مقدمه

اتخاذ رویکرد طیفی[1] به اختلالات روان­پزشکی با این طرح پیشنهادی آکیسکال[2] آغاز شد که می­توان اختلالات خلقی را بر مبنای شدت یا تعداد علائم روی یک پیوستار قرار داد (1-2). آکیسکال در ابتدا مفهوم طیف را برای توصیف اختلالات دوقطبی آتیپیک ، تحت بالینی[3] و خفیف بکار برد که آن‎ها را به ترتیب دوقطبی  III و دوقطبی IV نامید. با این وجود به اعتقاد وی سرشت[4] و ویژگی­های شخصیتی نیز می­توانند در این چهارچوب قرار بگیرند زیرا بر اساس مفهوم طیف؛ صفات شخصیتی به صورت ساختار چند بعدی مرکب از ویژگی­های مختلف روان­شناختی و سایکوپاتولوژی در نظر گرفته می­شوند که بسته به محیط دائما در حال تغییر هستند (3).

ادبیات روان­پزشکی حاکی از آن است که اختلال شخصیت مرزی (BPD) اغلب همبودی بالایی با اختلالات خلقی داشته و علائم مشترکی با این دسته از اختلالات از جمله اختلال دوقطبی نوع دو دارد (4). با توجه به این یافته­ها؛ در طول 20 سال گذشته این پیشنهاد از سوی برخی صاحب نظران مطرح شده است که اختلال شخصیت مرزی باید در دسته اختلالات طیف دوقطبی طبقه­بندی و مفهوم­پردازی مجدد گردد (5). طرفداران و مخالفان این فرضیه برای یافتن شواهد تایید یا رد کننده ، بر اساس مولفه­های مختلف زیست­شناختی (6) ، پاسخ به درمان(7-8) ، سیر بیماری (9) ، علامت­شناسی (10-11)، سبب­شناسی (12-13) و همبودی بین دو اختلال (14) به بررسی و مقایسه این دو اختلال پرداخته­اند.

بر اساس دیدگاه­های زیست شناختی، شواهد تجربی فراوانی حاکی از آن است که در هر دو اختلال دوقطبی و شخصیت مرزی اختلالات کارکردی عمده­ای در سیستم سروتونرژیک و دوپامینرژیک ^[5] و نیز در لوب فرونتال مغز مشاهده می­شود (15). کرتکس پری­فرونتال و مدارهای عصبی مربوط به آن در بسیاری از مولفه­های کارکردهای اجرایی زیربنایی (16) و تنظیم هیجانی خودکار (17) در گیر هستند . برای مثال سولوف و همکاران (2003) دریافتند که میزان هیپومتابولیسم^[6] پایه در کورتکس اوربیتوفرونتال^[7] سطوح تحریک­پذیری و پرخاشگری بیماران مرزی را پیش­بینی می­کند (18).

یکی از مهم‎ترین فعالیت‎های کورتکس فرونتال، پری فرونتال و مدارهای عصبی مربوطه، تنظیم کارکردهای اجرایی مغز است. کارکردهای اجرایی  عمدتا بر حسب پردازش­های شناختی مفهوم­پردازی می‎گردد که زیربنای رفتارهای هدفمند، سازمان­دهی رفتار، کنترل بازداری، انعطاف­پذیری شناختی و حل مساله را تشکیل می­دهد (19-20). چهار حوزه عمده برای کارکردهای اجرایی تعریف شده است که هر یک انواع مختلفی از عملکردها را در بر می‎گیرند. این چهار حوزه عبارتند از : کنترل توجه؛ که شامل کارکردهای توجه انتخابی، خودتنظیمی، نظارت برخود و بازداری است. انعطاف­پذیری شناختی؛ که کارکردهای توجه تقسیم شده[8]، حافظه کاری، انتقال مفهوم، استفاده از بازخورد را در بر می‎گیرد. تنظیم هدف؛ شامل ابتکار عمل، استدلال مفهومی، برنامه­ریزی و راهبردهای سازمان دهی است. پردازش اطلاعات که شامل کارایی ، روانی و سرعت پردازش اطلاعات می­باشد (21-22).

 بسیاری داده‎های به دست آمده حاکی از نقص در اغلب کارکردهای اجرایی[9] لوب فرونتال در هر دو اختلال دوقطبی و شخصیت مرزی است (23-29). در مورد بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی یک مطالعه متاآنالیز نشان داد که اختلال در کارکرد اجرایی حتی در دوره یوتایمیک در حوزه­های توجه پایدار، مهار پاسخ، برنامه­ریزی شناختی و انعطاف­پذیری شناختی نیز مشاهده می­شود (30). بنابراین به نظر می­رسد که اختلال در کارکرد اجرایی در بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی بیشتر یک صفت است تا حالت (28).

مدافعان این ایده که اختلال شخصیت مرزی باید در طیف اختلالات دوقطبی مفهوم پردازی مجدد گردد اغلب از ویژگی­های مشترک این دو اختلال مانند تکانشگری و بی­ثباتی خلقی  و اینکه تثبیت­کننده­های خلق در درمان هر دو اختلال موثر هستند برای تایید دیدگاه خود استفاده می­کنند(31). از آنجایی که کارکردهای اجرایی به عنوان یک عامل تعیین­کننده برای خودتنظمی به حساب می­آید (32)  چنین فرض می­شود که نقص در این کارکردها اساس زیربنایی ویژگی­های فنوتایپی شخصیت مرزی و علائم دوقطبی مانند تکانشگری بالا، پرخاشگری، رفتارهای خودتخریبی و اقدام به خودکشی (18،26،33) و بی­ثباتی خلقی (33-34) است. برای مثال مطالعات رفتاری چنین گمانه­زنی می‎کنند که اختلال در کارکرد اجرایی و کنترل بازداری در بیماران مبتلا به شخصیت مرزی منجر به نقص در تنظیم هیجان و تکانشگری می‎گردد (35). در بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی نیز یک تحقیق نشان داد که بی­ثباتی خلقی با آسیب در توانایی تغییر آمایه  (یکی از حوزه‎های کارکرد اجرایی) ارتباط معناداری دارد (36).

بررسی این مطالعات نشان می­دهد که مطالعات بسیار معدودی مستقیما اختلال شخصیت مرزی و دوقطبی را مورد مقایسه قرار داده­اند و اغلب از داده­های تجربی برای تصریح رابطه میان دو اختلال استفاده شده است. بازبینی بررسی­های صورت گرفته نشان می­دهد که بویژه در حوزه عصب­شناختیو عصب روان­شناختی مطالعه مستقیم این دو اختلال بسیار محدود و اندک است و اغلب تحقیقات به یافته­هایی استناد نموده­اند که از مطالعات مستقل بدست آمده­اند. هدف از مطالعه حاضر بررسی و مقایسه کارکردهای اجرایی در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی و اختلال دوقطبی به منظور کشف مکانیسم­های زیربنایی احتمالی و نیز شناسایی شباهت­ها و تفاوت‎های دو اختلال در زمینه کارکردهای اجرایی برای ارزیابی اعتبار الگوی طیفی به اختلالات دوقطبی و اختلال شخصیت مرزی است.

روش کار

این پژوهش یک تحقیق مقطعی  از نوع علی-مقایسه­ای است. جامعه آماری پژوهش حاضر تمامی بیماران مراجعه­کننده به بخش اعصاب و روان بیمارستان کامکار-عرب نیای شهر قم هستند که توسط روان­پزشک و براساس ملاک­های تشخیصی  DSM- Vتشخیص اختلال شخصیت مرزی و اختلال دوقطبیII می‎گرفتند. 25 بیمار مبتلا به اختلال شخصیت مرزی و 27 بیمار مبتلا به اختلال دوقطبی II با روش نمونه­گیری در دسترس انتخاب شدند. انتخاب این تعداد نمونه بر اساس مطالعات پیشین و با توجه به امکانات پژوهشگر بوده که با در نظر گرفتن نوع طرح پژوهش ، تعدادکافی است. ملاک­های ورود به پژوهش عبارت بودند: از سن بالای 18 و کمتر از 65 سال، برخورداری از حداقل سواد خواندن و نوشتن، رضایت آگاهانه برای شرکت در تحقیق، و وضعیت یوتایمیک در بیماران مبتلا به دوقطبی. ملاک­های خروج از پژوهش نیز عبارت بودند از : سابقه سوء مصرف مواد، سابقه ضربه به سر، اپی­لپسی، اختلالات غددی و نورولوژیکی، عقب ماندگی ذهنی تایید شده و همایندی با سایر اختلالات روان پزشکی. بعلاوه 20 نفر از کارکنان کادر پرستاری بیمارستان نیز به عنوان گروه کنترل و به روش نمونه گیری در دسترس انتخاب شدند. افراد گروه کنترل توسط روان پزشک  مورد مصاحبه قرار می‎گرفتند و در صورت داشتن علائم افسردگی و خلق بالا در زمان پژوهش یا سابقه اختلالات دوقطبی در گذشته و تشخیص اختلال شخصیت مرزی از پژوهش حذف می شدند. سه گروه  در متغیرهای جنسیت، سن و میزان تحصیلات با یکدیگر همتا شدند.

روش اجرای پژوهش به این شکل بود که از بین بیماران مراجعه­کننده سرپایی به بخش اعصاب و روان بیمارستان کامکار-عرب نیا، بیمارانی که توسط روان پزشک بر اساس ملاک­های DSM_V تشخیص اختلال شخصیت مرزی و دوقطبی  II می­گرفتند برای اجرای پژوهش به تیم تحقیق ارجاع داده می­شدند. برای تایید خلق یوتایمیک در بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی از مقیاس افسردگی همیلتون و مانیای یانگ استفاده شد. در صورتی که نمره بیماران در این مقیاس­ها کمتر از نقطه برش بود وارد مطالعه می‎شدند. برای ارزیابی اندازه گیری کارکردهای اجرایی، آزمون دسته­بندی کارت‎های ویسکانسین[10] (فرم کامپیوتری) مورد استفاده قرار گرفت.

مقیاس رتبه بندی افسردگی همیلتون[11]:

 در پژوهش حاضر از این ابزار برای سنجش وجود افسردگی و شدت آن استفاده گردید. این مقیاس 24 گویه دارد  که ابعاد مختلف افسردگی (رفتاری، شناختی، هیجانی، جسمانی، مسائل شغلی، اختلالات خواب، مشکلات جنسی، احساس گناه و هیپوکندریا) را ارزیابی می‎کند. مقیاس رتبه بندی همیلتون توسط مصاحبه کننده اجرا و روی مقیاس لیکرت نمره گذاری می­شود. حساسیت و اختصاصی بودن HDRS در مطالعات مختلف تایید گردیده بطوری که حساسیت آن در تشخیص افسردگی 87/0 و نقطه برش آن نیز 17 تخمین زده شده است (37). در جمعیت ایرانی یک مطالعه، پایایی بین ارزیاب‎ها 95/0 را گزارش داده است (38).

مقیاس سنجش مانیای یانگ[12]:

 این ابزار برای سنجش علائم مانیا در بیماران مورد استفاده قرار گرفت. این مقیاس دارای 11 گزینه است که بر اساس مصاحبه بالینی با بیمار نمره گذاری می­شوند. نمره کلی مقیاس بین 0تا 60 و نقطه برش آن نیز 17 است. در جمعیت ایرانی ضریب روایی این مقیاس 92/0 گزارش شده است. همچنین ضریب پایایی مقیاس  بر اساس آلفای کرونباخ 72/0 برای گروه بیمار و پایایی بین ارزشیابان را هم 96/0 بدست آمده است(39).

آزمون دسته­بندی کارتهای ویسکانسین:

این آزمون توسط گرانت و برگ[13] (1948) برای اندازه­گیری کارکردهای اجرایی (توجه انتخابی، انعطاف پذیری شناختی،  استدلال انتزاعی، تغییر آمایه) تدوین شده است (40-41). چگونگی عملکرد در آزمون ویسکانسین به‌عنوان اندازه‌ای از کارکرد کرتکس پره‌فرونتال و دورسولاترال پره‌فرونتال در نظر گرفته می‌شود (42). آزمون متشکل از دو دسته کارت 64 تایی غیر مشابه است که هر یک بر اساس شکل (مثلث، صلیب، دایره و ستاره) رنگ (سبز، آبی، قرمز و زرد) و یا تعداد (یک، دو، سه، چهار) از هم متمایز می­شوند. آزمودنی باید بر اساس استنباط اصلی که بر چهار کارت حاکم است نسبت به جای­گذاری کارت­ها اقدام کند. بعد از هر پاسخ آزمودنی بازخورد درست یا نادرست دریافت می­کند. الگوی مورد نظر برای چهار کارت اصلی به ترتیب رنگ، شکل و تعداد است که تکرار می­شود و بعد از چند پاسخ متوالی الگو تغییر می­کند. بیشترین نمرات بکار رفته، به تعداد طبقات (که مفهوم­سازی و نگهداری مفاهیم را می­سنجد) و خطاهای درجاماندگی (که شکل­گیری مفاهیم، سودبردن از تصحیح و انعطاف پذیری شناختی را ارزیابی می­کند) اختصاص داده می­شود (43). در این آزمون تعداد طبقات به 10 کارتی که به صورت متوالی و بر اساس الگوی درست انتخاب می­شود اشاره دارد که حداکثر آن 6 طبقه می­باشد و نشان­دهنده کشف سری قوانین شش­گانه توسط آزمودنی است. خطاهای درجاماندگی وقتی بوجود می­آید که آزمودنی بر اساس الگوی موفقیت­آمیز قبلی و با تغییر قانون دسته­بندی کارت­ها را ادامه دهد یا اینکه بر روی یک الگوی غلط پافشاری کند. این خطا نشان­دهنده عدم انعطاف­پذیری شناختی (41) است. اعتبار این آزمون در جمعیت ایرانی بر اساس ضریب بازآزمایی 85/0 بدست آمده است (44).

روش تجزیه و تحلیل نتایج:

داده‎های پژوهش در نرم افزار SPSS (نسخه22) و با استفاده از شاخص های آمار توصیفی (میانگین، انحراف استاندارد) و نیز آزمون تی مستقل، خی دو،  تحلیل واریانس تک متغیره‎، آزمون تعقیبی توکی برای مقایسه‎های چندگانه مورد تحلیل قرار گرفتند. همچنین اندازه اثر ( Cohen d) برای یافتن تفاوت بین گروه‎ها بر اساس انحراف استاندارد محاسبه گردید.

نتایج

25 بیمار مبتلا به BPD (با میانگین سنی و انحراف استاندارد 88/1 ± 00/24 ) و 27 بیمار مبتلا به II BD (با میانگین سنی و انحراف استاندارد 44/2 ± 80/28 ) در پژوهش شرکت داشتند. 14 نفر ( 56 % ) از بیماران مبتلا به BPD  مرد و 11 نفر ( 44 %) نیز زن بودند. 17 نفر (96/62 %) از بیماران مبتلا به BDII مرد و 11 نفر (03/37 % ) نیز زن بودند. میانگین و انحراف استاندارد سال‎های تحصیلات در گروه BPD برابر با ( 08/1 26±/12) و در گروه BDII نیز برابر با ( 13/2  ± 12/12) بود. میانگین سنی و انحراف استاندارد گروه کنترل برابر با 76/2 ± 98/25 بود. 10 نفر (50 %) از گروه نمونه کنترل مرد و 10 نفر (50 % ) زن بودند. میانگین و انحراف استاندارد میزان تحصیلات نیز در این گروه (68/2 ± 25/15) بدست آمد. جدول شماره 1 سایر داده­های بالینی دو گروه نمونه را نشان می­دهد.