مقدمه

امروزه جهت درمان شکستگی‏های فک پایین بصورت متداول از آرچ‏بار استفاده می شود که بدلیل اتصال به دندان‏ها باعث حرکات نامطلوب دندان‏ها و مشکلات پریودنتال شده و رعایت بهداشت توسط بیمار را مشکل می‏سازد، همچنین احتمال انتقال بیماری‏های خونی به جراح توسط سیم‏های متعدد بسیار زیاد است. از طرف دیگر آرچ‏بار قادر به ایجاد ثبات دندانی بوده ولی نمی‏تواند ثبات اسکلتال ایجاد نماید بنابراین کاربرد آن در مناطق بی دندانی مقدور نمی باشد.^(2و1)

هدف اصلی در تمام روش‏های درمان شکستگی‏های مندیبل، بدست آوردن اکلوژن مناسب و حرکات TMJ با ثبات، بوسیله جایگذاری مناسب قطعات شکستگی می‏باشد.⁽¹⁾

با توجه به معایب ذکرشده در مورد آرچ‏بار و نیز لزوم انجام ثبات اسکلتال در بعضی موارد، روش‏های جایگزین برای آرچ‏بار بکار برده شده است که یکی از این روش‏ها کاربرد پیچ های ثابت کننده بین فکی (MMFS) می باشد. این پیچ‏ها قادر به ایجاد ثبات اسکلتال بوده و تحقیقات متعددی بر روی آنها صورت گرفته ولی تاکنون در ایران تحقیقی در این مورد انجام نشده است.

طبق بررسی Imazawa و همکاران⁽¹⁾ 15 بیمار با شکستگی‏های مختلف فکی با پیچ‏های ثابت‏کننده بین فکی درمان شدند.Onishi  و همکاران او در ژاپن از Miniscrew و سیم برای ثابت کردن بین فکی استفاده کردند و آن را روشی موثر و قابل قبول در درمان شکستگی‏های فکی معرفی نمودند.⁽²⁾

هدف این مطالعه ارزیابی موثر بودن درمان شکستگی‏های فک پایین توسط کاربرد پیچ‏های ثابت‏کننده بین فکی می‏باشد.

مواد و روش‏ها

در این مطالعه کارآزمایی بالینی که مسائل اخلاقی آن مورد تصویب کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد قرار گرفته است، 28 نفر از بیماران با شکستگی مناطق مختلف فک پایین و محدوده سنی 63-15 سال که طی سال 1386-1385 به بخش جراحی فک و صورت دانشکده دندانپزشکی مشهد مراجعه کرده بودند بعد از اخذ رضایت‏نامه، به روش کاربرد پیچ‏های ثابت‏کننده بین فکی MMFS[1] تحت درمان قرار گرفتند. بیمارانی که دارای تاریخچه بیماری‏های سیستمیک مانند استئوپروز، هایپرتیروئیدیسم و انجام رادیوتراپی بودند از مطالعه حذف شدند. همچنین بیماران با شکستگی‏های متعدد در فک پایین یا فک بالا و کودکان در دوره دندان‏های شیری و یا دندان‏های مختلط نیز در مطالعه قرار نگرفتند.

پس از توضیح روش درمان با پیچ‏های ثابت‏کننده بین فکی و معایب و مزایای آن نسبت به روش‏های متداول و کسب موافقت بیمار، فرمی که شامل مشخصات فردی از جمله سن بیمار و محل شکستگی در فک پایین بود برای هر بیمار تکمیل شد. در درمان همه بیماران از حداقل 4 عدد پیچ MMFS شرکت Leibinger (Germany) از جنس تیتانیوم و به قطر 2 میلیمتر استفاده گردید.

پیچ‏های بکار برده شده در مندیبل به طول 14 میلی‏متر (از نوع Self-tapping) و در فک بالا به طول 8 میلی‏متر انتخاب شدند. Screw driver جهت قراردادن پیچ‏ها و سیم استینلس استیل به گیج 24 به منظور متصل کردن پیچ‏ها به یکدیگر مورد استفاده قرار گرفت. محل قرارگیری پیچ‏ها به گونه ای انتخاب شد که احتمال صدمه ناخواسته به ساختارهای آناتومیک مهم مثل عصب آلوئولر تحتانی، ریشه دندان‏ها و سینوس فک بالا بسیار کم بوده و در ضمن دسترسی مناسب برای قراردادن پیچ در حین جراحی نیز مقدور باشد.

به منظور برقرار کردن اکلوژن مناسب و ثبات بین فکی در شکستگی‏های گردن کندیل، کرونوئید، راموس و سمفیز فک پایین از دو عدد پیچ MMFS در ناحیه Lateral pyriform فک بالا و دو عدد پیچ دیگر در مدیال عصب چانه‏ای استفاده شده است (تصویر 1و2). در بیماران با شکستگی پاراسمفیز یا تنه فک پایین، به دلیل لزوم قرارگیری پیچ ها در دو طرف خط شکستگی، یکی از پیچ ها در ناحیه تنه مندیبل زیر اپکس ریشه دندان‏های مولر و بالای عصب آلوئولار تحتانی و پیچ دیگری در فک بالا در ناحیه باترس زایگوما قرار داده شده و دو عدد پیچ دیگر در Lateral pyriform فک بالا و در مدیال عصب چانه‏ای قرار گرفت. در صورت لزوم از فضاهای بی‏دندانی جهت قراردان پیچ های MMFS نیز استفاده گردید. به منظور قرار دادن پیچ ها ابتدا توسط تزریق بی‏حسی موضعی، محل شکستگی و محل قرار دادن پیچ ها را بی‏حس نموده و پس از آن، توسط تیغ جراحی شماره 11، برش کوچکی به طول 3 میلی‏متر در مخاط روی محل قرار گرفتن پیچ ها داده شد. با توجه به Self-tapping بودن پیچ ها بعد از دریل نمودن محل آنها، نیازی به Tapping وجود نداشت. پیچ‏ها در فک پایین بصورت Bicortical و در فک بالا بصورت Monocortical از محل برش های مخاطی در محل مورد نظر قرار داده شدند. بعد از قرارگیری پیچ‏ها از محکم بودن آنها در محل اطمینان حاصل شده و در صورت عدم استحکام کافی، محل آنها تعویض می گردید. پیچ‏های MMFS  بکار برده شده دارای دو سوراخ عمود بر هم در ناحیه سرپیچ می باشند که می توان سیم را در دو جهت عمود بر هم از آن عبور داد. به این شکل سیم‏ها کاملاً به پیچ متصل می باشند و در نتیجه امکان جدا شدن اتفاقی سیم از پیچ وجود ندارد.

پیچ‏های فک بالا و پایین توسط سیم به گیج 24 به یکدیگر متصل شدند تا اکلوژن دندانی مناسب بدست آید. در بعضی موارد برای نزدیک کردن قطعات شکستگی به یکدیگر، پیچ‏های دو طرف خط شکستگی توسط سیم به یکدیگر متصل شدند. فک بالا و پایین بمدت چهار هفته در اکلوژن نرمال ثابت گردید (تصویر 3و4).

در صورت لزوم انجام جراحی Open جهت درمان شکستگی های مندیبل با جابجایی قطعات شکستگی، ابتدا پیچ‏های MMFS در محل های مورد نظر قرار داده شده سپس برش لازم جهت دسترسی به خط شکستگی داده شد. بعد از جااندازی مناسب قطعات شکستگی، فک بالا و پایین در اکلوژن مناسب قرار گرفته و سپس پیچ‏های MMFS دو فک و در صورت لزوم پیچ‏های دو طرف خط شکستگی، توسط سیم به یکدیگر متصل شدند تا ثبات لازم در حین انجام ثابت‏سازی سخت داخل فکی (Rigid internal fixation) بدست آید سپس سیم‏ها باز شده و اکلوژن کنترل گردید و برش‏ها بخیه شد. جهت برقرار ماندن اکلوژن مناسب، بمدت یک هفته دو فک توسط سیم به یکدیگر ثابت شدند و به مدت سه هفته الاستیک‏تراپی در بیماران صورت گرفت.

در تمامی بیماران بعد از ترخیص، آنتی‏بیوتیک، مسکن و رژیم غذایی پرانرژی و پرپروتئین بصورت خرد و مخلوط داده شد و بعد از چهار هفته جهت بررسی اکلوژن سیم‏ها باز گردید. بعد از آن پیچ‏های MMFS خارج شده و محل آنها نیازی به انجام بخیه نداشت. در بعضی موارد بدلیل پوشانده شدن پیچ توسط مخاط، ایجاد برش مخاطی در روی محل پیچ تحت بی‏حسی موضعی برای خارج کردن پیچ لازم می گردید.

جهت بررسی بیماران درمان شده با این روش از معاینات بالینی و رادیوگرافی در زمان مراجعه، یک ماه بعد از درمان و شش ماه بعد از درمان استفاده شد و در صورت بروز علایم بالینی و رادیوگرافی زیر در استفاده از پیچ‏های MMFS در طی دوره پیگیری موارد ذیل ثبت و مورد توجه واقع گردید:

1. 1.       متحرک بودن قطعات شکستگی بعد از یک و شش ماه.
2. 2.       وجود رادیولوسنسی غیرطبیعی در آپکس دندان‏های مجاور محل قرارگیری پیچ‏ها بعد از یک و شش ماه.
3. 3.       وجود درد یا عفونت در دندان‏های مجاور محل قرارگیری پیچ‏ها بعد از یک و شش ماه.
4. 4.       ایجاد بی‏حسی لب بالا و پایین یک و شش ماه بعد از قراردادن پیچ‏های MMFS.
5. 5.       عدم وجود اکلوژن مناسب یک و شش ماه بعد از جراحی.
6. 6.       وجود رادیولوسنسی غیرطبیعی در خط شکستگی یک و شش ماه بعد از جراحی.
7. 7.       شکستگی پیچ‏های MMFS حین قراردادن پیچ‏ها.
8. 8.       شل شدن و درآمدن پیچ‏های MMFS در طی دوره IMF.

سپس برای توصیف داده‏ها بصورت تعداد و درصد از جداول فراوانی و نمودار استفاده گردید.   

تصویر 1 : محل قرارگیری پیچ‏ها در فک بالا

تصویر 2 : پوشیده شدن پیچ‏ها توسط مخاط اطراف آن بدون وجود التهاب موضعی در فک پایین

تصویر 3 : رادیوگرافی پانورامیک در شکستگی انگل چپ فک پایین قبل از درمان

تصویر 4 : رادیوگرافی پانورامیک در شکستگی انگل چپ فک پایین

یک ماه بعد از درمان

یافته ها

از 28 بیمار درمان شده به این روش 17 نفر (معادل 2/60 درصد) بی دندانی پارسیل و بقیه با دندان بودند و در مجموع 40 خط شکستگی در آنها وجود داشت یعنی در 12 نفر (معادل 8/42 درصد) از بیماران دو خط شکستگی و در بقیه یک خط شکستگی در فک پایین تحت درمان قرار گرفت. محل شکستگی‏ها در نواحی سمفیز، پاراسمفیز، تنه فک پایین، گردن کندیل، انگل و دنتوآلوئولار بود که تعداد خطوط شکستگی در هر یک از این مناطق در نمودار 1 آمده است.

از تعداد 40 خط شکستگی، 16 مورد (معادل 40 درصد) با جابجایی قطعات شکستگی و بقیه موارد (معادل 60 درصد) بدون جابجایی قطعات شکستگی بود.

از تعداد 28 بیمار درمان شده به این روش فقط در یک نفر (معادل 57/3 درصد) اکلوژن غیرنرمال و در 27 نفر دیگر معادل (43/96 درصد) اکلوژن مناسب بعد از یک ماه مشاهده شد. در این یک مورد نیز با استفاده از الاستیک‏تراپی بعد از سه هفته اکلوژن مناسب بدست آمد. منظور از عنوان اکلوژن نرمال، اصلاح فک به موقعییت قبل از شکستگی می باشد.

مدت زمان لازم جهت قرارگیری پیچ‏ها در هر بیمار بطور متوسط 12 دقیقه و برای خارج کردن آنها 15 دقیقه بود.

در اطراف 8 عدد از 122 پیچ قرار گرفته شده (معادل 5/6 درصد) در استخوان التهاب و عفونت بافت نرم مشاهده شد که با تجویز آنتی‏بیوتیک و داروهای مسکن کنترل گردید، با این وجود استحکام سه عدد از پیچ‏ها (معادل 5/2 درصد) بعد از سه هفته کاهش یافت.

تعداد 32 عدد (معادل 2/26 درصد) از موارد پیچ‏ها بعد از یک ماه توسط مخاط کاملاً پوشیده شد، که باعث سخت شدن تعویض سیم های IMF و یا خارج کردن پیچ‏های مزبور می‏گردید، با این حال این شرایط عارضه ای بهمراه نداشته و نشانه ترمیم بسیار عالی محل پیچ‏ها بود. در تمامی بیماران محل قرارگیری پیچ‏ها بعد از خارج کردن آنها، بطور کامل ترمیم یافت و بیماران شکایتی از محل  پیچ‏ها نداشتند.

بی‏حسی لب پایین در یک ماه اول بعد از درمان به روش جراحی باز در 16 بیمار با جابجایی قطعات شکستگی (معادل 1/57 درصد) مشاهده شد که احتمالاً به دلیل عوارض جراحی باز و کشیده شدن عصب در حین جراحی بوده است. در تمامی موارد ذکر شده حس لب پائین بعد از شش ماه کاملاً بهبود یافت و هیچ موردی از بی‏حسی لب  بالا نیز دیده نشد.

در رادیوگرافی های بعمل آمده هیچ موردی از رادیولوسنسی غیرطبیعی در محل شکستگی‏ها و ریشه دندان‏های مجاور پیچ‏ها مشاهده نشد. از نظر عوارض بالینی 12 نفر (8/42 درصد) پیچ‏ها توسط مخاط پوشیده شده بود (جدول 1).

نمودار 1 : نمودار توزیع درصد خطوط شکستگی بر حسب محل شکستگی (40=n).

جدول 1 : توزیع فراوانی عوارض ایجاد شده پس از 6 ماه بر اساس نوع عارضه

بحث

در مطالعه ما فقط در یک بیمار (معادل 57/3 درصد) اپن‏بایت قدامی خفیف مشاهده شد که شکستگی فک پایین در این بیمار در ناحیه گردن کندیل بود. درصد ایجاد مال‏اکلوژن در این بررسی، معادل درصدهای ذکر شده در مطالعات مشابهCoburn ، Huang، Liu بدست آمد اما نسبت به نتایج مطالعه Vartanian با 6/8 درصد مال‏اکلوژن کمتر بود.^(6-3)

در مطالعه Imazava هیچ موردی از شل شدن پیچ‏های Self-tap گزارش نشد⁽¹⁾ در حالیکه در مقایسه با مطالعه Poeschl این مقدار یک عدد پیچ از 88 پیچ بکاررفته (معادل 1/1 درصد) بود⁽⁷⁾ و در مطالعه Coletti، 15 عدد پیچ از کل 229 پیچ بکار رفته (معادل  5/6 درصد) ذکر گردید.⁽⁸⁾ در مطالعه ما شل شدن پیچ‏ها در 5/3 درصد آنها ایجاد شد.

در این مطالعه عوارض دندانی ناشی از قرارگیری پیچ‏ها مشاهده نشد. در مطالعه Imazava⁽¹⁾، Vartanian⁽⁶⁾، Poeschl⁽⁷⁾ و Fitton⁽⁹⁾ نیز هیچ موردی از عوارض دندانی گزارش نشد ولیکن در مطالعه Coletti⁽⁸⁾ 4 درصد و در مطالعه Roccia⁽¹⁰⁾ 5/1 درصد صدمه به ریشه دندان‏ها ذکر شد. نوع پیچ‏های بکار رفته در مطالعات فوق به ترتیب پیچ Self-tap، Self-tap، Pretap، Self-drill، Self-drill و Self-tap بوده است. مطالب فوق عقیده Fitton در مورد ایمنی بیشتر پیچ‏های Self-drill را تایید نمی کند. به نظر می رسد که مهمترین عامل در ایجاد عوارض دندانی، دقت جراح در هنگام قرار دادن پیچ‏ها می‏باشد و نوع پیچ بکار رفته تاثیر قابل توجهی در آن ندارد.

 عوارض عصبی به دلیل قرار گیری پیچ‏ها در بیماران بعد از شش ماه وجود نداشت که مشابه نتایج مطالعات Poeschl⁽⁷⁾ و Coletti⁽⁸⁾ بود.

شکستگی پیچ در حین قراردادن، در یک مورد (معادل 82/0 درصد) بود. در مطالعه Imazava⁽¹⁾، Vartanian⁽⁶⁾ شکستگی پیچ مشاهده نشد ولی در مطالعه Coletti⁽⁸⁾ این مقدار 2 درصد بود.

2/26 درصد از پیچ‏ها توسط مخاط کاملاً پوشیده شد. در مقایسه با مطالعه Poeschl⁽⁷⁾ این مقدار 5/4 درصد گزارش شده است. خارج کردن پیچ‏ها در این وضعیت در انتهای طول درمان مشکل می باشد ولیکن درنتیجه درمان بیماران بی‏تاثیر بوده و این وضعیت نشانه سازگاری نسجی بسیار زیاد پیچ‏ها و ترمیم مناسب محل قرارگیری پیچ‏ها می باشد.

مدت زمان لازم جهت قراردادن پیچ‏ها در هر بیمار به طور متوسط 12 دقیقه و برای خارج کردن آنها 15 دقیقه بود که با مطالعات مشابه انجام شده هماهنگی داشت^(7و1) و نسبت به مدت زمان لازم برای بستن آرچ‏بار که 60-45 دقیقه می باشد بسیار کمتر است.

سه عدد از پیچ‏ها (معادل 5/2 درصد) شل شدند. در مطالعه Imazava⁽¹⁾ و Poeschl⁽⁷⁾ شل شدن پیچ‏ها گزارش نشد درحالیکه در مطالعه Coletti⁽⁸⁾ این مقدار 6 درصد بود. ایجاد این حالت احتمالاً به دلیل گرم شدن بیش از حد استخوان در هنگام دریل کردن محل پیچ‏ها در اثر شستشوی ناکافی با نرمال سالین بوده است.

هیچ موردی از پاره شدن دستکش جراح و پرسنل و یا سوراخ شدن دست آنها توسط سیم در حین جراحی گزارش نشد که نشان‏دهنده ریسک صدمه کمتر به جراح و یا پرسنل نسبت به کاربرد آرچ‏بار می باشد زیرا برای بستن آرچ‏بار حداقل 10 سیم در هر فک باید استفاده شود.

در رادیوگرافی پانورامیک هیچکدام از بیماران، رادیولوسنسی غیرطبیعی در خطوط شکستگی و در آپکس دندان‏های مجاور محل قرارگیری پیچ‏ها مشاهده نشد که با مطالعات مشابه هماهنگ بود.^(8و6و3و1)

استفاده از پیچ‏های استخوانی در درمان شکستگی‏های فک تحتانی Partially edentulous در بررسی های  Mavili ME نتایج قابل قبولی گزارش شده است.⁽¹¹⁾

با وجود مزایای زیاد پیچ‏های MMFS، کاربرد آنها معایبی نیز دارد که می توان از عدم امکان استفاده آنها در کودکان در دوره دندان‏های مختلط شیری- دایمی و در بیماران با شکستگی‏های Comminuted، عدم امکان کاربرد آنها بعنوان Tension band و یا Splint و همچنین هزینه بیشتر پیچ‏ها نسبت به آرچ‏بار نام برد.

نتیجه گیری

با توجه به سادگی، ایمن بودن و مزایای این روش، کاربرد آن بعنوان جایگزین مناسبی برای روش‏های متداول توصیه می‏شود.

 تشکر و قدردانی

این مطالعه با پشتیبانی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد انجام شده است که بدینوسیله از این معاونت محترم قدردانی می‏گردد.