مقدمه

نداشتن دندان مشکلی است که باعث ایجاد افسردگی و نقص در فانکشن و زیبایی بیماران می‏شود. توانایی ایمپلنت‏ها را می‏توان در بازگرداندن فانکشن دندان‏های از دست رفته و زیبایی بیماران بوضوح دید. تجربه طولانی‏مدت کاربرد ایمپلنت های باندشونده به استخوان برای درمان پروتزی بیماران بی‏دندان نشان داده است که موفقیت بالایی در صورت رعایت شرایط ویژه آنها، بدست خواهد آمد. مهمترین شاخص کلینیکی ایمپلنت ها، بدست آمدن و حفظ ثبات ایمپلنت است.^(2و1) طرح های مختلف ایمپلنت که در استخوان‏هایی با کیفیت های مختلف قرار داده می‏شوند، به درجات مختلفی از ثبات می رسند که بستگی به دانسیتی استخوان و قطر و طول ایمپلنت دارد و در صورتیکه ثبات اولیه ایمپلنت اندازه‏گیری شود ایمپلنت‏ها می‏توانند تحت بارگذاری فوری و زودهنگام با نتایج قابل پیش‏بینی قرار گیرند.^(4و3) یکی از روش‏های غیرتهاجمی و غیرمخرب برای تعیین دقیق میزان ثبات ایمپلنت در داخل حفره استخوان استفاده از روش فرکانس انعکاسی[1]می باشد.⁽⁵⁾ کاربرد آنالیز فرکانس انعکاسی اندازه گیری کلینیکی ثبات ایمپلنت و اوستئواینتگریشن را میسر می سازد. این روش بعنوان ابزار تشخیصی جهت تعیین دقیق زمان بارگذاری ایمپلنت بکار می‏‏رود و از آنجائی که این اندازه‏گیری را می‏توان طی دوره‏های زمانی مختلف تکرار نمود، تغییرات ثبات ایمپلنت طی دوره بارگذاری مشخص خواهد شد و ایمپلنت‏های با ثبات رو به کاهش به دلیل بارگذاری اضافی می‏توانند قبل از اینکه دچار شکست شوند تشخیص داده شده و از شکست آنها جلوگیری گردد.^(7و6) در روش آنالیز فرکانس انعکاسی، یک مبدل الکتریکی کوچک به ایمپلنت متصل شده و یکسری فرکانس تولیدشده و فرکانس‏های انعکاسی توسط دستگاه
(AB, Gothenberg, Sweden) Integration diagnostics osstell (تصویر 1) اندازه‏گیری می‏شود. از آنجائی که مبدل و ساختار ایمپلنت ثابت است، هر تغییر در فرکانس انعکاسی تغییر در اتصال حدفاصل ایمپلنت با استخوان را نشان خواهد داد (تصویر 1). این اندازه (ISQ)[2] باید به 60 برسد تا سطحی از حمایت استخوانی را که جهت بارگذاری لازم است را مشخص نماید. این تست غیرتهاجمی استحکام اتصال استخوان و ایمپلنت را مشخص می‏نماید.^(9و8)هدف از این مطالعه که بر روی 15 عدد ایمپلنت Astra tech و 15 عدد ایمپلنت ITI انجام شد تعیین و مقایسه شاخص ISQ (روش RFA) بلافاصله پس از کاشت ایمپلنت، 1ماه و 3 ماه و 6 ماه بعد از آن بود تا بتوان ثبات ایمپلنت‏های فوق و زمان بهینه بارگذاری را مشخص نمود و کاربرد کلینیکی و فانکشنال بهتری از سیستم‏های ایمپلنت فوق و روش RFA بدست آورد.

مواد و روش ها

در این مطالعه کارآزمایی بالینی که مسائل اخلاقی آن مورد تصویب کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد قرار گرفته است، تعداد 14 بیمار سالم کاندید ایمپلنت انتخاب شدند وپس از اخذ رضایت نامه به طور تصادفی  به دو گروه تقسیم گردیدند و در گروه اول  تعداد 15 عدد ایمپلنت Astra tech و در گروه دوم 15 عدد ایمپلنت ITI با توجه به دستورات کارخانه سازنده و توسط یک جراح کاشته شد. بیمارانی در این مطالعه وارد شدند که شرایط زیر را دارا بودند: فاقد تمام موارد عدم تجویز ایمپلنت بودند، شرایط اکلوژنی ناحیه برای قرار دادن ایمپلنت مناسب بود، در دندان‏های باقیمانده فاقد بیماری پریودونتال بودند و یک یا تعداد بیشتری نواحی بی‏دندانی داشتند، توانایی پرداخت هزینه ایمپلنت را دارا بودند و رضایت‏نامه آگاهانه را امضا نموده بودند.

معیارهای خروج از مطالعه عبارت بودند از: وجود بیماری‏های سیستمیک مثل دیابت کنترل نشده یا سیستم نقص ایمنی، عدم تجویز جراحی، وجود مشکلات پریودونتال در دندان‏های مجاور و عدم رضایت بیمار برای انجام درمان های مرتبط و نیاز ناحیه ایمپلنت به جراحی های بازسازی استخوان.

بعد از اخذ تاریخچه پزشکی و دندانپزشکی و همچنین ارزیابی رادیوگرافیک عمل جراحی کاشت ایمپلنت‏ها براساس پروتکل استاندارد مربوط به هر سیستم انجام شد. حین انجام مراحل تهیه حفره ایمپلنت ارزیابی کلینیکی بصورت احساس فشار زیر دست جراح ضمن دریل کردن برای ثبت تراکم استخوان صورت گرفت. دریل کردن استخوان با تراکم D1 مانند سوراخ کردن چوب سفت (چوب درخت افرا یا بلوط)، استخوان D2 مانند چوب نسبتاً محکم (کاج یا صنوبر)، استخوان D3 همانند چوب نرم و استخوان D4 مانند چوب‏پنبه می باشد. بطور کلی قدام فک بالا بیشتر تراکم D3، خلف فک بالا تراکم D4، قدام فک پایین تراکم D2 و خلف فک پایین تراکم D3 دارد.⁽¹⁰⁾ پس از عمل برای هر یک از بیماران 500 میلی‏گرم آموکسی‏سیلین 3 بار در روز و استامینوفن 325 میلی‏گرم 3 بار در روز هر یک برای حداقل 5 روز تجویز گردید. بخیه ها پس از یک هفته کشیده شدند. شاخص ISQ توسط دستگاه Ostell (AB, Gothenberg, Sweden) طی دوره‏های زمانی بلافاصله پس از کاشت ایمپلنت، 1 ماه و 3 ماه و 6 ماه بعد توسط  یک معاینه‏گر به ترتیب زیر اندازه‏گیری شد (تصاویر1و2). ابتدا پیچ کاور ایمپلنت باز شده و قطعه مغناطیسی بنام Smart peg که بسته به نوع سیستم و قطر ایمپلنت تهیه شده بود  با آچار مخصوص روی ایمپلنت ثابت می گردید. سپس دستگاه Ostell روی صفر تنظیم گردیده و در نزدیکترین فاصله به Smart peg قرار داده می شد بدون آنکه با آن تماس داشته باشد تا اینکه صدای بوق از دستگاه تولید می‏گردید. این عمل از سه جهت انجام می گرفت و میانگین اعداد ISQ بدست آمده برای هر ایمپلنت در هر مقطع زمانی ثبت می شد.

ابتدا توسط آزمون Kolmogrove-Smirnof از توزیع نرمال داده‏ها اطمینان حاصل شد. جهت مقایسه شاخص ISQ در2 نوع ایمپلنت فوق الذکر و در هر دوره زمانی از آزمون
t-student مستقل و برای مقایسه شاخص ISQ در هر یک از ایمپلنت‏های فوق در دوره‏های 0، 1 و 3 و 6 ماه از آنالیز واریانس از نوع Repeated measures استفاده شد.ارتباط بین ISQ با دانسیتی استخوان (تیپ 1، 2، 3 و 4  بر اساس تعریفLekholm and Zarb(1958)^(12و11) (تصویر 3) با استفاده از ANOVA سنجیده شد. از نرم‏افزار SPSS برای تحلیل داده‏ها استفاده گردید. در آزمون‏های انجام شده مقدار P محاسبه شده کمتر از 05/0 بعنوان تفاوت معنی‏دار گزارش شد.

تصویر 1 : دستگاه Osstell و مکانیسم عمل آن

تصویر 2 : اندازه‏گیری ثبات ایمپلنت توسط دستگاه Osstell و شاخص ISQ

تصویر 3 : تقسیم بندی تراکم استخوان بر اساس تعریف Lekholm and Zarb

یافته ها

در طی دوره مطالعه (6 ماه از زمان گذاشتن ایمپلنت)، هیچیک از بیماران از مطالعه خارج نشدند. و تمامی ایمپلنت‏ها از نظر کلینیکی و رادیوگرافیکی موفق بودند. سپس شاخصISQ  در دو سیستم ایمپلنت مورد بررسی قرارگرفت. نتایج آزمون  tمستقل نشان داد تنها در ماه سوم و ششم بین دو سیستم ایمپلنت اختلاف معنی دار بود (018/0P=) و سیستم Astra tech شاخص ISQ بالاتری را در ماه 3 و 6 نسبت به سیستم ITI نشان داد (نمودار 1).

میانگین شاخص ISQ در دو فک مورد بررسی قرار گرفت. نتایج آزمون t زوجی نشان دادکه میانگین ISQ در فک پایین بطور معنی‏داری بیشتر از فک بالا بود (001/0P=) (نمودار 2).

همچنین نتیجه آزمون آنالیز واریانس دوطرفه نشان داد که اولاً اثر متقابلی بین نوع سیستم و نوع دانسیتی استخوانی در هیچیک از دوره‏های زمانی وجود نداشته و ثانیاً کیفیت استخوان تاثیر معنی‏داری روی شاخص ثبات ایمپلنت (ISQ) دارد یعنی هرچه کیفیت استخوان بهتر باشد ثبات ایمپلنت هم بیشتر است (05/0P<) (جدول 1).

همچنین Post Hoc Test (Tukey) نشان داد این تفاوت در ثبات بیشتر بین تایپ 3و4 یا تایپ 2و4 استخوان است به بیان دیگر تایپ 2و3 استخوان تفاوت آماری معنی داری از نظر ثبات نداشتند.

جدول 2 ضریب همبستگی میان ISQ در ماه صفر، یک، سه و شش از یک طرف و قطر ایمپلنت (صرفنظر از نوع سیستم) را نشان می دهد و گویای این مطلب است که میان قطر ایمپلنت و ISQ رابطه‏ای مستقیم وجود دارد یعنی هرچه قطر بیشتر باشد ثبات بیشتر است. در این میان البته باید اذعان کرد که تنها رابطه ISQ3 و قطر از نظر آماری معنی‏دار بود. همانگونه که در جدول مذکور مشاهده می‏شود ضریب همبستگی قوی بین طول ایمپلنت و ISQ موجود نبود و هیچیک از ضرایب همبستگی از  نظر آماری معنی دار نبودند.

همچنین  آنالیز ANOVA به روش
Repeated measures نشان داد که در هر گروه ایمپلنت بجز در مورد ISQ1 به مرور زمان شاخص ISQ سیر صعودی و معنی‏داری دارد. در سیستم Astra tech میزان ISQ از 93/63 در شروع مطالعه به 93/77 در ماه سوم و 66/81 در ماه ششم افزایش داشت و این سیر صعودی معنی‏دار بود (001/0P<). در سیستم ITI نیز میزان ISQ از 26/65 در شروع مطالعه به 86/70 در ماه سوم و 86/78 در ماه ششم افزایش یافت و این افزایش نیز معنی دار بود (001/0P<) (جدول 3 و نمودار 1).

نمودار 1 : میانگین شاخص ISQ در دو سیستم

نمودار 2 : میانگین ISQ در دو فک

جدول 1 : میانگین و انحراف معیار شاخص ISQ در انواع مختلف استخوان

جدول 2 : رابطه قطر و طول ایمپلنت با شاخص ISQ

r_s: _{Nonparametric Spearman Correlation coefficient} 

جدول 3 : میانگین و انحراف معیار ISQ در زمان های مختلف به تفکیک دو سیستم ایمپلنت.