مقدمه

در سال‌های اخیر افزایش بروز بیماری‌های به شدت مسری موجب شده که اهمیت برنامه کنترل عفونت وسایل و مواد مصرفی دندانپزشکی مورد تأکید فراوان قرار گیرد.⁽¹⁾ تأمین محیط درمانی امن و مطمئن یکی از اصول مهم برای به حداقل رساندن نگرانی بیماران از درمان است.^(3و2) بدون شک سهل‌انگاری در کنترل عفونت می‌تواند خطرات و ضایعات جبران‌ناپذیری برای دندانپزشک و بیمار به همراه داشته باشد، آلودگی میکروبی به خصوص در بیماران با ضعف سیستم ایمنی حتی با میکروب‌های با بیماری‏زایی کم نیز می‌تواند خطرآفرین باشد.^(4و2) مواد مصرفی دندانپزشکی بایستی عاری از هرگونه آلودگی میکروبی باشند، زیرا می‌توانند در تماس با غشاء مخاطی، بافت آزرده و یا جریان خون بیمار قرار گیرند.⁽⁵⁾ علاوه بر این، آلودگی میکروبی مواد دندانپزشکی خطر عفونت متقاطع را برای شاغلین حرفه دندانپزشکی به طور چشمگیری افزایش می‌دهد.^(7و6)

اگرچه تحقیقات متعددی در زمینه کنترل عفونت انجام شده است، ولی مطالعات در مورد آلودگی میکروبی مواد مصرفی دندانپزشکی قبل از کاربرد در دهان اندک هستند. اکثر دندانپزشکان این مواد را با اعتماد به بسته‌بندی و اطمینان به استریل بودن آنها مصرف می‌کنند.⁽⁸⁾ شاید این امر بدیهی باشد که مواد مصرفی دندانپزشکی بایستی شرایط مطلوب بیولوژیکی مانند استریلیتی را داشته باشند،⁽⁹⁾ولی امکان آلودگی میکروبی مواد مصرفی دندانپزشکی در طی فرایند تولید، توزیع و مصرف وجود دارد.⁽²⁾ از اینرو قوانین کشورهای پیشرفته، شرکت‌های تولیدکننده مواد مصرفی دندانپزشکی را ملزم به ذکر دقیق شرایط استریل بودن بر روی محصولات می‌کنند.⁽⁶⁾

بر اساس مطالعات انجام شده، آلودگی میکروبی در محصولاتی نظیر آلژینات، گلاس اینومر، نخ زیرلثه، خمیر پامیس و چسب دنچر مشاهده شده است.^(13-10) به این دلیل عوامل ضدمیکروبی با هدف ممانعت و جلوگیری از چسبندگی و رشد میکروب‌ها به این مواد اضافه می‏گردد.⁽⁴⁾ مطالعات نشان دادند که افزودن عوامل ضدمیکروبی به آلژینات مانع از رشد میکروب‌ها و کاهش خطر آلودگی متقاطع می‌گردد.^(12و6) همچنین افزودن عوامل ضدمیکروبی مثل ترکیبات حاوی بنزوئیک اسید به پودر پامیس موجب کاهش تعداد میکروب‌ها به میزان 99/99 درصد شده است.⁽¹⁴⁾

سازندگان مواد دندانپزشکی برای تولید موادی با کیفیت مطلوب فیزیکی، مکانیکی و زیست‌محیطی تلاش می‌کنند، با این وجود برخی مطالعات آلودگی بعضی از مواد دندانپزشکی را گزارش می‌کنند^(16و15و4) مواد مورد مطالعه از پرمصرف‌ترین مواد دندانپزشکی انتخاب شدند که قبل از کاربرد بایستی عاری از هرگونه آلودگی میکروبی باشند. بنابراین با توجه به اهمیت حفظ سلامت بیماران و اینکه احتمال آلودگی میکروبی این مواد قبل از مصرف وجود دارد،⁽¹¹⁾مطالعه حاضر با هدف تعیین آلودگی میکروبی چندین ماده پرمصرف دندانپزشکی انجام گردید.

مواد و روش ها

در این مطالعه آزمایشگاهی، آلودگی میکروبی 19 ماده پرمصرف دندانپزشکی مورد بررسی قرار گرفت (جدول 1). از هر ماده، سه نمونه به صورت تصادفی تهیه گردید که شامل محصولات داخلی و خارجی بودند. تمامی مواد از نظر بسته‌بندی صحیح، بررسی ‌و به منظور کورسازی، کدگذاری ‌شدند. سپس مواد در شرایط استریل باز شدند و از هر نمونه، بسته به ویژگی آن ماده، بوسیله سوآب مرطوب یا 5/0 گرم از آن ماده نمونه‌برداری شد. هر نمونه سه بار کشت داده شد که در مجموع 171 کشت انجام گردید. انتقال هر ماده در حضور شعله انجام گرفت تا آلودگی‌های محیط به آن اضافه نشود. نمونه‌ها به لوله‌های آزمایش حاوی محیط کشت تیوگلیکولات سدیم (برای شناسایی باکتری‌های بی‌هوازی) و حاوی تریپتیک سوی براث (جهت شناسایی باکتری‌های هوازی) منتقل شدند. پس از کشت، لوله‌ها به سرعت به گرمخانه با دمای 37 درجه سانتی‌گراد منتقل شدند تا باکتری‌های احتمالی موجود در محیط انتقالی از نظر کمی به تعداد قابل بررسی برسند. در مورد بررسی وجود قارچ، هر نمونه بر روی دو سری محیط سابرود دگستروز آگار کشت داده شد. یک سری در انکوباتور37 درجه سانتی‌گراد به مدت 24 ساعت و سری دیگر به مدت یک هفته در دمای اتاق قرار گرفتند تا از نظر وجود مخمر و کپک در نمونه‌ها مورد بررسی قرار گیرند.

جدول 1: مواد مورد آزمایش در مطالعه و اسامی شرکت‌ها سازنده آنها

محیط‌های کشت تریپتیکیس سوی براث حاوی نمونه‌ها به مدت 24 ساعت در دمای 37 درجه سانتی‌گراد گرمخانه‌گذاری شدند و سپس از نظر کدورت (رشد باکتری) بررسی گردیدند. در صورت مشاهده کدورت، از هر لوله برداشت صورت گرفت و مرحله تشخیصی میکروسکوپی انجام شد. محیط‌های کشت تیوگلیکولات سدیم حاوی نمونه‌هابه مدت یک هفته در دمای 37 درجه سانتی‌گراد گرمخانه‌گذاری شدند و روزانه از نظر کدورت (رشد باکتری) خصوصاً در ته لوله‌ها بررسی شدند. تمام لوله‌های کدورت مثبت رنگ‌آمیزی گرم شد و انواع باکتری‌های احتمالی بی‌هوازی از نظر شکل، آرایش و رنگ‌پذیری مشخص ‌گردیدند. انواعی از باکتری‌ها که در شرایط هوازی رشد ننموده بودند به عنوان بی‌هوازی اجباری تلقی ‌گردیدند تمام محیط کشت‌ها ساخت
Merck KGaA, Darmstadt, Germany بود.

اطلاعات بدست آمده در فرم ثبت اطلاعات یاداشت شدند. از بسته نرم‌افزاریSPSS با ویرایش 16 و روش‌های ‌آماری توصیفی (فراوانی مطلق و نسبی) و تحلیلی
Chi-Square) و (Fisher's exact برای گزارش داده‌ها استفاده گردید.

یافته ها

نتایج این مطالعه نشان داد که نه ماده مورد مطالعه (4/47 درصد)  شامل دو نوع خمیر پروفیلاکسی، یک نوع خمیر پانسمان و پودر اکسید روی، دو نوع از آلژینات‌ها، دو نوع از وج‌های چوبی و یک نوع از نخ‌های زیرلثه فاقد هرگونه آلودگی میکروبی بودند که 6/55 درصد از این مواد تولید داخل کشور بودند.

سایر مواد مورد آزمایش مقادیری آلودگی میکروبی نشان دادند، آزمون دقیق فیشر نشان داد که شش ماده مورد مطالعه (6/31 درصد) شامل دو نوع از نخ‌های زیر لثه، دو نوع از مخروط‌های کاغذی، یک نوع از گوتاپرکاها و یک نوع از وج‌های چوبی بطور معنی‌داری نسبت به نمونه‌های فاقد آلودگی، دارای آلودگی باکتریایی بودند (05/0P≤)؛ 3/83 درصد از این مواد تولید خارج کشور بودند. همچنین چهار ماده مورد مطالعه (21 درصد) شامل دو نوع از گوتاپرکاها، یک نوع از آلژینات‌ها و یک نوع از مخروط‌های کاغذی آلودگی باکتریایی داشتند، ولی از نظر آماری نسبت به نمونه‌های فاقد آلودگی معنی‌دار نبودند؛ 75 درصد از این مواد تولید داخل کشور بودند. آزمون Chi-Square نشان داد که مواد مورد آزمایش داخلی و خارجی از نظر آلودگی باکتریایی تفاوت معنی‌داری نداشتند.

شایعترین باکتری‌ها یافت شده در مواد مورد آزمایش به ترتیب باسیل گرم مثبت بی‌هوازی 18 مورد (32 درصد)، باسیل گرم مثبت هوازی 17 مورد (4/30 درصد)، باسیل گرم منفی هوازی 14 مورد (25 درصد)، کوکسی گرم مثبت هوازی سه مورد (4/5 درصد)، باسیل گرم منفی بی‌هوازی دو مورد (6/3 درصد) و کوکسی گرم مثبت بی‌هوازی دو مورد (6/3 درصد) بودند. همچنین یک مورد آلودگی به قارچ و از نوع کپک نیز مشاهده شد. آلودگی به کوکسی گرم منفی هوازی و بی‌هوازی در نمونه‌های مورد آزمایش دیده نشد (جدول 2 و نمودار 1).

جدول 2: نوع  باکتری‌های هوازی و بی‌هوازی در مواد دندانپزشکی مورد آزمایش (تعداد آلودگی به هر باکتری)

نمودار 1: فراوانی نسبی باکتری‌های موجود در مواد دندانپزشکی آلوده مورد آزمایش

بحث

تماس مواد دندانپزشکی آلوده با بافت‌های آزرده دهان می‌تواند موجب انتقال میکروب‌ها به بافت‌های زیرین گردد که برای بیماران خطرساز است و اغلب مواد دندانپزشکی در حین مصرف با بافت آزرده در تماس هستند.⁽²⁾ مطالعه روبرت و همکاران نشان داد که کشت خون 5/32 درصد از کودکان در ضمن ترمیم یک حفره دو سطحی از نظر آلودگی باکتریایی مثبت بود.⁽¹⁷⁾ اگرچه بزاق حاوی ترکیبات ضدمیکروبی است، ولی اگر میزان آن در اثر بیماری‌ها، مصرف بعضی داروها و یا رادیوتراپی ناحیه سر و گردن کاهش یافته باشد، خطر ایجاد عفونت بیشتر خواهد شد.⁽²⁾ نتایج این مطالعه نشان داد که حدود 47 درصد از مواد مورد آزمایش فاقد هرگونه آلودگی میکروبی بودند. یافته‌های این مطالعه به دلیل انجام همزمان سه بار کشت از هر نمونه و سه نمونه از هر ماده از دقت بالایی برخوردار است. سایر مواد مقادیری آلودگی میکروبی داشتند؛ آزمون دقیق فیشر نشان داد که آلودگی باکتریایی 60 درصد از مواد آلوده در این مطالعه معنی‌دار بود (05/0P≤). مواد مورد مطالعه تولید داخل کشور از آلودگی مشابهی با تولیدات خارج داشتند که این حکایت از کیفیت مطلوب برخی محصولات داخلی می‌کند.

باسیل گرم مثبت بی‌هوازی و باسیل گرم مثبت و منفی هوازی شایعترین آلودگی باکتریایی بودند. میزان رشد میکروب‌ها در برخی مواد متأثر از ماهیت ساختاری آنها است.⁽²⁾ رایس و همکاران گزارش کردند که هر چهار ماده قالب‌گیری هیدروکلوئید برگشت‌پذیر مورد آزمایش آلودگی میکروبی داشتند و اکثر میکروب‌ها آلودگی‌های رایج محیطی بودند.⁽¹⁵⁾ البته اگرچه این آلودگی‌ها به نظر بیماری‏زا نمی‌آیند ولی در بیماران با ضعف سیستم ایمنی می‌توانند خطرساز باشند.^(15و4) افزودن عوامل ضدمیکروبی به موادی که احتمال آلودگی آنها بیشتر است یکی از روش‌های است که می‌تواند مانع از انتقال عفونت گردد.^(16و14و7) رایس و همکاران گزارش کردند که مواد قالب‌گیری آلژینات مورد آزمایش دارای آلودگی میکروبی بودند و این آلودگی به طور چشمگیری با افزودن آنتی‌بیوتیک به این مواد کاهش یافت.⁽¹⁸⁾ مطالعه‌ای دیگر گزارش کردند که شش ماده قالبگیری هیدروکلوئید غیرقابل برگشت مورد آزمایش قبل از قالب‌گیری از دهان بیمار حاوی باکتری، کپک یا مخمر بودند، اگرچه مواد حاوی کلرهگزیدین سطح آلودگی کمتری داشتند.⁽⁴⁾

آلودگی مواد با باکتری‌های باسیل گرم مثبت بی‌هوازی و باسیل گرم مثبت و منفی هوازی چشمگیر ولی آلودگی به باسیل گرم منفی بی‌هوازی و کوکسی گرم مثبت هوازی و بی‌هوازی اندک بود. اگرچه برخی از این میکروب‌ها جزو فلور طبیعی پوست و سطوح مخاطی هستند ولی در صورت نفوذ و انتشار به نواحی عمقی و استریل بدن می‌توانند منجر به باکتریمی، سپتی‌سمی، آبسه و یا حتی پنومونی و اندوکاردیت شوند.^(15و4و2) در این مطالعه آلودگی به کوکسی‌های گرم منفی هوازی و بی‌هوازی وجود نداشت و فقط یک مورد آلودگی به قارچ مشاهده شد. قوام و همکارش نیز گزارش کردند که هیچ کدام از مواد مورد آزمایش به قارچ و میکروب‌های بی‌هوازی آلوده نبودند.⁽²⁾

با توجه به اینکه امکان آلودگی مواد مصرفی دندانپزشکی در طی مدت مصرف وجود دارد، بنابراین دقت در هنگام استفاده و رعایت اصول استریلیزاسیون، خطر آلودگی میکروبی را بطور چشمگیری کاهش می‌دهد. در مطالعه‌ای آلودگی خمیر پامیس به پسودومونا، استافیلوکوک و باسیل مشاهده شد.⁽¹⁰⁾ آشفته و همکاران نیز نشان دادند که بیشترین میزان آلودگی مواد مصرفی دندانپزشکی در سرساکشن است و بیشترین نوع آلودگی باسیلوس سرئوس می‌باشد، هم‌چنین دو مورد آلودگی به این باسیل در گوتاپرکا نیز گزارش کردند.⁽⁸⁾ قوام و همکارش آلودگی میکروبی در پودرهای پامیس، برخی از خمیرهای پروفیلاکسی و یک مورد وج‌های چوبی مورد آزمایش گزارش کردند، ولی هیچگونه آلودگی در پودرهای زینک اکساید مشاهده نکردند. ایشان اذعان کردند که این میکروب‌ها در شرایط عادی بیماری‌زا نیستند.⁽²⁾

در این مطالعه دو نوع از وج‌های چوبی فاقد هرگونه آلودگی باکتریایی بودند و دو نوع از نخ‌های زیرلثه بیشترین آلودگی داشتند. مطالعه‌ای آلودگی به انواع باسیل، استافیلوکوک اورئوس، دیفتروئید و استافیلوکوک کوآگولاز منفی را در وج‌های چوبی گزارش کرد. وج‌ چوبی و نخ زیرلثه در تماس نزدیک با لثه قرار می‌گیرند و گاهی از آنها برای جلوگیری از نشت خون از لثه زخمی استفاده می‌شود، بنابراین آلودگی آن می‌تواند باعث آبسه، استئومیلیت و اندوکاردیت شود.^(11و2) قالب‌های تهیه شده از بیماران با تعدادی زیادی میکروب بیماری‌زا آلوده می‌شود و می‌توانند سبب آلودگی متقاطع گردد، با افزودن عوامل ضدمیکروبی به این مواد می‌توان مانع از رشد میکروب‌ها و آلودگی متقاطع ‌شد.^(12و4) مطالعه‌ای نشان داد که افزودن محلول کلرهگزیدین 02/0 درصد به مواد قالب‌گیری یک روش مؤثر در کاهش آلودگی‌های میکروبی است.⁽¹⁶⁾

با توجه به اهمیت ویژه حفظ سلامت بیماران و برای پیشگیری از بروز عفونت ناشی از کاربرد مواد دندانپزشکی موارد زیر پیشنهاد می‌شود:تبیتب تبختبیخه       
    - نمونه‌برداری دوره‌ای و کنترل آلودگی میکروبی مواد دندانپزشکی داخلی و وارداتی قبل از مصرف توسط مراجع ذی‌الصلاح ضروری به نظر می‌رسد.

- برخی آلودگی‌ها ممکن در مرحله توزیع مواد رخ دهد، بنابراین برای جلوگیری از آلودگی بایستی بسته‌بندی مواد به نحوی مطمئنی انجام شود.

- پژوهش در زمینه روش‌های جلوگیری از انتقال عوامل عفونت‌زا

- بکارگیری روش‌های نوین در استریل کردن مواد دندانپزشکی

- افزودن عوامل ضدمیکروبی به مواد، البته در صورتی که به خواص آنها لطمه‌ای وارد نکند.

- انجام مطالعاتی که بتواند جنس، گونه و تعداد میکروب‌های موجود در مواد آلوده دندانپزشکی را تعیین نماید.

نتیجه گیری

مطالعه حاضر نشان داد که حدود 47 درصد از مواد دندانپزشکی مورد آزمایش هیچگونه آلودگی میکروبی نداشتند. باسیل گرم مثبت بی‌هوازی و باسیل گرم مثبت و منفی هوازی شایعترین آلودگی باکتریایی مواد آلوده بودند، اگرچه این میکروب‌ها در شرایط عادی ممکن است بیماری‌زا نباشند ولی در بیماران با ضعف سیستم ایمنی می‌توانند خطرساز شوند.

تشکر و قدردانی

از معاونت آموزشی و پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی رفسنجان به واسطه تصویب و حمایت مالی این مطالعه و از آقای رضا بهرام آبادی و خانم سمانه بذرگری به جهت همکاری در انجام مطالعه سپاسگزاری و قدردانی می‌گردد.

همچنین نویسندگان مقاله اعلام می‏دارند که هیچ گونه ارتباط تجاری و یا حق امتیاز با هیچ کدام از کارخانه های داخلی و خارجی تولیدکننده مواد دندانپزشکی ندارند.