مقدمه

از جمله مشکلاتی که ارتودنتیست‏ها همواره با آن مواجه بوده‏اند، ریلاپس (برگشت نتایج) پس از درمان می‏باشد. مطالعات طولانی مدت نشان می‏دهد که به دنبال یک دوره درمان ارتودنسی، ریلاپس، در حدود 70 درصد از بیماران اتفاق می‏افتد. اینکه کدام بیماران و به چه میزان دچار ریلاپس می‏شوند، به طور دقیق قابل پیش بینی نیست.^(3-1) برای جلوگیری از ریلاپس اصطلاحی به نام ریتنشن وارد علم ارتودنسی شد. Moyers ریتنشن را به صورت نگهداری دندان‏ها در محل درمان شده در طی یک دوره زمانی بعد از درمان ارتودنسی تعریف کرد که این زمان برای حفظ نتایج به دست آمده ضروری می‏باشد.⁽⁴⁾

تئوری استفاده از نگهدارنده (ریتینر)‏‏های ارتودنسی در طی سال‏ها در حال تغییر و تحول بوده است. در حال حاضر محققین بر این باورند که برای حفظ نتایج مطلوب، بیماران بعد از درمان‏‏های ارتودنسی باید تا پایان عمر شب‏ها از ریتینر خود استفاده کنند⁽³⁾ و این در تضاد با نظر ارتودنتیست‏ها در گذشته است که اعتقاد داشتند بعد از بازسازی الیاف پریودنشیوم دیگر نیازی به استفاده از ریتینرها نیست.⁽⁵⁾

ریتینر Hawley یکی از رایج ترین وسایل نگهدارنده در ارتودنسی می‏باشد. مزیت‏‏های این ریتینر عبارتند از بستن فضای بندها، بسته نگه داشتن فضای دندان‏های کشیده شده (در نوع تغییر یافته)، حفظ تورک انسیزورها و اجازه انجام حرکات عمودی به دندان‏‏های خلفی. ریتینر متحرک دیگری که در سال‏‏های اخیر بسیار مورد استقبال قرار گرفته است، ریتینر فرم داده شده در خلا (Vacuum-formed retainer) [VFR] با نام تجاری Essix می‏باشد. مزیت این ریتینرها زیبایی، راحتی استفاده، راحتی ساخت و تحریک قوام بافتی می‏باشد. از معایب این نوع ریتینر نیز می‏توان به کاهش میزان Settling عمودی دندان‏ها و پتانسیل شکستن آنها اشاره کرد.⁽⁶⁾

به دلیل متحرک بودن اکثر ریتینر‏ها همکاری بیمار در استفاده از آنها اهمیت فراوانی دارد.⁽⁷⁾ امروزه تاکید بسیار زیادی روی روش‏‏های تحقیقاتی در زمینه آشنایی با دیدگاه و رضایتمندی بیماران وجود دارد، چرا که در درجه اول همکاری بیمار باعث پیشرفت درمان می‏شود و همکاری بیمار نیز صرف نظر از کارایی ریتینر‏ها بسیار وابسته به رضایت‏مندی وی می‏باشد.⁽⁸⁾ تاکنون تحقیقات کمی در زمینه ارزیابی رضایت و همکاری بیماران در استفاده از پلاک‏های نگهدارنده ارتودنسی انجام شده است.⁽⁸⁾ برخی مطالعات پیشین بر روی ویژگی‏‏های شخصیتی بیماران که ممکن است با همکاری آنها در استفاده از اپلاینس‏‏های ارتودنسی ارتباط داشته باشد، تمرکز کرده‏اند. با این حال نتایج بسیاری از این مطالعات متناقض و غیرقطعی است.^(13-9) Nanda و Kierl⁽⁹⁾ تلاش کردند تا همکاری بیماران را با فاکتور‏‏های نگرش نسبت به درمان، مطلوبیت اجتماعی، نیاز به تایید و نیاز به موفقیت ارتباط دهند، اما هیچ کدام از این متغیر‏ها به عنوان متغیر پیش بینی کننده قابل اطمینان نبودند. Mehra و همکارانش⁽¹⁰⁾ اعلام کردند که اعتماد به نفس رابطه‏ی مستقیم با همکاری بیماران در استفاده از ریتینر دارد. Egolf و همکارانش⁽¹¹⁾ نیز اعلام کردند که درد و عدم احساس راحتی در اپلاینس‏‏های نگهدارنده عامل بازدارند‏های برای استفاده از آن‏ها و عدم همکاری بیماران می‏باشد. مطالعه نظام مندی توسط Littlewood و همکارانش⁽¹²⁾ انجام شد که در آن نتیجه گرفتند شواهد کافی برای یافتن معیار‏‏های ریتینر مناسب از نظر بیماران وجود ندارد. Kouguchi و همکارانش⁽¹³⁾ نشان دادند که 60 تا 70 درصد از بیماران و والدینشان ضرورت استفاده از نگهدارنده را فراموش کرده‏اند. در مطالعه ای که برای بررسی همکاری بیماران در استفاده از ریتینر‏ها توسط Wong  و Freer⁽¹⁴⁾ انجام شد، نویسندگان نتیجه گرفتند که رابطه ای قوی بین راحتی پوشیدن ریتینر و همکاری بیمار وجود دارد.

 برخی مطالعات نیز سعی کرده‏اند که دیدگاه بیماران را در باره دو ریتینر Hawley و فرم داده شده در خلا مقایسه کنند. Stratton و Burkland⁽¹⁵⁾ گزارش کردند که انتظار می‏رود ریتینری توسط بیماران انتخاب شود که پوشش آکریلی کمتری در سطح کام داشته باشد تا سختی در صحبت کردن و رفلکس تهوع را کاهش دهد.Hichens  و همکارانش⁽⁸⁾ اعلام کردند که نگهدارنده‏‏های فرم داده شده در خلا نسبت به نگهدارنده‏‏های Hawley کمتر دچار شکستگی شده و بیشتر توسط بیماران ترجیح داده می‏شوند. Pratt و همکارانش⁽⁷⁾ پرسشنامه ای را تنظیم و برای بیمارانی که درمان ارتودنسی را در 6 سال گذشته در مراکز آموزشی دریافت کرده بودند، فرستادند. نتایج آن‏ها نشان داد که شواهد با روند فعلی تغییر ریتینر Hawley به سمت ریتینر فرم داده شده در خلا که در حال حاضر بسیاری از ارتودنتیست‏ها به آن تمایل نشان داده‏اند، مخالف است. همچنین بیماران کمتر به زیبایی توجه کرده بودند و بین آن‏هایی که نگران زیبایی خود بودند نیز رضایت یکسانی از هر دو ریتینر مشاهده شد. پژوهش دیگری توسط Vig⁽¹⁶⁾ انجام شد که  نشان داد همکاری اولیه بیماران در استفاده از ریتینر‏‏های فرم داده شده در خلأ بیشتر بود، اما در زمان‏‏های طولانی‏تر نگهدارنده‏ی Hawley توانسته بود رضایت بیشتر بیماران را به ارمغان بیاورد. همچنین همکاری بیماران تحت تاثیر سن، جنس و نوع ریتینر قرار داشت.⁽¹⁶⁾

با اینکه مطالعات ‏اندکی در زمینه دیدگاه و رضایت‏مندی بیماران انجام شده است، اما به طور کلی نارضایتی عمومی و جهانی از ریتینر‏‏های ارتودنسی در همان تعداد ‏اندک مقالات قابل توجه است. حتی بعضی بیماران، ریتینر‏ها را غیر راحت تر از اپلاینس‏‏های ثابت و متحرک نظیر هدگیر دانسته‏اند.^(19-17) دلایل ذکر شده برای عدم تحمل بیماران در استفاده از ریتینرها عبارتند از دشواری در صحبت کردن و خوردن مایعات، زیاد شدن بزاق، بوی بد دهان، طعم بد و احساس ناراحتی کلی از وجود ریتینر در دهان.⁽⁸⁾ با توجه به تأثیری که رضایتمندی بیماران از نوع پلاک روی همکاری آنان در استفاده از اپلاینس نگهدارنده و کاهش ریلاپس پس از درمان دارد و به واسطه‏ی کمبود اطلاعات موجود در این زمینه، در این تحقیق بر آن شدیم تا میزان رضایتمندی بیماران از دو نوع نگهدارنده Hawley و فرم داده شده در خلا را بررسی و مقایسه کنیم.

مواد و روش‏ها

این مطالعه‏ ی بالینی در دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد انجام گرفت. نمونه ‏ها شامل 90 بیمار 14 تا 25 ساله بودند که در بخش ارتودنسی دانشکده دندانپزشکی مشهد تحت درمان ارتودنسی ثابت قرار گرفته و نیاز به ریتنر داشتند.

بیماران به صورت  تصادفی به سه گروه تقسیم شدند:

در گروه اول (Hawley)، افراد از ریتینر Hawley (هاولی) در فک بالا و پایین استفاده کردند. (تصویر 1) این ریتینر‏ها از پلیت آکریلی، کلاسپ ادامز روی مولر‏های اول (ساخته شده از سیم 028/0 اینچ استنلس استیل) و لبیال بو کانین تا کانین (ساخته شده از سیم 028/0 اینچ استنلس استیل) تشکیل شده بود. به بیماران آموزش داده شد که 4 ماه ریتینر را به صورت تمام وقت استفاده و فقط برای غذا خوردن و رعایت بهداشت آن را از دهان خارج کنند. پس از پایان 4 ماه، بیماران فقط شب‏ها (به مدت 12 ساعت)  از ریتینر استفاده کردند.

در گروه دوم (Essix4M)، افراد از ریتینر Essix در فک بالا و پایین استفاده کردند. (تصویر 2)  این ریتینر‏ها با استفاده از ورقه‏‏ های پلی وینیل سایلوکسان با ضخامت mm 1 ساخته شد. ریتینر Essix به میزان 1 تا 2 میلی متر بر روی لثه در سمت لبیال و 3 تا 4 میلی متر بر روی لثه در سمت پالاتال گسترش یافت. پوشش سطح اکلوزال تا دیستالی ترین دندان رویش یافته ادامه داده شد. به بیماران آموزش داده شد که 4 ماه ریتینر را به صورت تمام وقت استفاده و فقط برای غذا خوردن و رعایت بهداشت آن را از دهان خارج کنند. پس از پایان 4 ماه بیماران فقط شب‏ها (به مدت 12 ساعت) از ریتینر استفاده کردند.

تصویر 1 : ریتینر Hawley

تصویر 2 : ریتینر Essix

در گروه سوم (Essix1W)، افراد از ریتینر Essix در فک بالا و پایین استفاده کردند. این ریتینر مشابه ریتینر استفاده شده در گروه دوم ساخته شد. به بیماران آموزش داده شد که ریتینر را یک هفته به صورت تمام وقت استفاده و فقط برای غذا خوردن و رعایت بهداشت آن را از دهان خارج کنند. پس از پایان یک هفته بیماران فقط شب‏ها (به مدت 12 ساعت) از ریتینر استفاده می‏کردند.

قالبگیری آلژینات برای ساخت ریتینرها بلافاصله بعد از برداشتن دستگاه‏‏های ارتودنسی انجام گرفت. ریتینر‏ها در عرض 24 تا 48 ساعت بعد از برداشتن دستگاه‏ها ساخته و به بیماران تحویل داده شدند. به منظور استانداردسازی مطالعه، تمام کست‏ها و ریتینر‏ها توسط یک تکنسین ساخته  شد (هر نوع ریتینر توسط یک نفر). برای بررسی رضایتمندی بیماران، 1 هفته و 8 ماه بعد از تحویل ریتینر به آنها پرسشنامه‏هایی داده شد. فرم پرسشنامه در انتهای مقاله ضمیمه می‏باشد. پرسشنامه‏‏های ارائه شده پس از یک هفته و پس از 8 ماه با هم کمی تفاوت داشتند. قبل از انجام تحقیق، پرسشنامه به 10 بیمار (به جز بیماران مطالعه) با فاصله زمانی یک هفته داده شد و پایایی آن با محاسبه آلفای کرونباخ (84/0(α= به دست آمد. روایی محتوای پرسشنامه با بررسی سؤالات آن توسط 10 نفر از متخصصان ارتودنسی تأیید گردید.

پرسشنامه‏‏ های مورد استفاده در این تحقیق از سه قسمت تشکیل شده بود: قسمت اول مربوط به اطلاعات کلی بیماران، قسمت دوم مربوط به زمان استفاده از ریتینر و قسمت سوم مربوط به میزان راحتی بیماران در استفاده از ریتینر بود. در گزینه سوال‏ها از اعداد 0 تا 4 استفاده شده بود که عدد 0 معادل هرگز، عدد 1 معادل خیلی کم، عدد 2 معادل کم، عدد 3 معادل زیاد و عدد 4 معادل خیلی زیاد بوده است. سوال‏ها طوری طراحی شده بود که هرچه عدد گزینه بالاتر می‏رفت، نشان دهنده رضایت کمتر بیمار و هر چه عدد گزینه به صفر نزدیک تر می‏شد، نشان دهنده رضایت بیشتر بیمار بود. به منظور بررسی میزان رضایت‏مندی کلی بیماران، اعداد حاصل از هریک از پرسش‏ها با یکدیگر جمع شد و بر تعداد سؤالات تقسیم شد تا بتوان میزان رضایت را به طور میانگین در هر گروه محاسبه کرد.

به منظور مقایسه داده‏‏های کیفی اسمی، از آزمون Pearson chi-square و در داده‏‏های کیفی رتبه ای از آزمون Kruskal-wallis استفاده شد. آزمون ANOVA برای مقایسه نمرات به دست آمده از پرسش نامه‏ها بین گروه‏‏های مختلف به کار رفت. داده‏ها با نرم افزار SPSS  با ویرایش 20 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و در تمامی موارد سطح معنی‏داری 05/0 در نظر گرفته شد.

یافته ‏ها

در این مطالعه تعداد 90 بیمار شرکت نمودند. در انتهای مطالعه تعداد دو بیمار در گروه Hawley و تعداد 3 بیمار در هر یک از گروه‏های Essix4M و Essix1W جهت ارزیابی در دسترس نبودند و اطلاعات پرسشنامه دوم آنها لحاظ نگردید.

بر اساس پرسشنامه کامل شده توسط بیماران مشخص شد که بیشتر بیماران در هر سه گروه در طی هفته اول به طور متوسط 17 تا 24 ساعت در شبانه روز از پلاک‏ها استفاده نموده‏اند. آزمون Kruskal-wallis نشان داد که اختلاف میان سه گروه از این نظر معنی‏دار نبود (581/0P=) (جدول 1). مدت زمان بازگشت تکلم به حالت عادی در اکثر افراد بین 6 تا 7 روز طول کشید و این مدت زمان بین سه گروه تفاوت معنی‏داری نداشت (415/0P=) (جدول 1). همچنین مدت زمان بازگشت میزان بزاق به حالت عادی در حدود 50 درصد افراد بین 3 تا 5 روز طول کشید و این مدت زمان بین سه گروه تفاوت معنی‏داری نداشت (278/0P=).

بر اساس نظر بیماران، بیشتر افراد در هر سه گروه از حفظ نتیجه درمان رضایت داشتند و تفاوت میان سه نوع ریتینر از این نظر معنی‏دار نبود (690/0P=) (جدول 1).

پس از گذشت 8 ماه از تحویل پلاک، با آنالیز داده‏‏های پرسشنامه مشخص شد که بیش از 90 درصد از بیماران در هر سه گروه، در طی 8 ماه، به طور متوسط 7-6 روز در هفته از پلاک‏ها استفاده کرده بودند. مقایسه نتایج سه گروه نشان داد که اختلاف میان سه گروه از این نظر معنی‏دار نبوده است (195/0P=).

  همچنین در هر سه گروه در طی 4 ماه آخر به طور متوسط 12-9 ساعت در روز از پلاک‏ها استفاده شده بود. مقایسه نتایج سه گروه نشان داد که اختلاف میان سه گروه از این نظر معنی‏دار نبوده است (417/0P=). بر اساس بررسی‏‏های انجام شده حدود 7-4 درصد از افراد مورد مطالعه پلاک خود را در طی 8 ماه گم کرده بودند. مقایسه آماری نشان داد که تفاوت میان گروه‏‏های مختلف از این نظر معنی‏دار نبوده است (817/0P=) (جدول 2). همچنین در حدود 11-7 درصد موارد، شکستن پلاک در طی 8 ماه اتفاق افتاد. بر اساس آمار، تفاوت میان گروه‏‏های مختلف از این نظر معنی‏دار نبوده است (842/0P=) (جدول 2).

بر اساس نظر بیماران، اکثر افراد در هر سه گروه از حفظ نتیجه درمان ارتودنسی خود رضایت داشتند، به این صورت که در گروه‏‏های Hawley، Essix4M و Essix1W میزان رضایت از حفظ نتیجه درمان ارتودنسی طبق نظر بیماران به ترتیب برابر 9/92 درصد، 100 درصد و 6/92 درصد به دست آمد. بررسی آماری نشان داد که تفاوت میان سه گروه از این نظر معنی‏دار نبوده است (356/0P=) (جدول 2).

وقتی اعداد به دست آمده از سؤالات مربوط به قسمت سوم پرسشنامه هفته اول با یکدیگر جمع و بر تعداد سؤالات تقسیم شد مشخص گردید که میزان رضایت کلی بر اساس امتیازات حاصل از پرسشنامه هفته اول به صورت زیر بوده است:

Essix1W>Essix4M> Hawley، اما مقایسه آماری با استفاده از آزمون One-Way ANOVA نشان داد که تفاوت میان سه گروه معنی‏دار نبوده است (836/0=P) (جدول 3).

جدول 1 : توزیع فراوانی نتایج به دست آمده از پرسشنامه هفته اول بر حسب درصد بیماران در گروه‏‏های مختلف مورد بررسی

^* آزمون Kruskal-wallis

^** آزمون Exact Chi-square

جدول 2 : توزیع فراوانی نتایج به دست آمده از پرسشنامه انتهای مطالعه (پس از 8 ماه) بر حسب درصد بیماران در گروه‏‏های مورد بررسی.

جدول 3 : میانگین، انحراف معیار، حداقل و حداکثر امتیازات بدست آمده میزان رضایت کلی از پرسشنامه هفته اول و پرسشنامه انتهای مطالعه در گروه‏های مورد بررسی

 بحث