مقدمه

در عصر حاضر، پوسیدگی دندانی یکی از بزرگترین چالش‏ها در حوزه سلامت دهان و دندان در نظام‏های بهداشتی-درمانی محسوب می شود.⁽¹⁾ این بیماری در ابتدا التهاب کمی را در پالپ و حتی بافت‏های اطراف ریشه ایجاد می‏کند و معمولاً با درد همراه نیست اما با پیشرفت آن، آسیب غیر قابل برگشت پالپ (معمولاً همراه با درد) و متعاقباً نکروز پالپ و بیماری‏های پری آپیکال ایجاد می‏شوند.^(3-2) در دندان‏های با آپکس باز این امر به تکامل ناقص ریشه منجر می‏گردد که در این موارد علیرغم انجام درمان‏های تخصصی، بقا دندان تحت تاثیر سویی قرار می‏گیرد.⁽⁴⁾

اولین هدف در درمان دندان‏های دائمی با اپکس باز حفظ حیات پالپ از طریق انجام درمان‏های پالپ زنده VPT[1] برای وقوع اپکسوژنز است.⁽⁵⁾ «پوشش مستقیم پالپ» (DPC)[2] و «پالپوتومی (کامل و یا ناقص» به عنوان دو تکنیک VPT برای درمان دندان‏های با اپکس باز به کار می‏روند تا تکامل طبیعی ریشه دندان انجام شود. این درمان‏ها نسبت به اپکسیفیکاسیون ترجیح دارند زیرا دندان‏های درمان شده دارای بافت مستحکم‏تری بوده⁽⁶⁾ و در نتیجه در مقابل شکستگی‏های عمودی ریشه مقاوم‏ترند.⁽⁷⁾

امروزه برای دندانپزشکان موضوع حفظ حیات پالپ در درمان دندان‏های دایمی با اپکس بسته (بالغ) در زمان وقوع اکسپوز (مکانیکی و یا پوسیدگی) که برای اخذ تصمیم کلینیکال نیازمند وجود شواهد مستدل علمی (Evidence Base) هستند در‏ هاله‏ای از ابهام قرار دارد.⁽⁸⁾

در گـذشته توصیه می‏شد که اکسپوز‏های مکانیکی با

ابعاد کوچک (تا حدود یک میلیمتر) مورد درمان پوشش مستقیم پالپ (DPC) قرار گیرند⁽⁹⁾ ولی در صورت وقوع اکسپوز‏های پوسیدگی که مبین وجود التهاب برگشت‏ناپذیر پالپ است، تنها چاره درمانی انجام معالجه ریشه دندان (RCT) می‏باشد.⁽¹⁰⁾ اما هیچ توصیه مستدلی برای انجام پالپوتومی (کامل و یا ناقص) وجود نداشته است.

امروزه بر نقش مهم باکتری‏ها در ایجاد بیماری‏های پالپ تردیدی وجود ندارد.⁽¹¹⁾ پالپ اکسپوز شده در محیط استریل توانایی ترمیم خود و همچنین ایجاد پل عاجی را دارد در حالی که در حضور باکتری‏ها بیماری و نهایتاً مرگ پالپ اجتناب‏ناپذیر است. باید به این نکته اساسی توجه نمود که موفقیت تمامی پروسه‏های درمان پالپ زنده با کنترل عوامل بیماری زا رابطه مستقیم دارد.⁽¹²⁾

از سوی دیگر با شناخت بهتر از مکانیزم‏های دفاعی موجود در بافت پالپ دندان، تئوری‏های قدیمی چون خفگی پالپ (Self-strangulation theory) منسوخ شده و مطالعات اخیر موید این مطلب هستند که التهاب پالپ دندان از سطح آن شروع شده و کم کم به عمق نفوذ می‏نماید.⁽¹³⁾

در درمان VPT می بایست پالپ را از محیط خارجی آن (دهان و باکتری‏های موجود در آن) با قرار دادن یک ماده دندانی مناسب جدا کرده و به خوبی از آن محافظت نمود. مشخصات یک ماده ایده‏آل پوشاننده پالپ دندان شامل: توانایی کشتن باکتری‏ها، ایجاد سیل مستحکم در مقابل نفوذ باکتری‏ها، کاربرد کلینیکی راحت و مهم‏تر از همه زیست سازگاری و القاء ساخت پل عاجی در زیر آن است.⁽¹⁴⁾

اصول اساسی در درمان VPT را می توان به دو مرحله

تقسیم کرد. در مرحله اول پوسیدگی‏ها به عنوان بافت‏های بیمار و آلوده به باکتری‏ها کاملاً حذف می‏گردند و در مرحله بعد اقداماتی صورت می‏پذیرد که از هرگونه آلودگی باکتریایی مجدد جلوگیری نماید.

در طول چند دهه اخیر هیدروکسید کلسیم ماده انتخابی مورد استفاده در درمان‏های VPT بوده است⁽¹⁵⁾ هر چند برای این کار از مواد دیگری هم استفاده شده است.⁽¹⁶⁾ در یک دهه اخیر Mineral Trioxide Aggregate (MTA) به عنوان یک ماده جایگزین موثر در درمان‏های VPT مورد استفاده قرار گرفته و نتایج کلینیکی رضایت‏بخشی را به نمایش گذاشته است.^(17و12) اخیراً ماده دندانی جدیدی بنام سیمان مخلوط غنی شده کلسیمی (CEM)[3] به علم دندانپزشکی معرفی شده است⁽¹⁸⁾ و از این حیث نتایج مشابهی را با MTA در درمان‏های VPT نشان داده است.^(21-19) در صورتی که در کلینیک، انجام درمان VPT هنگام مواجهه با اکسپوز پالپ مورد نظر دندانپزشک باشد مجموعه اطلاعات موجود در مورد MTA و یا CEM آنها را به عنوان موادی ایده‏آل در دستیابی به این هدف پیشنهاد می نماید.

ویژگی‏های سیمان مخلوط غنی شده کلسیمی

سیمان CEM که از اختلاط یک پودر و یک مایع ساخته می‏شود یک سیمان هیدروفیلیک است که پس از کاربرد درمانی، در حضور آب و یا رطوبت خواص مناسب آن تشدید می‏شود. این سیمان از ترکیبات کلسیمی گوناگونی نظیر اکسید کلسیم، کربنات کلسیم، فسفات کلسیم، سیلیکات کلسیم و آلومینات کلسیم سنتز شده و خواص زیر را از خود نشان داده است.

1-      خصوصیت ضد میکروبی و ضد قارچی

خـاصیـت ضـدمیـکروبـی سـیمان CEM با کـلسیم‏

هیدروکساید به عنوان یکی از بهترین مواد ضدعفونی‏کننده داخل کانال‏های عفونی و همچنین با MTA به عنوان یکی از بهترین مواد مورد استفاده در درمان‏های تخصصی دندانپزشکی و همچنین سیمان پرتلند مقایسه شده است. نتایج این مطالعات نشان داده است که CEM دارای خاصیت ضد میکروبی بر علیه باکتری‏هایی نظیر
Pseudomonas aeruginosa، Enterococcus faecalis،
Escherichia coli و Staphylococcus aureus بوده و این خاصیت ضدمیکروبی مشابه با هیدروکسید کلسیم و بهتر از MTA و سیمان پرتلند است.^(24-22)

همچنین اثرات ضد قارچی MTA و CEM بر روی Candida Albicans مورد مقایسه قرار گرفته و نشان داده شده که هر دو ماده فوق پس از 24 ساعت موجب مرگ کامل قارچ‏ها می‏شوند.⁽²⁵⁾

2-      ایجاد سیل

بررسی میزان میکرولیکیج CEM و مقایسه آن با IRM[4] و سه نوع MTA آمریکایی، برزیلی و ایرانی به عنوان مواد پرکننده انتهای ریشه در محیط‏های گوناگون صورت پذیرفته است. نتایج تحقیقات نشان داده است که میزان سیل ایجاد شده در این مواد به ترتیب CEM > MTA > IRM می‏باشد. البته قابلیت ایجاد سیل توسط CEM و MTA بصورت معنی داری بیشتر از IRM بود.^(27و26و18)

در مطالعه دیگری که کانال‏های ریشه دندان با استفاده از CEM همراه با گوتا پرکا Single cone پر شده بودند اگر چه سیل اپیکالی با گروه MTA مشابه بود ولی سیل کرونالی به شکل معنی‏داری بهتر از گروه MTA بود.⁽²⁸⁾

3-      کاربرد راحت کلینیکی

در مطالعه ای که برروی خصوصیات مختلف فیزیکی CEM و مقایسه آن با MTA صورت گرفت نشان داده شد که زمان کارکرد و تغییرات ابعادی CEM و MTA مشابه یکدیگر بودند. زمان ست شدن در CEM کوتاهتر از MTA، میزان Flow در CEM بیشتر از MTA و همچنین ضخامت (Film Thickness) بدست آمده در مورد سیمان CEM کمتر از MTA بود که در مجموع مزایای بسیار با اهمیتی برای کاربرد کلینیکی یک ماده دندانی محسوب می‏شوند.⁽²⁹⁾

4-      زیست سازگاری و القاء ساخت پل عاجی

1-4) سیتوتوکسیسیتی

سمیت سلولی CEM با MTA بر روی سلول‏های فیبروبلاست L929 با استفاده از روش MTT و بر روی رده سلولی فیبروبلاست‏های لثه انسان (HGF) با استفاده از میکروسکوپ الکترونی مقایسه گردیده است. نتایج این مطالعات نشان داده که میزان سیتوتوکسیسیتی CEM و MTA مشابه یکدیگر است^(31و30) اما در قیاس با IRM هر دو ماده به صورت معناداری برتری دارند.⁽³²⁾

2-4) پوشش مستقیم پالپ

نتایج حاصل از کاربرد CEM به عنوان ماده‏ای برای پوشش مستقیم پالپ و مقایسه آن با دو ماده MTA و هیدروکسید کلسیم نشان‏دهنده تشکیل دیواره عاجی با سرعت بیشتر و با یکپارچگی ساختاری بهتر در مورد CEM و MTA بوده اما در مورد کلسیم هیدروکساید این دیواره به صورت کامل تشکیل نمی گردد (تصویر 1).⁽¹⁹⁾

3-4) پالپوتومی

در مطالعه‏ای که برروی دندان‏های پره مولر سگ انجام شد، درمان پالپوتومی با استفاده از MTA,CH, CEM انجام گردید، نمونه‏ها از نظر وجود التهاب، کیفیت و ضخامت سد کلسیفیه، وضعیت حیات پالپ و مورفولوژی ادنتوبلاست‏ها مورد بررسی قرار گرفتند. نتایج بدست آمده در گروه CEM به طور معنی داری از CH بهتر بود ولی با

MTA تفاوت معنی داری نداشت (تصویر 2).⁽²¹⁾

یک گزارش مورد نادر در مورد پالپوتومی دندان سانترال فک بالا با اپکس باز که به دلیل تروما اکسپوز شده است پس از مدت یک ماه وجود دارد که علاوه بر تشکیل پل عاجی در زیر ماده CEM نتایج اپکسوژنز موفقی را همراه با ساخته شدن پل عاجی در زیر سیمان CEM نشان داده است (تصویر 3).⁽³³⁾

هم اکنون در مورد درمان دندان‏های مولر دایمی با اپکس باز که به دلیل پوسیدگی وسیع تاجی و با علامت التهاب برگشت‏ناپذیر پالپ مراجعه می‏نمایند، یک کارآزمایی بالینی گسترده در حال انجام است. نتایج اولیه درمان اپکسوژنز این دندان‏ها افق روشنی را در درمان این قبیل دندان‏ها با درمان پالپوتومی با استفاده از CEM پیش‏رو دارد (تصویر 4).

همچنین در یک مطالعه Case series، دوازده دندان مولر دایمی بالغ مبتلا به التهاب برگشت‏ناپذیر پالپ با استفاده از CEM مورد معالجه پالپوتومی قرار گرفتند و برای اولین بار برای علاج این بیماری نتایج کاملاً موفقی را پس از حدود 16 ماه با این تکنیک و ماده جدید نشان دادند (تصویر 5).⁽²⁰⁾ در این مطالعه نشان داده شد که بافت پالپ دندان مولر سوم انسان با ساخت یک سد کلسیفیه در زیر سیمان CEM، خود را مجدداً در محیط داخلی دندان محصور نموده و به عبارت بهتر رژنراسیون بافتی را محقق نموده است. اگرچه در گذشته یکی از خطرات پالپوتومی با کلسیم هیدروکساید را خطر کلسیفیکاسیون فضای پالپ در درازمدت دانسته‏اند اما در مورد سیمان CEM علیرغم وجود فالوآپ‏های حدود 2 سال چنین مشکلی مشاهده نشده است. در عین حال بررسی‏های طولانی‏مدت‏تری باید در این خصوص صورت پذیرد.

این روش درمانی برای اولین بار است که روش درمان پالپ زنده را به عنوان یک درمان جایگزین ساده، ارزان، بدون نیاز به تجهیزات پیچیده و در عین حال موفق، برای علاج بیماری التهاب برگشت‏ناپذیر پالپ به جای درمان معمول روت‏کانال‏تراپی پیشنهاد نموده و موفقیت چشمگیر آن را به نمایش گذاشته است (تصویر 6). با این وصف تعداد کثیری از دندان‏ها را می‏توان با استفاده از این روش درمانی نوین معالجه نمود. اما پرواضح است که انجام این درمان برای دندان‏هایی که برای ترمیم نهایی تاج نیازمند استفاده از فضای کانال ریشه آنها برای قرار دادن پین داخل کانال و یا Post می باشند توصیه نمی شود.

5-      تولید هیدروکسی آپاتیت

سیمان CEM علاوه بر خصوصیات ذکر شده فوق، دارای قابلیت تولید کریستال‏های هیدروکسی آپاتیت بر روی سطح خود در محیط نرمال سالین می باشد. ساختمان کریستالی هیدورکسی آپاتیت تشکیل شده مشابه با کریستال‏های هیدروکسی آپاتیت استاندارد می‏باشد. این خاصیت در ماده MTA وجود ندارد. بنابراین می‏توان چنین نتیجه گیری کرد که ماده دندانی جدید CEM بر خلاف ماده MTA در درون خود دارای عوامل شیمیایی مورد نیاز برای تشکیل کریستال‏های هیدروکسی آپاتیت می‏باشد.^(35و34)

علاوه بر این CEM در محیط مشابه با مایع میان بافتی (PBS) با تولید مقادیر بیشتری از هیدروکسی آپاتیت باعث فراهم آمدن شرایط بهتری برای افزایش سیل خود به عنوان ماده پر کننده انتهای ریشه دندان می‏شود.⁽³⁶⁾

کاربرد بالینی

اگر بررسی‏های بالینی و رادیوگرافیک در شروع درمان نشانگر وجود پوسیدگی عمیق و یا تروما باشد به نحوی که اکسپوز پالپ احترازناپذیر و یا قابل مشاهده باشد، باید از زنده بوده پالپ دندان قبل از شروع درمان با روش مشاهده مستقیم و یا انجام تست‏های حیاتی اطمینان حاصل نمود. البته زنده بودن پالپ دندان باید پس از بی‏حسی موضعی و در حین انجام درمان با مشاهده مستقیم خونریزی پالپی به تایید مجدد کلینیسین برسد. در صورت احراز این شرط، وجود و یا عدم مشاهده ضایعه پری‏آپیکال در بررسی‏های رادیوگرافیک، تفاوتی را در تصمیم گیری کلینیکی ایجاد نمی کند. اما بهتر است در صورت وجود پریودنتیت حاد اپیکال، انجام این درمان را با احتیاط بیشتر و با عنوان درمان موقت به انجام رساند و تصمیم کلینیکی را منوط به پیگیری کوتاه مدت نتیجه درمان نمود.

در صورت وجود پوسیدگی، مینا و عاج عفونی با استفاده از فرز با سرعت بالا و شستشوی فراوان برداشته می‏شوند. در نزدیکی پالپ دندان بهتر است از یک فرز تنگستن کارباید و یا فولادی روند درشت با سرعت پایین و با استفاده از جریان شستشوی فراوان آب استفاده کرد. باید توجه نمود که ایزولاسیون دندان تحت درمان از زمان وقوع اکسپوز پالپی ضروری است زیرا با دو عمل فوق، هدف حذف عوامل بیماری‏زا از حفره دندان بوده و در عین حال نمی خواهیم که آلودگی مجدد به وقوع پیوندد. کلینیسین باید پیش از اکسپوز پالپ و قبل از ورود به اطاقک پالپ اطمینان حاصل نماید که اولاً تمام پوسیدگی‏ها را بخوبی حذف نموده است و ثانیاً شکل حفره برای ترمیم نهایی آن کامل شده است.

تصویر 1 : (A) پالپ کپ مستقیم با هیدروکسید کلسیم: بالا- لایه نازکی از بافت سخت در حد فاصل ماده با پالپ تشکیل شده است. پایین- بزرگنمایی بیشتر از این بافت سخت، نشانگر عدم یکپارچگی (Tunnel Defect) آن است و در سمت چپ یک سلول هیستوسیت هیدروکسید کلسیم را بیگانه خواری نموده است (نوک پیکان). (B) پالپ کپ مستقیم با MTA: بالا- لایه مناسبی از بافت سخت بصورت یکپارچه تشکیل شده است. پایین- بزرگنمایی بیشتر از این بافت سخت، نشانگر تشکیل بافت عاج است. یک لایه سلول‏های شبه ادنتوبلاست در مجاورت پره دنتین مشهود است. (C) پالپ کپ مستقیم با سیمان اندودانتیک جدید (CEM): بالا- لایه ضخیمی از بافت سخت بصورت کاملا یکپارچه تشکیل شده است. پایین- بزرگنمایی بیشتر از این بافت سخت، نشانگر تشکیل کمپلکس پالپ-عاج طبیعی است. سلول‏های ادنتوبلاست در مجاورت پره دنتین به صورت چند لایه مرتب شده اند (بر گرفته از رفرنس 19).

تصویر 2 : (A) پالپوتومی با MTA: بالا- گر چه لایه مناسبی از بافت سخت در حد فاصل ماده با پالپ تشکیل شده اما این لایه یکپارچه نیست. پایین- بزرگنمایی بیشتر از این بافت سخت. (B) پالپوتومی با هیدروکسید کلسیم: بالا- هیدروکسید کلسیم در تماس مستقیم با پاپل است و ساخته شدن بافت سخت در حد فاصل آنها مشهود نیست. پایین- بزرگنمایی بیشتر. (C) پالپوتومی با CEM: بالا- لایه مناسبی از بافت سخت بصورت یکپارچه تشکیل شده است. پایین- بزرگنمایی بیشتر از این بافت سخت (بر گرفته از رفرنس 21).

 تصویر 3 : (a) رادیوگرافی قبل از درمان دندان سانترال اینسایزر چپ بالای پسر بچه 8 ساله با علامت اکسپوز پالپ در اثر تروما. (b) رادیوگرافی پس از پالپوتومی با CEM و ترمیم موقت حفره. (c) بازسازی حفره و چسباندن قطعه شکسته با رزین کامپوزیت باند شونده. (d) پیگیری شش ماهه بسته شدن ریشه را نشان می دهد (اپکسوژنز). (e) پیگیری یکساله دندان نشان دهنده بسته شدن کامل ریشه و تشکیل پل عاجی در زیر ماده پوشاننده پالپ (CEM) است (با تشکر از دکتر علی نصرت و بر گرفته از رفرنس 33).

 تصویر 4 : (a) رادیوگرافی قبل از درمان دندان مولر دوم با علامت درد خود بخود شدت یابنده بر اثر سرما (التهاب برگشت ناپذیر پالپ) بدلیل پوسیدگی وسیع تاجی. باز بودن انتهای ریشه‏ها و وجود درگیری پری اپیکال در انتهای ریشه‏ها مشهود است. (b) رادیوگرافی پس از انجام پالپوتومی با CEM و ترمیم موقت حفره. (c) پیگیری یکساله دندان نشان دهنده موفقیت درمان پالپوتومی با استفاده از بیومتریال CEM و بسته شدن انتهای ریشه‏های دندان است. ساخته شدن پل عاجی در هر دو ریشه در زیر ماده پوشاننده پالپ بخوبی مشهود است (با تشکر از دکتر علی نصرت).

 تصویر 5 : (a) رادیوگرافی قبل از درمان دندان‏های مولر دوم و سوم با علامت درد خود بخود شدید و خصوصا ادامه دار و شدت یابنده با سرما (التهاب برگشت ناپذیر پالپ) در اثر پوسیدگی به صورت همزمان. وجود درگیری پری اپیکال در انتهای ریشه مزیال دندان عقل کاملا مشهود است. (b) رادیوگرافی پس از انجام پالپوتومی با CEM در دندان مولر سوم و ترمیم دائم همان دندان با آمالگام و پالپوتومی اورژانس دندان مولر دوم و ترمیم موقت آن در یک جلسه. (c) رادیوگرافی پس از انجام درمان ریشه دندان مولر دوم پس از یک هفته. (d) پیگیری یکساله دندان نشان دهنده موفقیت درمان پالپوتومی با استفاده از بیومتریال CEM و از بین رفتن کامل ضایعه پری اپیکال دندان عقل است (بر گرفته از رفرنس 20).

 تصویر 6 : (A) رادیوگرافی‏ قبل از درمان دندان‏های مولر اول باعلامت دردخودبخود شدید و ادامه‏دار و شدت یابنده با سرما و جویدن (التهاب برگشت‏ناپذیر پالپ) در اثر پوسیدگی.وجود درگیری ‏پری‏اپیکال‏ در انتهای ‏ریشه‏ دیستال‏ مشهود‏است. (b) رادیوگرافی‏‏ پس‏ از‏ انجام‏ پالپوتومی‏ با CEM پس ‏از‏ یکسال. (c) پیگیری‏ دوساله ‏دندان ‏نشان‏دهنده موفقیت‏ درمان‏ پالپوتومی ‏با CEM و از بین ‏رفتن‏ کامل ‏ضایعه پری ‏اپیکال و ایجاد نمای ‏طبیعی‏ ترابکول‏های ‏استخوانی‏اطراف دندان است.