germany، Mani) و سپس شماره III
(0278765، Germany، Mani) آماده‏سازی شدند. سپس دندان‏ها به طور تصادفی به 4 گروه 10‏تایی تقسیم شدند. در تراش روی نسج باقی مانده دندانها، در نیمی از گروهها با طرح 2 میلیمتر فرول و در نیمی بدون طرح فرول تحت تراش برای آماده سازی پست قرار گرفتند. برای تمامی نمونه ها پست هایی به طول 11 میلی متر و کور 6 میلی متری ساخته شد سپس پست کورها با آلیاژ (Switzerland , 05082)
Super cast ریخته شد.

پس از اینکه سیلندرها در درجه حرارت اتاق سرد شدند، پست ها خارج شدند و با سندبلاست آلومینای 50 میکرونی اضافات برداشته شد و پست ها در کانالها نشانده شدند.
پست 20 عدد از نمونه ها با سمان گلاس آیونومر
(GC, Japan ,0664132) و پست 20 نمونه دیگر با سمان رزینـی پاناویای  F₂ داول کیور , Japan) (Kuraryطبق دستور کارخانه سازنده به این روش چسبانده شد که ابتدا کانالها با اسید اچ و سپس با نرمال‏سالین شسته شدند، سپس باندینگ مخصوص کانال و باندینگ مخصوص فلز در پستها استفاده شد. در انتها مخلوط دو تیوب پاناویا روی پست قرار گرفت و پست در کانال ریشه ست شد. در انتها طبق دستور کارخانه سازنده از هر طرف به مدت 10 ثانیه تحت تابش نور قرار گرفتند.

در پایان گروهها بدین شرح بود:

گروه 1 : دارای فرول و سمان شده با گلاس آیونومر.

گروه 2 : بدون فرول و سمان شده با گلاس آیونومر.

گروه 3 : دارای فرول و سمان شده با سمان رزینی.

گروه 4 : بدون فرول و سمان شده با سمان رزینی.

در مرحله بعد از تراش دندانها، کراون فول متال بر روی نمونه ها ساخته شد. در این تحقیق تهیه الگوی مومی مستقیماً توسط الگوی پلاستیکی پیش ساخته بر روی دندانها انجام شد. بعد از تهیه الگوی مومی 1 میلیمتر از مارژین کوتاه و مجدد توسط قلمPk  فیت شدند. محل اعمال نیرو برروی نوک کاسپ باکال به صورت صاف و با زاویه 45 درجه وکس آپ گردید. سپس کراون های  تمام فلزی تهیه شدند و بعد از نشاندن کامل روکشها، تمام کراون ها توسط سمان
گلاس آیونومر بر روی کور چسبانده شدند. برای اینکه شرایط دندان ها فراهم شود پریودنتال لیگامان مصنوعی توسط چسب آلژینات ساخته شد.

برای مانت کردن به فاصله 3 میلی متری از ختم تراش خطی با مداد مشکی کشیده شد. سپس دندانها در مرکز سیلندری به قطر 5/2 و ارتفاع 2 سانتی متر و پر از آکریل قرار داده شد. در نمونه های بدون فرول طول تاج تا حـد آکریل 11 میلی‏متر بود (8 میلی‏متر طول کراون و 3 میلی‎‏متر پهنای بیولوژیک) و در نمونه‏های فرول‏دار 13 میلی‏متر (10 میلی‏متر طول کراون و 3 میلی‎‏متر پهنای بیولوژیک) بـود.

سپس  نمونه ها به مدت 24 ساعت در شرایط اتاق نگهداری شدند تا ستنیگ نهایی انجام شود و بعد در آزمایشگاه دانشکده مهندسی دانشگاه فردوسی مشهد با استفاده از دستگاه اینستران (Japan) نمونه ها تحت فشار قرار گرفتند تا شکستگی در آنها ایجاد شود. برای انجام آزمایش از تست فشاری با سرعت یک میلی متر در دقیقه استفاده شد. نیرو از نوک کاسپ باکال و به زاویه 45 درجه نسبت به محور طولی به دندان تا زمان شکست آنها وارد شد. نوع آنالیز آماری به اطلاعات بدست آمده توسط آنالیزهای ANOVA و t مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.

یافته ها

از تعـداد 40 نمـونه، 20 عـدد دارای فرول و 20 عدد بدون فرول بودند و پست نیمی از هر گروه فرول دار و بدون فرول با سمان گلاس آیونومر و نیمی دیگر بـا سمان رزینـی چسبانده شده بود. نیروها با زاویه 45 درجه به نوک کاسپ کارگر (کاسپ باکال در پره مولر دوم پایین) وارد گردید. برای انجام آزمون آنالیز واریانس، ابتـدا بـا استفاده از آزمون Kolmogorv Smirnov فرض نرمال بودن را برای 4 زیـرگروه تحت مطالعه بررسی کردیم. نتیجه بررسی نشان می دهد که در سطح 05/0=α فرض نرمال بـودن بـرای هر 4 گروه رد نشد (05/0P>). در ادامه میانگین و انحراف‏معیار استحکام شکست هر کدام از گروه ها بررسی شد (جدول 1).

میانگین  استحکام  شکست به  طور بارزی  در  گروه های

سمان شده با سمان رزینی از گروه های سمان شده با گلاس‏آیونومر بخصوص گروه بدون فرول آن بیشتر بود.

برای بررسی تاثیر عوامل بر روی همدیگر و تاثیر عوامل بر روی استحکام شکست تست ANOVA انجام شد
(جدول 2).

جدول 1 : میانگین استحکام شکست در گروههای مورد مطالعه بر حسب نیوتن

جدول 2 : بررسی P-value دو عامل مورد بررسی

نتایج گویای این مطالب بود که:

تاثیر متقابل بین دو عامــل تحـت بررســی یعنی نوع سمان و وجود یا عدم وجود فرول وجــود نداشت (337/0P=). همچنین نوع سمان تاثیر معنی داری روی استحکام شکست داشت (000/0P=). و داشتن یا نداشتن فرول نیز تاثیر معنی داری روی استحکام شکست داشت (039/0P=).

با توجه به معنی دار بودن عامل نوع سمان، متوسط استحکام شکست در گروه سمان رزینی (6/352 نیوتن) به طور معنی داری بیشتر از گروه سمان گلاس آیـونـومـر (6/212 نیوتن) بود.

 در انتها با توجه به جدول 2 تاثیر نوع سمان در هر دو گروه با و بدون فرول معنی دار بود، ولی با توجه به همین جدول مشاهده می شود که P-value در مورد عامل وجود یا عدم وجود فرول 039/0 می باشد که نزدیک به 05/0 است، در نتیجه برای بررسی معنی دار بودن فـرول این عامـل را در هر کـدام از گروه های سمان رزینی و گلاس آیونومر با آزمون t مجدد سنجیدیم (جدول 3).

جدول 3 : بررسی P-value گروه های سمان شده با سمان رزینی و گلاس آیونومر

با توجه به نتایج جدول فوق آزمون t با فرض برابری واریانس ها در سطح 5% نشان داد که استفاده یا عدم  استفاده از فرول در سمان گلاس آیونومر در افزایش استحکام شکست معنی دار می باشد (05/0P<). ولی این آزمون با فرض برابری واریانس ها در سطح 5% برای سمان رزینی نشان‏دهنده تفاوت معنی داری در گروه های با و بدون فرول نمی باشد.

بحث

عوامل بسیاری در استحکام شکست دندانهای به شدت تخریب شده موثر است. وجود فرول و نوع سمان مصرفی دو عامل از مهمترین این عوامل می باشند که در این مطالعه به آنها پرداخته شده است.

در تحقیق های مشابهی که به بررسی عامل فرول بر روی استحکام شکست دندان پرداختند تماماً به تاثیر مثبت آن بر روی استحکام شکست دندان صحه گذاشتند، از جمله تحقیقی که توسط Wilson و همکاران انجام شد. با وجود اینکه بکارگیری فرول باعث نامطلوب شدن نسبت تاج به ریشه می‏شود ولی، باعث افزایش استحکام شکست دندانی می‏شود.⁽³⁾

 در تحقیق دیگری که توسط Zhi و همکاران انجام شد این نتیجه به دست آمد که طراحی 2 میلی متر فرول عاجی باعث افزایش مقاومت شکست در سانترال های پست و کور شده می گردد.⁽⁴⁾

در تحقیق ما، نمونه های دارای فرول نسبت به نمونه های بدون فرول در گروه گلاس آیونومر دارای استحکام شکست بالاتری بودند ولی در گروه سمان رزینی تفاوت معنی داری بین استحکام شکست گروه با و بدون فرول مشاهده نگردید. در دو مطالعه قبلی سمان غیر رزینی استفاده نشده بود. مطالعه حاضر سمان رزینی را جهت چسباندن پست دندانهای فاقد فرول سمانی مناسب معرفی می کند که قابلیت افزایش بیشتر استحکام شکست را در دندان نسبت به سمان گلاس آیونومر دارد که این را می توان در باندینگ عالی سمان رزینی با دنتین مرتبط دانست.

در تحقیقی که توسط Mitchell و همکاران انجام شد، استحکام 3 نوع سمان (رزین مدیفاید گلاس آیونومر، گلاس‏آیونومر معمولی و کامپوزیت لوتینگ) بررسی شد. نتایج بدست آمده اینگونه بود که سمان رزینی بیشترین استحکام شکست را داراست.⁽¹³⁾

از جمله مطالعاتی که دو عامل فرول و سمان را با هم بررسی کردند مطالعه Saupe و همکاران می باشد که در آن تقویت و مقاوم سازی داخل ریشه ای بررسی شد و نتایج حاکی از این بود که وقتی رزین تقویت شده در دندان ها به کار رفته بود، از نظر آماری هیچ تفاوت قابل ملاحظه ای بین ترمیم های پست و کوری که دارا یا بدون فرول بودند وجود نداشت. یعنی ریشه دندانهای بدون فرول که با سمان رزینی تقویت شده بودند بعلت خصوصیات فیزیکی مشابه رزین با دنتین و حفظ ساختار دندان به عنوان یک فاکتور و عامل مهم تعیین کننده، دارای استحکام شکست بالاتری نسبت به نمونه‏های دارای فرول بودند.⁽¹⁰⁾

در مطالعه دیگری که توسط Mezzomo و همکاران انجام شد تاثیر داشتن و نداشتن فرول و همچنین نوع سمان بر روی استحکام شکست دندان های به شدت تخریب شده بررسی شد. نتایج به این صورت بود که در صورت استفاده از سمان زینک فسفات گروه داری فرول دارای استحکام شکست بالاتری هستند ولی در صورت استفاده از سمان رزینی نقش فرول در افزایش استحکام شکست دندان کم می شود، بدین معنی که تفاوت معنی داری بین استحکام شکست گروههای با و بدون فرول که با سمان رزینی چسبانده شده اند وجود نداشت.⁽⁹⁾

در مطالعه ما هم نتایج به همین صورت بودند، یعنی استحکام شکست گروههای با و بدون فرول که توسط
سمان رزینی چسبانده شده بودند از گروههای سمان
گلاس آیونومری بالاتر بود و همچنین تفاوت معنی داری بین استحکام شکست گروههای دندانی دارای فرول و بدون فرول که با سمان رزینی چسبانده شده بودند وجود نداشت.

در مطالعه Mezzomo و همکاران تاثیر داشتن یا نداشتن فرول و نوع سمان در دندانهای بسیار تخریب شده پرمولر با پستهای ریختگی طلا بررسی شد. در این مطالعه، داشتن 2 میلیمتر فرول در افزایش استحکام شکست دندان بازسازی شده موثرتر از نوع سمان بود. این نتیجه به علت مودووس الاستیسیتی پایین پستهای ریختگی طلا که مشابه مودووس الاستیسیتی دنتین می باشد نسبت به آلیاژهای نیکل کرم کاملاً قابل توجیه می باشد، زیرا پستهای ریختگی طلا نیروی زیادتری در حدود دو برابر پستهای ریختگی بیس متال بدون توجه به نوع سمان برای شکستن دندان لازم دارند.⁽¹¹⁾ خود مولف مقاله به ایراد مهم این مقاله اشاره کرده که پست های طلا برای باندینگ با رزین، تین پلیت نشده بودند. لذا باندینگ رزین با طلا کامل نبوده و این نتایج متناقص در استحکام شکست دندان نسبت به مطالعه قبلی بیشتر به این علت بوده نه نقش فرول. ضمناً فضای بیولوژیک را نیز بجای 3 میلی‏متر که در مطالعه قبلی در نظر گرفته شده بود 2 میلی‏متر در نظر گرفته است که این نیز در نسبت طول تاج به ریشه مطلوب و نتایج آن تاثیرگذار است. پست های نیکل کرم طبق مطالعه قبلی Mezzomo و مطالعه ما به علت مودووس الاستیسیتی بالا، تحت نیرو، تغییر شکل کمتری پیدا می کنند و نیرو را بدون توجه به داشتن یا نداشتن فرول و نوع سمان به ریشه دندان منتقل می کنند و زودتر با نیروی کمتری باعث شکستن ریشه می شوند.

در نتیجه  این مطالعه  اگر چه  وجود فرول  را در  افزایش

استحکام دندان مفید می داند ولی لزوم جراحی افزایش طول تاج را به جهت ایجاد فرول در سطح دندان با کاربرد سمان رزینی نقض می کند.

نتیجه گیری

با توجه به نتایج بدست آمده از این تحقیق و آنالیزهای آماری به این نتیجه رسیدیم که وجود فرول باعث افزایش استحکام شکست دندان می شود. نکته ای که بسیار قابل توجه می باشد اینست که در صورتی که نمی توانیم از تاثیر فرول (Ferrule effect) برای افزایش استحکام شکست دندان بهره بگیریم با بکارگیری سمان رزینی می توانیم استحکام شکست دندانی را بالا ببریم.

تقدیر و تشکر

بدین وسیله از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد که حمایت مالی این تحقیق را به عهده داشتند تشکر و قدردانی می شود.