مقدمه

استئوبلاستوما توموری نادر و خوش خیم است که حدود 1 درصد از کل تومورهای استخوانی را شامل می شود. از این تعداد فقط 15 درصد در استخوان های صورت و جمجمه، 36 درصد در ستون فقرات و 30 درصد در استخوان های بلند واقع می شوند.. در فکین شیوع آن در مندیبل بیشتر است.^(4-1)  اولین مورد استئوبلاستومای فکی را Borello و Sedano گزارش کردند.⁽⁵⁾

استئوبلاستومابه دو نوع مهاجم Aggressive Osteoblastoma (AO) و متعارف Conventional Osteoblastoma (CO) تقسیم می شود. نوع مهاجم آن به شدت نادر است و تمایل به عود بالا و تهاجم موضعی داشته و از نظر میکروسکوپی با حضور استئوبلاست های اپیتلیوئیدی مشخص می شود.^(7و6) نوع متعارف استئوبلاستوما در سنین پایینتر و در دهه دوم زندگی و بیشتر در آقایان دیده می شود.^(8و7) علائم هر دو نوع استئوبلاستوما مشابه هم بوده و شامل تورم و درد می باشد. درد در این بیماران شدید، مزمن، طولانی مدت و منتشر است که با مصرف داروهای حاوی سالیسیلات بهبود نمی یابد.⁽⁹⁾ نمای رادیوگرافیک نوع مهاجم و متعارف استئوبلاستوما نیز مشابه هم می باشد و به صورت رادیولوسنسی مدور یا بیضی شکل که گاهی توسط حاشیه اسکلروتیک احاطه می شود نمایان می گردد.  قطر نوع مهاجم استئوبلاستوما معمولا از 4 سانتی متر بزرگتر است ولی نوع متعارف آن اغلب از 4 سانتی متر کوچکتر است.^(10و8)

درمان استئوبلاستوما، جراحی ریزکش محیطی با مارژین 5 میلی متری از استخوان سالم اطراف می باشد. برخی ضایعات پس از انجام جراحی ناقص عود می کنند که این میزان در کل استخوان های بدن حدود 20 درصد و در انواع مهاجم معادل 50 درصد است. بیشتر موارد عود مربوط به نواحی با دسترسی محدود و خونریزی بالا حین جراحی می باشد. کموتراپی در درمان استئوبلاستوما اندیکاسیون ندارد. همچنین گزارش متاستاز و مرگ تاکنون از این تومور ثبت نشده است. با توجه به تظاهرات بالینی و رادیوگرافیک غیراختصاصی استئوبلاستوما و همچنین نادر بودن تحلیل ریشه دندان مجاور با تومور، احتمال تشخیص اشتباه با سایر نئوپلاسم ها و حتی ضایعات بدخیم دیگر وجود دارد.⁽⁸⁾ هدف از این مقاله گزارش یک مورد استئوبلاستومای مندیبل همراه با تحلیل ریشه و مقایسه آن با ضایعات مشابه می باشد.

گزارش مورد

بیمار مردی 20 ساله با شکایت از درد و تورم در ناحیه خلف فک پایین به بخش جراحی فک و صورت مراجعه نمود. در معاینه بالینی حساس بودن ناحیه چپ مندیبل در محل دندان های مولر و همچنین تورم با قوام سفت استخوانی در ناحیه وستیبول باکال با رنگ طبیعی مخاط مشاهده شد. بیمار سابقه هیچگونه آلرژی و مصرف دخانیات نداشته و از نظر سایر بیماری های سیستمیک سالم بود. میزان حدکثر باز شدن دهان، اکلوژن و فانکشن عصب فاسیال نرمال بود. همچنین نتایج آزمایش خون بیمار به این شرح بود:

mg/dL7/16HB= و 2/45 % HCT= و mg/dL167 FBS=

در نمای رادیوگرافی OPG بیمار، در ناحیه دندان های مولر اول و دوم سمت چپ مندیبل، توده رادیواپک با حاشیه رادیولوسنت به قطر 12 میلی متر و همچنین تحلیل ریشه در ناحیه دندان مولر اول دیده شد. برای بیمار درخواست تصویربرداری CBCT از مندیبل شد. (تصویر 1) با توجه به نمای بالینی و رادیوگرافیک، تشخیص های افتراقی شامل استئوبلاستوما، سمنتوبلاستوما، اسیفاینگ فیبروما و استئوسارکوما مطرح شدند. برای تشخیص نهایی بیوپسی اینسیژنال انجام شد که گزارش نهایی استئوبلاستومای کانونشنال مورد تایید قرار گرفت. (تصویر 2) بر طبق تشخیص نهایی درمان جراحی به صورت ریسکشن محیطی با حذف 5 میلی متر مارژین استخوانی سالم اطراف و دندان های درگیر مولر اول و دوم، تحت بیهوشی عمومی انجام شد. توده استخوانی در مجموع با ابعاد 5×3×5/2 سانتی متر جهت بررسی هیستوپاتولوژیک به آزمایشگاه آسیب شناسی ارسال شد. (تصویر 3) در بررسی نمونه ارسالی استخوان متراکم به صورت صفحات بزرگ و ترابکول های نامنظم به همراه استئوبلاست های برجسته با هسته هایپرکروم و در اطراف استئوکلاست های چند هسته ای در استرومایی از بافت همبندی سست پر عروق و نواحی کانونی از خونریزی مشهود بود که در تطابق با تشخیص اولیه استئوبلاستومای کانونشنال بود.

تصویر 1 : نمای پانورامیک وCBCT بیمار با تومور استخوانی در ناحیه خلف چپ مندیبل (A و B)

تصویر 2 :  نمای هیستوپاتولوژیک با رنگ آمیزی H&E (بزرگنمایی 100)

تصویر 3 : تومور استخوانی به همراه دندان های خارج شده درگیر

بحث

در این مقاله به گزارش یک مورد نادر از بروز استئوبلاستومای مندیبل همراه با تحلیل ریشه پرداخته شد. بر طبق جستجو در منابع مرتبط، موارد محدودی از همراهی تحلیل ریشه با استئوبلاستوما موجود می باشد.  استئوبلاستوما از لحاظ رادیوگرافیک بسیار شبیه به استئوئید استئوما، سمنتوبلاستوما، سنترال اسیفاینگ فیبروما و استئوسارکوما می باشد. سمنتوبلاستوما توده ای منشا گرفته از دندان است و تحلیل ریشه همراه با آن مشاهده می شود ولی استئوبلاستوما منشا استخوانی دارد و ارتباطی با ریشه دندان دیده نمیشود. از نظر هیستوپاتولوژی سمنتوبلاستوما از شبکه ای در هم پیچیده از توبرکل های مینرالیزه شده تشکیل شده که شبیه سمان است و همچنین ظاهر ائوزینوفیلیک دارد که در مقایسه با بازوفیلیک بودن استئوبلاستوما می تواند به افتراق این دواز هم کمک کند. درمان سمنتوبلاستوما خروج دندان به همراه ضایعه متصل است در حالی که درمان سمنتوبلاستوما برداشت ضایعه به همراه 5 میلی متر مارژین استخوان سالم است. در صورتی که سمنتوبلاستوما به صورت کامل برداشته شود ریسک عود بسیار پایینی دارد.^(8و4)

مورد دیگری که شباهت زیادی به استئوبلاستوما دارد استئوئید استئوما است. این نئوپلاسم دارای ضایعات کوچکتر از 2 سانتی متر می باشد. از ویژگی های قابل تمایز دیگر این نئوپلاسم، تجمع اعصاب محیطی و ترشح پروستاگلندین می باشد.^(10و8) اسیفاینگ فیبروما ضایعه ای بدون درد است که در آن پرولیفراسیون سلول های دوکی شکل فیبروبلاستیک مشاهده می شود که در مقایسه با استئوبلاستوما مقادیر بیشتری فیبرکلاژن و مقادیر کمتری عروق خونی دارد.⁽⁷⁾

استئوسارکوما، مخصوصاً نوع اولیه آن، از تمام ضایعات ذکر شده شباهت بیشتری به استئوبلاستوما از نظر هیستوپاتولوژیک و رادیوگرافیک دارد و تشخیص افتراقی آن بسیار مشکل است. از نظر بالینی برخلاف استئوبلاستوما اختلال عصبی در ناحیه درگیر ایجاد می کند. همچنین از نظر هیستوپاتولوژیک مشاهده سلول های آتیپیک و تهاجم می تواند به تشخیص این ضایعه کمک کند.⁽⁴⁾ اولین بار Ozturk و همکاران تحلیل ریشه در استئوبلاستوما فک تحتانی را گزارش کردند.⁽¹¹⁾ این گزارش دومین مورد از این دست می باشد و می تواند تشخیص  افتراقی استئوسارکوم از استئوبلاستوما را با توجه به نمای رادیوگرافی دشوار کند.

 تظاهرات رادیوگرافیک استئوبلاستوما غیر اختصاصی است ولی می تواند خوش خیم بودن ضایعه را نشان دهد. در صورت وسیع شدن تومور میتوان نازک شدن کورتکس را نیز مشاهده کرد.⁽²⁾ در بیشتر موارد درد موضعی خفیف یک تظاهر بالینی شایع در استئوبلاستوما است که در 87 درصد بیماران گزارش می شود.⁽⁶⁾ در این گزارش نیز بیمار دارای درد در ناحیه درگیری بود.

مطالعه Gordon و همکاران⁽¹²⁾ نشان دهنده  شیوع 59 درصدی استئوبلاستوما در مردان و 41 درصدی در زنان می باشد. همچنین مندیبل  بیشتر از ماگزیلا درگیر این نئوپلاسم شده بود. سن ابتلا بین 5 تا 60 سال بود و بیشترین دامنه سنی درگیری در بازه 5 تا 30 سال ذکر شد.

Vinuth و همکاران⁽¹⁰⁾ یک مورد تومور مهاجم استئوبلاستوما را در فک تحتانی گزارش کردند و با استفاده از ایمونوهیستوشیمی توانستند این نئوپلاسم را تشخیص دهند. نتایج آزمایش ایمونوهیستوشیمی آنها نشان داد که P53 و سیتوکراتین منفی بود  و ایندکس Ki-67 برابر با 7 درصد بود. در این بیمار بازگشت تومور بعد از جراحی گزارش نشده بود.

Smith  و همکاران⁽¹³⁾ در بررسی مقایسه ای بین استئوبلاستومای فک و سایر استخوان ها نتیجه گرفتند که با توجه به شباهت زیاد نمای کلینیکی، رادیوگرافی و هیستوپاتولوژی، هنگامی که ریشه دندان درگیر شود تشخیص آن با سمنتوبلاستوما بسیار مشکل می باشد.

درمان برای تمام بیماران مبتلا به استئوبلاستوما، شامل جراحی به صورت ریسکشن محیطی با مارژین 5 میلی متر از استخوان سالم اطراف و خارج کردن دندان های درگیر می باشد. در مواردی که نتیجه بررسی هیستوپاتولوژیک مؤید استئوسارکوم باشد، جراحی انجام شده باید به عنوان بیوپسی اینسیژنال تلقی شده و جراحی وسیعتر و شیمی درمانی به عنوان درمان تکمیلی مد نظر قرار گیرد.⁽⁴⁾ در بسیاری از موارد استئوبلاستوما همراه با درد، تورم و لق شدن دندان می باشد و نمای یک عفونت دندان و یا استئومیلیت را می تواند داشته باشد. گزارش شده است که متعاقب رادیوتراپی استئوبلاستوما می تواند به استئوسارکوما تغییر ماهیت دهد. بنابراین رادیوتراپی نباید جزو درمان های اولیه استئوبلاستوما مد نظر قرار گیرد. لازم به ذکر است که در کل پیش آگهی استئوبلاستوما خوب است.^(8و4) که این نتیجه مطابق با فالوآپ دو ساله ما از بیمار گزارش شده می باشد.

نتیجه گیری

استئوبلاستوما علیرغم نمای رادیوگرافی مشابه با دیگر نئوپلاسم های استخوانی، از لحاظ هیستوپاتولوژیک و رفتار بالینی تفاوت مشخصی دارد. تحلیل ریشه دندان در هر دو نوع ضایعات خوش خیم و بدخیم دیده می شود. گزارش این مورد از تحلیل ریشه همراه با استئوبلاستومای مندیبل می تواند بر دامنه تشخیص های احتمالی ما در مواجهه با این شرایط بیافزاید.

تشکر و قدردانی

از معاونت پژوهشی و فناوری دانشکده دندانپزشکی مشهد و همچنین کمیته تحقیقات دانشجویی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد برای همکاری در تکمیل این مقاله کمال تشکر و قدردانی را داریم.