مقدمه

کیست‏ها و تومورهای ادونتوژنیک بخش مهمی از ضایعات فکی و دهانی راتشکیل می دهند زیرا به جز چند استثناء تقریبا در تمام موارد کیست‏های حقیقی در داخل استخوان فک اتفاق می افتد. این ضایعات از بقایای اپی‏تلیوم ادونتوژنیک در مراحل مختلف ادنتوژنزیس بوجود می آیند. کیست‏های دندانی اصولاً به دو دسته اصلی کیست‏های التهابی و رشدی تکاملی تقسیم گردیده و رفتارهای بیولوژیک متنوعی دارند.⁽¹⁾ کیست دنتی‏جروس که همراه دندان نهفته دیده می شود، شایع‏ترین کیست تکاملی فکی محسوب می‏گردد و نمونه‏هایی از آن دارای رشدهای وسیعی بوده و با نرخ تبدیلی 25% دومین کیست دارای پتانسیل تغییرات کارسینوماتوز می‏باشد. از یک سو کیست پری‏آپیکال شایع‏ترین کیست دندانی بوده که گاهی می‏تواند با تخریب استخوان به اندازه بزرگی برسد و از طرفی در صورت باقی ماندن آن پس از خارج نمودن دندان نکروزه عامل تبدیل به کیست رزیجوال می‏شود که این کیست، شایع‏ترین کیستی است که توانایی تغییرات بدخیمی یانئوپلاستیک را دارا می‏باشد.^(3و2) باتوجه به منشاء التهابی و تکاملی این کیست‏ها و شیوع بسیار زیاد آنها در میان کیست‏های دیگر و نیز داشتن بالاترین استعداد تبدیل شدن به بدخیمی در آنها، تصمیم به مطالعه رفتارهای بیولوژیک آنها از طریق بررسی دو فاکتور P53 که فاکتور مهارکننده رشد سلولی بوده و MDM2 که تنظیم‏کننده منفی آن است و نسبت به سایر نشانگرهای پرولیفراتیو درون سلولی ارتباط بیشتری با P53دارد، گرفته شد تا شاید بتوان کیست‏هایی که دارای پتانسیل بیشتری برای تغییرات نئوپلاستیک هستند را پیدا نموده و توانایی بروز رفتارهای گوناگون آنها را توجیه نمود.^(6-4) علاوه بر تحقیقات فراوانی که بر روی این نشانگرها در ضایعات دیگر مناطق بدن انجام شده، شاهد مطالعاتی خاص بر روی ضایعات کیستیک و تومورال ادنتوژنیک نیز می باشیم، بطوری که Piattelli فقط P53 را بر روی کیست‏ها بررسی کرد⁽⁷⁾ و Carvalhis و Thosaporn به مقایسه هر دو نشانگر بین ضایعات کیستیک با تومورال پرداختند.^(9و8)

اما هدف از این مطالعه بررسی ارتباط بین تظاهر هر دو نشانگر MDM2 و P53 با فعالیت تکثیری و ترانسفورماسیون احتمالی کیست‏هایی می باشد که هر کدام از نظر شیوع یا میزان استحاله نئوپلازیک شاخص می‏باشند، و چون نشانگرهای MDM2و P53به عنوان شاخص های مهم تکثیر و تنظیم سیکل سلولی ارتباط نزدیکی با هم دارند، لذا در این مطالعه تصمیم به بررسی اثرگذاری آنها در هر یک از کیست‏های فوق گردیده تا شاید بتوان تمایل به رشد بیشتر و تغییرات نئوپلازیک در آنها را مورد مقایسه و ارزیابی قرار داد.

مواد و روش ها

در این مطالعه توصیفی- تحلیلی که تمام نمونه‏های آن از آرشیو بخش پاتولوژی دانشکده دندانپزشکی مشهد تهیه شده، 60 نمونه متشکل از 20 بلوک پارافینی از هر یک از کیست‏های دنتی‏جروس، رادیکولار و رزیجوال انتخاب گردید. کلیه نمونه‏ها توسط دو پاتولوژیست مورد بازبینی قرار گرفته و در صورت بروز هر گونه شبهه، ضایعه از سبد نمونه‏ها حذف گردید. سپس از هر نمونه دو برش به ضخامت 4 میکرون جهت بررسی به کمک روش ایمنوهیستوشیمی استرپتاویدین بیوتن (LSAB) تهیه گردید و آنتی‏بادی مونوکلونال موشی ضد P53 (دانمارک DAKO cytomation) و آنتی‏بادی موشی ضد MDM2 ساخت کارخانه Novo castra) انگلستان) طبق دستورالعمل کارخانه‏های سازنده مورد استفاده قرار گرفتند.

برش‏های بافتی پس از پارافین زدایی توسط گزیلل و آبدهی از الکل مطلق تا 70 درجه و جهت مهار پراکسیداز داخلی در آب اکسیژنه 3/0% به مدت 10 دقیقه قرار داده شده سپس به منظور بازیافت آنتی‏ژنی برش‏ها را در محلول سیترات بافر گذاشته و ابتدا هفت دقیقه در مایکروویو با قدرت 100% به دلیل رسیدن به نقطه جوش و بعد پانزده دقیقه با قدرت 40% برای باقی ماندن در همان درجه و سپس پانزده دقیقه در هوای اتاق جهت سرد کردن قرار داده می شوند. پس از این مرحله در حد فاصل مراحل بعدی که به ترتیب شامل: افزودن آنتی‏بادی اولیه، آنتی‏بادی ثانویه Link، استرپتاوویدین بیوتین، کروموژن و هماتوکسیلین مایر (Mayer) جهت رنگ‏آمیزی می‏باشد، به منظور شستشو و رقیق‏سازی از محلول (ph=7.6 و
145 mmol/1Nacl، 20 mmol/1Tris) Tris-buffered solution استفاده شد. نهایتاً لام‏ها با الکل مطلق آبگیری شده و با چسب انتلان مانته گردید.

اسلایدهای رنگ‏آمیزی شده با میکروسکوپ نوری با درشت‏نمایی 400 و 100 برابر تحت مطالعه قرار گرفته و با استفاده از مقایسه با نمونه شاهد مثبت (آدنوکارسینوم کولون برای P53، لنف نود راکتیو برای MDM2) از صحت رنگ‏آمیزی اطمینان حاصل گشت. نمونه‏هایی که هسته سلول‏ها به رنگ قهوه‏ای در نیامده بود، به عنوان نمونه منفی در نظر گرفته شدند.

نمونه‏ها بر اساس تعداد سلول‏های رنگ پذیرفته به انواع: کمتر از 5% رنگ گرفته= منفی، بین 5-25% برابر یک مثبت و نمونه‏های بیش از 25% بعنوان دو مثبت در نظر گرفته شدند.⁽³⁾

از لحاظ شدت رنگ‏پذیری نشانگرها، رنگ‏پذیری هسته سلول ها به سه دسته ضعیف، متوسط و شدید تقسیم‏بندی شدند.⁽³⁾

موقعیت بروز P53 و MDM2 به تفکیک محل در سه منطقه بازالی، 2/1 ضخامت و تمام ضخامت اپی تلیوم کیست بررسی گردیده است.

در این مطالعه از نرم‏افزار SPSS با ویرایش 13 و آزمون آماری One way ANOVA به منظور مقایسه میزان تظاهر P53 یا MDM2 در گروه‏های مورد مطالعه استفاده شد. از آزمون آماری Kurskal-Wallis برای مقایسه درجه‏بندی یا شدت رنگ‏پذیری P53 یا MDM2 در بین سه گروه مورد مطالعه استفاده شد. از آزمون Kendall به منظور بررسی ارتباط و همبستگی بین P53 و MDM2 در ضایعات استفاده گردید.

یافته ها

در بین گروه‏های تحت مطالعه کیست رزیجوال از لحاظ بروز P53دارای بیشترین میانگین (6/8±8/33) و کیست پری‏آپیکال دارای کمترین میانگین (44/7±05/6) بودند. میزان بروز این نشانگر در کیست‏های رزیجوال و رادیکولار در تصاویر 1 و 2 نشان داده شده است.

با توجه به آزمون ANOVAOne Way اختلاف معنی‌داری از لحاظ بروزP53 در گروه های تحت مطالعه وجود داشت (16/8F= و 001/0P=) (جدول 1). در ضمن با استفاده از آزمون Tukey میانگین درصد رنگ‏پذیری P53 در دو مورد مقایسه گروه های پری‏آپیکال با رزیجوال و رزیجوال با دنتی‏جروس دارای تفاوت معنی‏داری (001/0P=) می باشد.

جدول 1 : میانگین و انحراف معیار درصد سلول های اپی‌تلیالی  P53مثبت

مقایسه رنگ‌پذیری P53در لایه‏ها‌ی مختلف اپی‌تلیوم به دلیل حجم کم نمونه‏ها در هر یک از ضایعات مذکور امکان‌پذیر نبود و از لحاظ درجه‌بندی و شدت رنگ‏پذیری P53در بین گروه‏های تحت مطالعه اختلاف معنی‌داری دیده نشد.

بیشترین میانگین درصد بروز MDM2در بین گروه‏های تحت مطالعه در ضایعات پری‏آپیکال (6/8±5/32) و کمترین آن در کیست دنتی‏جروس (44/7±4/13) بود که این میانگین در کیست‏های پری‏آپیکال و دنتی‏جروس در تصاویر 3 و 4 به نمایش درآمده است.

تصویر 1 : بروز زیاد P53 در کیست رزیجوال

(درشتنمایی X100)

تصویر 2 : بروز کم P53  در کیست پری‏آپیکال

(درشتنمایی x 100

تصویر 3 : بروز کم MDM2 در کیست دنتی‏جروس

(درشتنمایی x400)

تصویر 4 : بروز زیاد MDM2 در کیست پری‌آپیکال

(درشتنمایی x400)

با توجه به آزمون One Way ANOVA اختلاف معنی‌داری از لحاظ بروز MDM2در گروه‏های مورد مطالعه وجود داشت (56/3F= و 003/0P=) و با استفاده از آزمون توکی فقط تفاوت معنی‏داری بین گروه‏های پری‏آپیکال و دنتی‏جروس در مقایسه دو به دو گروه‏ها مشاهده می‏گردد (03/0P=) (جدول 2).

با توجه به اینکه حجم نمونه کم بود مقایسه رنگ‌پذیری MDM2در لایه های مختلف ضایعات مورد مطالعه امکان‌پذیر نبود.

اختلاف آماری معنی‌داری از لحاظ درجه‌بندی MDM2بین سه گروه تحت مطالعه وجود داشت. (003/0P= و 79/11=²Kruskal Wallis: x) (جدول 3).

همچنین اختلاف معنی‏دار آماری در سه گروه تحت مطالعه از نظر شدت رنگ پذیری MDM2 دیده می شود (001/0P< و 4/18x²=Kruskal Wallis:) (جدول 4).

با توجه به آزمون Kendall، P53 و MDM2 با یکدیگر ارتباط داشته و همسوی با هم عمل می‌کنند (48/0r= و 001/0P=) (نمودار 1).

جدول 2 : میانگین و انحراف معیار درصد سلول های اپی‌تلیالی رنگ‌آمیزی شده با MDM2

جدول 3 : فراوانی درجه‌بندی MDM2در گروه های تحت مطالعه

بر حسب سلول های اپی‌تلیالی مثبت

جدول 4 : فراوانی شدت رنگ‌پذیری MDM2در گروه های

تحت مطالعه

نمودار 1 : ارتباط تظاهر P53 و MDM2 در ضایعات مذکور

بحث

نشانگرهای MDM2 و P53 علاوه بر کنترل سیکل سلولی در آپوپتوزیس نیز دخیلند و با اثر تنظیم‏کنندگی Feed back در اغلب کانسرها بروز می‏یابند، بطوریکه امروزه حتی بعنوان هدف نهایی داروهای تکامل یافته ضدسرطان محسوب می‏گردند.⁽⁴⁾

مطالعات حاصله از این نشانگرها اغلب بر روی بدخیمی‏ها می باشد و مثلا تاثیرات و ارتباطات این دو بویژه نوع وحشی P53در تحقیقات بر روی لنفوم هوچکینی و ALL به اثبات رسیده است.^(6و5) اما در حیطه حفره دهان نیز مطالعات زیادی از این نشانگرها بر روی بدخیمی ها بخصوص SCC)) سرطان سلول سنگفرشی⁽¹⁰⁾ شده و در مطالعه حاضر میزان بروز P53 و MDM2از نظر فراوانی سلول‏های بروزدهنده و همچنین از نظر شدت بروز و عمق نفوذ (ضخامت) نشانگر در لایه‌های اپی‏تلیالی کیست‏های دنتی‏جروس، رادیکولار و رزیجوال تحت بررسی قرار گرفتند. نتایج حاصله نشان‏دهنده معنی‏دار شدن اختلافات آماری از نظر بروز هر دو نشانگر در بین سه کیست تحت مطالعه می‌باشند (به ترتیب 03/0MDM2=و 01/0P53=).

یک نکته مهم در این مطالعه این است که بیشترین بروز MDM2 در کیست پری‏آپیکال مشاهده شده است (میانگین=5/32) ولی همین کیست کمترین بروز P53 را با میانگین 05/6 نشان می‌دهد. بروز MDM2 در کیست پری‏آپیکال در بیش از نیمی از موارد کل ضخامت اپی‏تلیوم را دربرگرفته و در اکثر موارد شدت بروز آن متوسط تا شدید بود، در حالیکه بروز P53 در این کیست اغلب محدود به ناحیه بازال آن هم با شدت ضعیف می‌باشد. با توجه به اینکه کیست پری‏آپیکال ماهیتاً یک کیست التهابی است، می‌توان به تاثیرگذاری احتمالی سلول‏های فراوان التهابی مزمن در کوریون همبندی کیست و نفوذ آنها به درون اپی‏تلیوم پوشاننده کیست (اگزوسیتوزیس) بر روی فعالیت MDM2 اشاره داشت زیرا که به نظر می رسد این فرایند نتیجه رهاسازی واسطه‏های شیمیائی آماسی و تاثیر آنها بر فعالیت این پروتئین در اپی‏تلیوم است.

در عین حال نمونه‌های کمی از کیست رزیجوال از نظر بروز هر دو نشانگر منفی هم بوده‌اند، با این وجود در اکثر مواقع این کیست بروز نشانگرها را در کل ضخامت آن هم بطور شدید نشان داده است. این یافته می‌تواند مؤید رشد سلولی نسبتاً بالایی در کیست رزیجوال باشد و دلیل این که چرا درصد بالای تبدیل به نئوپلاسم را برای این کیست برخی مولفین اشاره کرده‏اند، توجیه می نماید.^(12و11) Agarwal نیز به اثر همزمان و هماهنگ این دو نشانگر در ضایعات پیش‏بدخیم و SCC دهان پی برد.⁽¹³⁾ البته این هماهنگی در مطالعات دیگر در زمینه آملوبلاستوما (خوش‏خیم و بدخیم) و ادنتوژنیک کراتوسیست نیز مشاهده گردید.^(15و14) همچنین در مطالعه
de Araujo بر روی تومورهای غدد بزاقی دیده شد که آدنوئیدسیستیک کارسینوما که درجه بدخیمی بالایی دارد، بیشترین بروز هر دو نشانگر را هم نشان می‌دهد.⁽¹⁶⁾

کیست دنتی‏جروس که از نظر بروز P53 در رتبه دوم و از نظر بروز MDM2 رتبه آخر در این مطالعه را به خود اختصاص داده است و دارای نمونه‌های منفی از نظر بروز هر دو نشانگر اگر چه کم می‌باشد، از نظر بروز نشانگر‌ها اغلب محدود به لایه بازال بوده و بروز ضعیف و متوسط هم دارد. میزان کم بروز P53 در کیست دنتی‏جروس در مطالعه Piattelliنیز مشاهده شده است.⁽⁷⁾ همچنین موارد منفی مطالعه ما می‌تواند با مطالعه Carvalhis که نمونه‌هایش از نظر P53 منفی بودند نیز هماهنگ باشد.⁽⁸⁾ اگر چه همین محقق بروز MDM2 را در کیست پری‏آپیکال از ادنتوژنیک کراتوسیست بیشتر می‌داند و این یافته او با تحقیق ما که در بین سه کیست بیشترین مقدار بروز MDM2 را در کیست رادیکولار یافته‌ایم، مطابقت دارد. تحقیقات Thosapron نیز نشان‏دهنده بروز بسیار کم مارکرهای تکثیر سلولی در کیست دنتی‏جروس می‌باشد⁽⁹⁾ و Piattelli هم به میزان کمتر بروز مارکرهای رشد سلولی در کیست‏های پری‏آپیکال و دنتی‏جروس نسبت به ادنتوژنیک کراتوسیست اشاره کرده است⁽¹⁷⁾ و البته مطالعه 2001 او نیز نشان‏دهنده بروز 1/9% از P53 در کیست دنتی‏جروس و 3/8% در کیست رادیکولار است که این ارقام با یافته‌های ما در مورد کیست رادیکولار نزدیک است چون میانگین مطالعه حاضر برای بروز P53 در کیست رادیکولار 03/ 6 است ولی در خصوص کیست دنتی‏جروس به واسطه بروز 1/16% در مقابل 1/9% مطالعه Piattelli تفاوت بیشتری مشاهده می‌گردد.⁽⁷⁾ اما نکته مشابه در هر دو مطالعه بروز بیشتر این نشانگر در کیست دنتی‏جروس نسبت به کیست پری‏آپیکال می‌باشد. از سوی دیگر Slootweg نیزمشاهده کرد که اکثر موارد مورد مطالعه‌اش با بروز P53 مثبت در انواع کیست‏ها همراه بوده است.⁽¹⁸⁾ در عین حال مشاهده بروز ضعیف P53 در کیست دنتی‏جروس در مطالعه وی با یافته‏های ما هماهنگ می باشد.

در مطالعه کنونی دریافتیم که ارتباط مثبتی بین تظاهر P53 و MDM2 مشاهده گردید.

نتیجه گیری

افزایش بروز P53 و MDM2 در کیست رزیجوال هماهنگ بود ولی این هماهنگی در کیست رادیکولار مشاهده نمی‏شود و از سوی دیگر هیچ یک از نمونه‏های کیست دنتی‏جروس این نشانگرها را به صورت قوی بروز ندادند ولی در مجموع می‌توان گفت افزایش بروز نشانگر می‌تواند با پاتوژنز و احتمالاً ترانسفورماسیون نئوپلاستیک آنها مرتبط باشد.

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از زحمات مادی و معنوی معاونت محترم پژوهشی دانشکده دندانپزشکی مشهد و حمایت علمی مرکز تحقیقات دندانپزشکی قدردانی می گردد.