تاثیر مقیاس تریاژ نارسایی قلبی بر منابع مصرف شده در مراجعین با شکایت تنگی نفس به بخش اورژانس: کارآزمایی بالینی تصادفی

مقدمه:

نارسائی قلبی[1] بیماری مزمن و ناتوان کننده‎ای است که با بیماری زائی[2] و مرگ و میر[3] قابل توجه همراه است. عوارض جدی بیماری و ماهیت تغییرکننده بیماری سبب می‎شود که این بیماران مراجعه مداوم به مراکز درمانی داشته باشندکه در این میان بخش اورژانس سهم عمده‎ای دارد (1). مراجعات این افراد به بخش اورژانس باگستره‎ای از نشانه‎ها و علائم همراه است که به صورت افزایش فشار خون سیستولیک، شوک کاردیوژنیک، دیسترس تنفسی شدید، ادم ریه و سندرم کرونری حاد ظهور می‎کند (2). این نشانه‎ها و علائم می‎تواند کمک کند تا بیماران بدحال زودتر شناسائی شوند و مراقبت و درمان آن‎ها سریعتر آغاز گردد و در نتیجه مرگ و میر بیماران با نارسائی قلبی کاهش یابد. تنگی نفس ناشی از احتقان ریوی شایعترین علامت می‎باشد که حدود %75 بیماران بدحال آن را تجربه می‎کنند که با بیماری زائی و مرگ و میر ارتباط مستقیم معنی دار دارد (3). تنگی نفس بصورت تنگی نفس در استراحت، ارتوپنه، حمله ای شبانه و تنگی نفس فعالیتی می‎تواند بروزکند  (3). مطالعات نشان داده است نه تنها تنگی نفس در این بیماران شایع می‎باشد بلکه از ارزش تشخیصی مناسبی نیز برخوردار است و دارای حساسیت %83 و ویژگی %54 می‎باشد (4). این مساله نشان می‎دهد که استفاده از علامت تنگی نفس برای شناسائی بیماران بدحال بویژه در تریاژ بخش اورژانس بسیار کمک کننده است.

بیماران با نارسایی قلبی مراجعه کننده به بخش اورژانس بمنظور شناسائی بیماران بدحال از نظر وخامت حال تریاژ می‎شوند. تصمیم گیری تریاژ بسیار حیاتی است چون همانطور که تریاژ دقیق می‎تواند سبب کاهش مرگ و میر شود در مقابل خطا در این تصمیم گیری می‎تواند حیات بیمار را بطور جدی به خطر اندازد (5-6). اینکه چقدر مقیاس‎های تریاژ قادرند بیماران بدحال را به درستی شناسائی کنند محل سوال است. فاضل و همکاران نشان دادند مقیاس نمایه وخامت اورژانس شاید نتواند بیماران با شکایت درد قفسه صدری را بطور مطلوب شناسائی نماید، زیرا محدودیتی که سهم قابل توجهی در این مساله دارد این است که مقیاس نمایه وخامت اورژانس (ESI) که معیارهای غیرتخصصی و عمومی‎تریاژ برای همه انواع بیماران را دارد ممکن است قادر به شناسایی صحیح زیر گروه‎های بیماران نباشد. برای مثال در معیارهای طبقه 2 این مقیاس آمده است: بیمار پرخطر (High risk patient) (7). حال آنکه این به خود پرستار تریاژ وابسته است که بتواند از نظر ذهنی ارتباطی بین شرایط بیمار با نارسائی قلبی و پرخطر بودن پیدا کند. شاید برای پرستاران با تجربه این امر تا حدودی قابل انتظار باشد ولی با توجه به اینکه بخش کمی از پرستاران بخش اورژانس معمولا با تجربه هستند، نیاز به مقیاس‎های تخصصی برای زیرگروه‎های مهم بیماران ضرورت پیدا می‎کند. از جهت دیگر، مشاهدات نشان داده است که مراجعات مکرر این بیماران به بخش اورژانس از حساسیت پرستاران در ارائه مراقبت به موقع و زودهنگام از آنان را می‎کاهد که زمینه خطای تریاژ (تریاژ سبک[4]) را فراهم می‎سازد، از این رو این مقیاس‎ها ‎می‎تواند ایمنی مراقبت از این بیماران را اثربخش‎تر کند (8). خطای تریاژ منجر به مصرف نامناسب منابع بخش اورژانس نیز می‎شود یعنی بیماران سرپایی ممکن است منابع بیشتر و بیماران بدحال منابع کمتر از نیازشان را مصرف کنند. در همین راستا، گراس من و همکاران گزارش نمودند که در بیماران با وخامت حال مختلف در بخش اورژانس تفاوت معنی داری در منابع مصرف شده بر اساس تریاژ نمایه وخامت اورژانس وجود دارد (9). با توجه به اینکه خطای تریاژ دربیماران با نارسائی قلب قابل توجه گزارش شده است منابع مصرف شده می‎تواند نشان دهنده روایی مقیاس باشد. وان اسپال و همکاران درمطالعه‎ای نشان دادندکه 1/4% بیماران با نارسائی قلب نیاز به توجه و برنامه ویژه دارند. آنها نشان دادند که 3% بیماران نارسائی قلبی که فوت شده بودند به طبقات 4,3و5 تخصیص داده شده بودند که خطای تریاژ بسیار تهدید کننده‏ای می‎باشد (1). از این رو بسیار مهم است که بدانیم آیا بیماران نارسائی قلبی مانند سایر بیماران در برابر مقیاس‎های تریاژ تعامل می‎کنند یا خیر. توجه به موارد بالا خلاء قابل توجهی را در شناسائی سریع بیماران نارسائی قلبی بدحال در بخش اورژانس نشان می‎دهد که باعث می‎گردد مصرف منابع در موارد بجا استفاده نشود. بدین معنی که این بیماران که گروه مهمی‎از بیماران مراجعه کننده به بخش اورژانس را تشکیل می‎دهند و دارای مرگ و میر نسبتا بالایی نیز می‎باشند از خطای قابل توجه تریاژ رنج می‎برند. این خطای تریاژ سبب افزایش بیماری زائی و مرگ ومیر آنها می‎شود و باعث می‎شود منابع تخصیص یافته به درستی استفاده نشود (5). یکی از راهکارها، توسعه مقیاس تریاژ اختصاصی برای بیماران با نارسائی قلبی است. توسعه مقیاس تریاژ نارسائی قلبی می‎تواند با رویکردی مبتنی برشواهد زمینه تریاژ تخصصی و اثربخش را از اینگونه بیماران فراهم کند تا خطای تریاژ بتواند کاهش یابد و در نتیجه منابع مصرفی به درستی تخصیص پیدا نماید (10). از این رو این مطالعه به منظور مقایسه مقیاس تریاژ نمایه وخامت اورژانس با مقیاس تریاژ نارسائی قلبی در تریاژ بیماران با نارسائی قلب انجام شده است.

روش کار

این مطالعه یک کارآزمایی بالینی است که بر روی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مراجعه کننده به بیمارستان فارابی مشهد از اردیبهشت تا تیرماه سال1396 انجام گردید. پس از تائید کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی مشهد، شرکت کنندگان به روش نمونه گیری در دسترس به دوگروه آزمون (مقیاس  تریاژ نارسایی قلبی) و گروه کنترل (مقیاس روش نمایه وخامت اورژانس) تعلق گرفتند. هدف از انجام پژوهش برای بیماران بیان گردید و رضایت نامه کتبی آگاهانه شرکت در پژوهش از آنان گرفته شد. به بیماران اطمینان داده شد که اطلاعات آنها محرمانه مانده ودر هر زمان اختیار انصراف از همکاری را دارند که از جمله نکات رعایت شده اخلاق در پژوهش بود.

محیط این پژوهش، بخش اورژانس بیمارستان فارابی مشهد بوده است. بخش اورژانس شامل دو بخش مجزای اورژانس 1 و اورژانس 2 و دو اتاق مخصوص ویزیت پزشکان سطح 3 و سطح 4 می‎باشد. در واقع بطور همزمان چهار پزشک بطور جداگانه به ویزیت بیماران با سطوح مختلف وخامت حال می‎پردازند. این اورژانس سالانه 40000 مراجعه کننده دارد. نیمی از این بیماران با شکایت قلبی مراجعه می‎کنند. این بیمارستان در سال 1380 مقیاس تریاژ سه سطحی و در سال 1387 تا بحال مقیاس تریاژ پنج سطحی نمایه وخامت اورژانس را اجرا نموده است. افراد تریاژ کننده حداقل دارای مدرک کارشناسی پرستاری می‎باشند. دارای اتاق تریاژ جداگانه در ورودی بخش اورژانس با تجهیزات کامل می‎باشد. همچنین بیماران با نارسایی قلبی مراجعه قابل توجهی به این بخش اورژانس دارند (حدود 1000 نفر ماهیانه مراجعه بیماران نارسایی قلبی وجود دارد). از این رو ساختار نظام مند تریاژ بخش اورژانس و تعداد کافی بیمار از دلایل عمده استفاده از این مکان برای پژوهش بوده است. در اورژانس بیمارستان فارابی بر اساس سطوح تقسیم بندی تریاژ نمایه وخامت اورژانس، بیماران به 4 طبقه تقسیم می‎شوند بیماران بسیار بدحال که سطح 1 می‎باشند با برگه قرمز به بخش اورژانس 1 و بیماران بدحال سطح 2 بابرگه زرد مشخص شده‎اند به بخش اورژانس2 ارجاع می‎شوند. بیماران سطح 3 با برگه سبز و بیماران سطح 4 با برگه آبی به اتاق پزشک سبز و آبی ارجاع می‎گردند. بیماران طبقه 4 و 5 به عنوان طبقه 4 محسوب شدند.

 بیماران ابتدا از نظر معیارهای ورود بررسی شدند و در صورتی که معیارهای ورود را داشتند مورد تخصیص تصادفی قرار می‎گرفتند. نمونه گیری به روش در دسترس انجام شد و سپس بیماران با تخصیص تصادفی به دو گروه تخصیص یافتند. جهت تخصیص تصادفی از روش قرعه (کارت های از قبل تصادفی شده) استفاده شد، به این ترتیب که با استفاده از این روش، نمونه‎ها ‎در دوگروه آزمون و کنترل قرار گرفتند (شکل 1). مراجعینی که شکایت تنگی نفس داشتند بطور اولیه به مطالعه ورود پیدا می‎کردند و سپس براساس آنکه سابقه بستری به علت مشکلات قلبی داشته باشد و یا آنکه سابقه پرفشاری خون داشته باشد به مطالعه ورود نهایی پیدا می‎کردند. همچنین حداقل سن 18 و حداکثر 100 سال و آشنایی به زبان فارسی داشته باشند. معیارهای خروج شامل بیمارانی که پزشک متخصص تشخیص نارسایی قلبی آنها را رد نموده بود و بیمارانی که در کمتر از 6 ساعت به مراکز دیگر اعزام گردیدند، بود.

برای بیماران گروه آزمون مقیاس تریاژ نارسائی قلبی (گروه HFTS)[5] و برای بیماران گروه کنترل مقیاس تریاژ نمایه وخامت اورژانس (گروه ESI)[6] انجام شد. سپس بیماران در طول 6 ساعت اول بستری دنبال شدند و پیامدها مانند طبقه تریاژ وضعیت بستری و منابع مصرف شده ثبت شد. منابع مصرف شده به روش تصریح شده در دستورالعمل مقیاس تریاژ نمایه وخامت اورژانس برای هر بیمار محاسبه گردید. برای مثال بیماری که گرافی قفسه صدری، آزمایش شمارش سلول‎های خون و تروپونین، خط وریدی، مانیتورینگ و ویزیت متخصص داشته است ۵ منبع مصرف نموده است. در حین اجرا پرستارانی که تریاژ را انجام می‎دادند نسبت به تصمیم های یکدیگر بی‎اطلاع نگاه داشته شدند و در شیفت‎های یکسان (صبح و عصر) مطالعه صورت گرفت. پزشک اورژانس و متخصص قلب از گروه‎های تخصیص داده شده نیز بی اطلاع بودند.

ابزار گردآوری داده‎ها ‎در این مطالعه شامل فرم جمع آوری اطلاعات فردی بود. قسمت اول اطلاعات دموگرافیک (سن، جنس و طریقه ورود بیمار به اتاق تریاژ) می‎باشد. قسمت دوم شامل زمان سنجی‎ها ‎(زمان ورود به تریاژ، زمان خروج از تریاژ) می‎باشد. قسمت سوم شامل منابع مصرفی (آزمایشات، اقلام داروئی، گرافی‎ها ‎و اقدامات پرستاری) می‎باشد. قسمت چهارم پیامدها در عرض 6 ساعت اول بستری (ترخیص، بستری قلب و بستری مراقبت‎های ویژه قلبی) می‎باشد. قسمت پنجم اولویت تعلق گرفته در تریاژ می‎باشد. و قسمت ششم نظر متخصص مقیم در مورد آنکه آیا بیمار نارسایی قلبی می‎باشد یا خیر بود.

مقیاس تریاژ نارسائی قلبی

ابزار پژوهشگر ساخته مورد استفاده در این پژوهش با مطالعه جدیدترین کتب و مقالات در زمینۀ پژوهش زیر نظر اساتید راهنما تنظیم و انتخاب ‌شد. گویه‎ها ‎توسط دو نفر از خبرگان واضح سازی شدند. مقیاس تریاژ قلبی به 7 نفر از گروه نخبگان متشکل از اعضای هیات علمی طب اورژانس (2 نفر)، پرستاری اورژانس (3 نفر)، قلب (2 نفر) ارائه شد و شاخص روایی محتوا [7] بر اساس تعیین نمره آماره کاپا اصلاح شده محاسبه شد. در تعیین نمره روایی محتوا هدف به دست آوردن عددی است که سطح روایی مرتبط با محتوا را برای ابزار بطور کل نشان دهد. این شاخص می‎تواند به دو صورت در سطح آیتم (I-CVI) و در سطح ابزار (S-CVI) محاسبه گردد (11). بر اساس یک طیف لیکرت 4 قسمتی (مرتبط نیست، ارتباط بسیار کمی دارد، نسبتا مرتبط است، کاملا مرتبط است) به هر 48 آیتم (مقیاس تریاژ نارسایی قلبی) اعضای گروه نخبگان پاسخ دادند. میزان شاخص روایی برای هر آیتم بدست آمد. بر اساس ضریب آماره کاپا برای هر گویه و شانس توافق[8] ، میزان نمره آماره کاپا اصلاح شده[9] محاسبه گردید (12).

مقیاس تریاژ نمایه وخامت اورژانس: در گروه کنترل از ابزار مقیاس نمایه وخامت اورژانس برای تریاژ و الویت بندی بیماران نارسایی قلبی مراجعه کننده به بخش اورژانس استفاده شد که بیماران را  به پنج سطح از اولویت یک تا پنج تقسیم می‎کند. بیمار درسطح یک بسیار بدحال و در سطح پنج با حال عمومی پایدار می‎باشد. روایی این مقیاس در ایران بررسی شده است. میرحقی و همکاران نشان دادند اجرای مقیاس تریاژ نمایه وخامت اورژانس در بخش اورژانس سبب می‎شود بطور معنی داری بیماران بدحال بطور صحیح تر نسبت به مقیاس 3 طبقه‎ای شناسائی شوند (13). مطالعه پوراصغر و همکاران در بررسی روایی این مقیاس نشان داد که پیامد بیماران در بخش اورژانس بدرستی توسط مقیاس تریاژ نمایه وخامت اورژانس پیش بینی می‎شود (14). پایاپی هر دو مقیاس به روش توافق بین ارزیابان با آماره کاپا محاسبه شد. پایایی با ضریب کاپای بیشتر از 0.80 در مطالعات روایی قابل قبول به شمار می‎رود (15).

بررسی (Post hoc) برای تعیین قدرت مطالعه و کفایت حجم نمونه بر اساس تعداد منابع مصرفی در دو گروه با استفاده از نرم افزار جی پاور نشان داد که توان مطالعه کامل است. نرم افزار جی پاور[10] از نظر کفایت حجم نمونه نشان داد که در متغیر طبقات تریاژ و تعداد منابع مصرفی توان مطالعه کفایت دارد و بالاتر از (0/8) می‎باشد. بررسی (Post hoc) برای تعیین قدرت مطالعه و کفایت حجم نمونه بر اساس طبقات تریاژ در دو گروه با استفاده از نرم افزار جی پاور نشان داد که توان مطالعه برابر (0/94) است. پس از جمع آوری داده‎ها ‎با استفاده از نرم افزار اس پی اس اس نسخه 21 محاسبات آماری انجام گرفت. برای تصمیم‌گیری در خصوص استفاده از آزمون مناسب برای مقایسه متغیرهای جمعیت‌شناختی بین دو گروه، ابتدا نرمال بودن توزیع متغیرها مورد بررسی قرار گرفت. برای این منظور از آزمون‌های کولموگرف اسمیرنف و شاپیرو ویلک استفاده شد و سطح معنی‌داری 5% در نظر گرفته شد. با توجه به غیر نرمال بودن داده‎ها ‎از آزمون من ویتنی برای مقایسه منابع مصرف شده بین دو گروه استفاده شد.

نتایج

توزیع بیماران در دو گروه بدین صورت بوده است که 159 نفر به مطالعه وارد شده به گروه آزمون (نارسایی قلبی) 78 نفر و به گروه کنترل (نمایه وخامت اورژانس) 81 نفر تخصیص داده شدند. در پیگیری در بخش اورژانس، 3 نفر از گروه (نمایه وخامت اورژانس) بدلیل اینکه تشخیص غیر از نارسائی قلبی داشت از مطالعه خارج شد. 3 نفر از گروه (نارسایی قلبی) بعلت اعزام به مراکز درمانی دیگر از مطالعه خارج شدند. در نهایت 75 نفر در گروه (نارسایی قلبی) باقی ماندند و 78 در گروه (نمایه وخامت اورژانس) باقی ماندند که در مجموع 153 بیمار می‎باشد. میانگین سن نمونه برابر 18/4±62/53 سال بود. سن بیماران مورد مطالعه در گروه HFTS) 11/9±61/1 سال و در گروه ESI) 13/6±63/2) سال بود که تفاوت معنی دار نداشتند (0/556=p). بیشتر افراد در گروه (HFTS) (50/7‏%) و در گروه (ESI) (64/1‏%) مرد بودند که تفاوت معنی دار بین دو گروه نبود (0/093=p) (جدول1).

طبقه تریاژ: در کل بیماران تریاژ شده با مقیاس (HFTS) طبقات حادتری (منظور طبقات نزدیکتر به طبقه ۱) نسبت به گروه (ESI) بطور معنی دار دریافت کرده اند (2/45در برابر 2/89). در بیماران ترخیص شده، بیماران گروه آزمون (HFTS) طبقه تریاژ کم وخامت تر نسبت به گروه (ESI) دریافت کرده بودند (شکل ۲). همچنین برای بیماران بستری در قلب و (CCU)[11]، در گروه (ESI) طبقات کم وخامت تری نسبت به گروه (HFTS) دریافت کرده بودند (منظور از طبقه کم وخامت تر، طبقاتی هستند که به طبقه 5 (ویژه بیماران سرپایی)‌ نزدیکترند. فراوانی طبقه تریاژ بیماران بستری قلب در دو گروه نشان می‎دهد بیشتر بیماران در طبقه 3 تخصیص داده شده‏اند (جدول1). برخلاف گروه (0/640=ESI) (p)، در گروه (HFTS) میانگین طبقات تریاژ تخصیص در بیماران بستری (CCU) بطور معنی داری بیشتر از بیماران بستری در قلب و ترخیص شده از اورژانس بوده است (0/001=p) (شکل ۲).

منابع مصرف شده: میانگین منابع مصرف شده در گروه (ESI) و (HFTS) بطور کل تفاوت معنی داری داشتند (001/0p=) بدین معنی که بیماران با شکایت تنگی نفس که توسط مقیاس (HFTS) تریاژ شده بودند در نهایت کارهای انجام شده بیشتری دریافت کرده بودند. در گروه آزمون (HFTS) منابع مصرف شده بطور معنی داری در طبقه ۱ بطور معنی داری بیشتر از سایر طبقات همان گروه بود (0/001=p) و در مقابل اگرچه در گروه (ESI) منابع مصرف شده در طبقه ۱ بیشتر از سایر طبقات همان گروه بود اما این تفاوت معنی دار نبود (0/375=p) (شکل ۳).

از نظر منابعی که بیماران بستری مصرف نموده‎اند، بیماران بستری قلب و (CCU) در گروه (HFTS) بطور معنی داری اقدامات انجام شده بیشتری نسبت به بیماران ترخیص شده همان گروه دریافت کرده بودند. در گروه (ESI) نیز میانگین اقدامات انجام شده برای بیماران بستری (CCU) بطور معنی داری بیشتر از بیماران بستری در قلب و ترخیص شده در همان گروه بوده است. نتیجه آزمون من ویتنی نشان داد برای افراد با پیامد ترخیص، مجموع اقدامات مصرفی در گروه (HFTS) تفاوت معنی‌داری با گروه (ESI) ندارد (0/804=p). برای افراد با پیامد بستری در بخش قلب، مجموع اقدامات مصرفی در گروه (HFTS) به طور معنی‌داری بیشتر از گروه (ESI) بود. برای افراد با پیامد بستری در بخش (CCU)، مجموع اقدامات مصرفی در گروه (HFTS) به طور معنی‌داری بیشتر از گروه (ESI) بود (شکل ۴).

روائی و پایائی مقیاس: علی رغم اینکه روائی مقیاس تریاژ نمایه وخامت اورژانس قبلا در مطالعات متعدد در ایران تائید شده بود، روائی این مقیاس در این مطالعه توسط روائی همزمان سنجیده شد. بطوری که میانگین همبستگی بین طبقات تخصیص داده شده توسط پرستاران تریاژ برای تریاژ 10 بیمار نارسایی قلبی با شکایت تنگی نفس با طبقات تخصیص داده شده توسط پزشک ارشد اورژانس برابر 92/0 بود. همچنین قابل ذکر است تریاژ به روش نمایه وخامت اورژانس توسط 4 نفراز پرستاران بخش اورژانس انجام گردید. درصد توافق^[12] و ضریب کاپا برای محاسبه پایایی این مقیاس در این مطالعه بین 4 پرستار تریاژ برای 10 بیمار نارسایی قلبی با شکایت تنگی نفس برابر 85% و 80% به ترتیب بود. ضریب روایی محتوا بر اساس میانگین (K*‍) برابر (0/87) برای مقیاس تریاژ نارسائی قلبی می‎باشد. ضریب کاپا برای محاسبه پایایی این مقیاس در این مطالعه بین 2 پرستار تریاژ برای 10 بیمار نارسایی قلبی با شکایت تنگی نفس برابر (0/90) بود. 

بحث

هدف از این مطالعه تاثیر مقیاس تریاژ بیماران نارسایی قلبی با شکایت تنگی نفس  بر تعداد منابع مصرف شده در مراجعین اورژانس بیمارستان بود. یافته‎های ما نشان داد اقدامات انجام شده بیشتری در گروه نارسایی قلبی (HFTS) نسبت به گروه نمایه وخامت اورژانس (ESI) در بیماران پرخطر وجود داشت. بدین معنی که مقیاس تریاژ نارسایی قلبی بهتر می‎تواند وخامت حال بیماران نارسائی قلبی را در تریاژ مشخص نماید.

در گروه آزمون (HFTS) میانگین اقدامات انجام شده برای بیماران بستری (CCU) بطور معنی داری بیشتر از بیماران بستری در قلب و ترخیص شده از اورژانس بوده است بدین معنی که مقیاس (HFTS) بیماران پرخطرتر را بدرستی می‎تواند افتراق دهد. در همین راستا در گروه (ESI) نیز میانگین اقدامات انجام شده برای بیماران بستری (CCU) بطور معنی داری بیشتر از بیماران بستری در قلب و ترخیص شده بوده است (جدول ۱). از آنجاکه میانگین اقدامات انجام شده می‎تواند تابع طبقه تریاژ تخصیص داده شده باشد از این رو طبیعی است در حالیکه بیماران بستری (CCU) در دو گروه طبقه تریاژ پروخامت تری دریافت کرده اند همینطور اقدامات انجام شده بیشتری دریافت کرده باشند چرا که بیماران بستری (CCU) بیماران پرخطری به تشخیص پزشک متخصص هم بوده اند (شکل ۲).

همانطور که گفته شد میانگین اقدامات انجام شده تابع طبقه تریاژی بوده است که در هر گروه، بیماران دریافت کرده بودند در نتیجه اقدامات انجام شده برآورد مطمئنی از صحت طبقه بندی می‎باشند. در گروه (HFTS) اقدامات انجام شده بین طبقه‎های تریاژ بطور معنی‎داری متفاوت بوده‎اند. میانگین اقدامات انجام شده در طبقه 1 از سایر طبقات بطور معنی داری بیشتر بود. این نشان می‎دهد که مقیاس (HFTS) بطور صحیحی بیماران را بین طبقات تخصیص داده است چرا که طبقه تریاژی که داده است بعدا با اقدامات انجام شده متناسب با آن توسط پزشک اورژانس و پزشک متخصص همراه بوده است. اما در مقابل از نظر اقدامات انجام شده در بیمارانی که با مقیاس (ESI) تریاژ شده‎اند تفاوت معنی‎دار در اقدامات انجام شده دیده نمی‎شود. میانگین اقدامات انجام شده در طبقه 2 برابر (4) بوده است که با سایر طبقات تفاوت معنی‎داری نداشته است. این نشان می‎دهد که معیارهای پرخطر در طبقه 2 نمایه وخامت اورژانس درک کافی در پرستاران تریاژ ایجاد نمی‎کند. علت این مساله این می‎تواند باشد که بین علائم حیاتی بیماران بین طبقات 2 و 3 تفاوت معنی داری در این مطالعه وجود نداشته است در نتیجه مقیاس (ESI) نتوانسته است بر اساس علائم حیاتی بیماران را تقسیم نماید. این نتیجه بر خلاف نتیجه‎ای است که گراس من و همکاران گزارش نمودند (9). آنها نشان دادند در بیماران با شکایت‎های مختلف در بخش اورژانس تفاوت معنی داری در اقدامات انجام شده بر اساس تریاژ نمایه وخامت اورژانس وجود دارد. این تفاوت می‎تواند در این نکته نیز نهفته باشد که برخی از بیماران پرخطر با نارسایی قلبی مراجعه کننده به بخش اورژانس دارای تغییرات حاد علائم حیاتی نیستند و در نتیجه پرستاران آنها را در طبقه 3 جای می‎دهند. از طرفی معیارهای پرخطر نارسایی قلبی در مقیاس (ESI) روشن نیست و تشخیص آن به پرستاران واگذار شده است که می‎تواند محل اختلاف باشد. همانطور که در بالا نیز گفته شد امکان قرار گرفتن خیلی از بیماران نارسایی قلبی در طبقه 4 نیز وجود ندارد که در نتیجه این مورد هم سبب می‎شود بیماران در طبقه 3 تجمع یابند. به همین دلیل است که میانگین اقدامات انجام شده در طبقه 2 و 3 بسیار بهم نزدیک بوده است و تفاوت معنی دار نداشته اند (4 در برابر 3/49). در همین راستا وان اسپال و همکاران نشان دادند که 3% بیماران نارسایی قلبی که فوت شده بودند به طبقات 4,3و5 تخصیص داده شده بودند که خطای تریاژ بسیار تهدید کننده ای می‎باشد (1). بنابراین بسیار ضروری است که به این نکته توجه شود که شاید بیماران با نارسایی قلبی در رابطه با مقیاس های تریاژ سرنوشت متفاوتی نسبت به سایر بیماریها پیدا نمایند بدین معنی که ویژگی های طراحی شده برای یک مقیاس ممکن است در برابر بیماران نارسایی قلبی و درد شکمی حاد پاسخ های متفاوتی را بوجود آورد.

اولین محدودیت این مطالعه مربوط به تصمیم گیری پرستاران تریاژ بود. اگرچه پایایی تصمیم گیری پرستاران تریاژ قابل قبول بود و روایی آن ارتباط قوی با تصمیم گیری گروه خبرگان داشت، اما ممکن است بخشی از تفاوت در نتایج به پرستاران تریاژ برگردد. برای کاستن از این تورش اقدامات زیر بکار برده شد. پرستاران تریاژ هر دو مقیاس بالاتر از 5 سال سابقه کاری در بخش اورژانس داشتند از این نظر تفاوت‏های فردی را سعی کردیم به حداقل رسانده شود. همچنین در این مطالعه اجازه ندادیم پرستار گروه نمایه وخامت اورژانس از نحوه تصمیم گیری پرستار گروه مقیاس تریاژ نارسایی قلبی مطلع شود. همچنین تخصیص تصادفی در دو گروه سبب شد که پیش فرضی برای تخصیص وجود نداشته باشد و امکان اعمال نظر پرستار تریاژ محدود شود. البته وقتی علائم حیاتی بیماران را بررسی می‎کنیم می‎توانیم متوجه شویم که پرستاران تریاژ در گروه نمایه وخامت اورژانس تریاژی منطبق بر نمایه خامت اورژانس انجام داده اند. برای مثال در گروه (ESI) میانگین ضربان قلب در تریاژ برای طبقات 1تا 4 به ترتیب 118/8، 105، 82/94 و 90/75 می‎باشد. این نشان می‎دهد که بیماران بر اساس معیارهای (ESI) تریاژ شده‎اند که بیماران با ضربان قلب بالاتر از 100 را به طبقه 1 یا 2 تخصیص می‎دهد.

همچنین تشخیص پزشک‎های متخصص برای بستری در بخش (CCU) یا قلب ممکن است در بخشی از تفاوت‎ها ‎تاثیر داشته باشد. برای به حداقل رساندن این تاثیر ما پزشکان را نسبت به گروه بندی بیماران کور نمودیم و همچنین در شیفت‎های متشابه از نظر زمان و تعداد بیماران، مطالعه انجام شده است تا تاثیر عواملی مانند ازدحام و یا نوع پزشک را به حداقل برساند. پزشکان بر اساس علائم بالینی و اکوکاردیوگرافی برای بیمار تشخیص نارسائی قلبی را گذاشته‎اند و دلیل بستری بیماران وارد شده در مطالعه، تشخیص نارسائی قلبی بوده است. علت بستری بیمار مبنای ورود یا خروج در بسیاری از مطالعات می‎باشد که بدین منظور از کد (ICD-10) استفاده می‎شود. از این رو در این مطالعه تشخیص نهائی پزشکان به عنوان استاندارد طلائی در نظر گرفته شد. زند و همکاران در مطالعه‎ای مروری بیان کردند که معیارهای تشخیصی نارسائی قلبی در مطالعات بسیار گسترده است و اغلب بر مبنای تشخیص بالینی صورت می‎گیرد. از این رو ایجاد یک تعریف واحد از نارسائی قلبی در مطالعات یک چالش می‎باشد. قابل ذکر است که میانگین سنی بیماران این مطالعه 62/53 سال می‎باشد و همگی آنها با شکایت تنگی نفس مراجعه کرده بودند و 56/7‎% سابقه بستری در بخش قلب به علت مشکلات قلبی و 36/2‎% سابقه پرفشاری خون و 7/1‎% نیز هر دو عامل خطر را داشته اند که نشان می‎دهد بیمارانی که مورد مطالعه قرار گرفته اند پرخطر بوده اند.

از طرف دیگر تفاوت معنی‎دار بین تسهیلات مصرف شده در بخش اورژانس و دستور بستری بیماران در بخش‎های مختلف نشان می‎دهد که تصمیم گیری پزشکان بیش از هر چیزی تحت تاثیر وخامت حال بیماران بوده است. در نتیجه تشخیص پزشکان متخصص می‎تواند به عنوان مبنای مقایسه قابل اعتماد باشد. در هر صورت مرگ و میر در نمونه ما بسیار کمتر از آنی بود که بتوانیم بر مبنای آن مقایسه را انجام دهیم. از این رو شاید در مراکز بزرگتر، مرگ و میر زودهنگام به عنوان شاخص قابل قوی‎تری بتواند مبنای مقایسه گردد. در خاتمه پیشنهاد می‎شود این مقیاس در بخش‎های اورژانس برای بیماران با نارسایی قلبی بکارگیری شود و  این مقایسه بر مبنای استاندارد طلائی پیامد بستری یا ترخیص بوده است که می‎تواند در پژوهش‎های بعدی بر اساس میزان مرگ و میر تغییر یابد. 

نتیجه گیری

مقیاس تریاژ نارسایی قلبی نسبت به مقیاس تریاژ نمایه وخامت اورژانس می‎تواند طبقه بندی بهتری برای بیماران نارسایی قلبی مراجعه کننده به بخش اورژانس فراهم نماید. در نتیجه بیماران پرخطر با تریاژ صحیح می‎توانند کاهش عوارض را تجربه کنند. این مقیاس می‎تواند اطلاعات بیشتری برای پرستاران تریاژ مهیا کند و در نتیجه به تصمیم گیری آنها کمک قوی تری بنماید. استفاده از این مقیاس برای تریاژ بیماران نارسایی قلبی مراجعه کننده به بخش اورژانس توصیه می‎شود. این مساله سبب می‎شود که بیماران پرخطر سریع‎تر به خدمات مورد انتظار مانند ویزیت پزشک متخصص و بستری در بخش مراقبت قلبی کرونری دسترسی پیدا کنند

تشکر و قدردانی

این مقاله برگرفته از پایان نامه کارشناسی ارشد به عنوان طرح مصوب با کد اخلاقی (IR.MUMS.REC1395.323) در دانشگاه علوم پزشکی مشهد می‎باشد و با استفاده از اعتبارات معاونت محترم پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد به اجراء در آمده است وهمچنین این طرح با کد (IRCT2017050433807N1) در سامانه کارآزمایی بالینی به ثبت رسیده است. در پایان از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد به عنوان حامی مالی، مسئولین  و کارکنان بیمارستان فارابی مشهد کمال قدردانی و تشکر رادارم.