مقدمه

 سل به عنوان یکی از علل اصلی مرگ در سراسر جهان شناخته می­شود. در سال 2011 بیش از 7/8 میلیون مورد جدید و 4/1 میلیون مرگ ناشی از ابتلا به سل به سازمان بهداشت جهانی گزارش شده که بیشتر از 90% موارد از کشورهای در حال توسعه بودند. البته تخمین زده می­شود که موارد گزارش شده تنها حدود 60% از موارد ابتلا را تشکیل می­دهد (1). بر اساس برآورد سازمان جهانی بهداشت،  7/1 میلیارد نفر از مردم جهان به میکروب سل آلوده می­باشند (2). از این رو این بیماری از عوامل عمده ابتلا و مرگ و میر در کشورهای در حال توسعه است (1). خوشبختانه علیرغم مشکلات مطرح شده موجود، امکانات کنترل جهانی سل وجود دارد.  در ایران میزان بروز و شیوع سل در همه نقاط کشور یکسان نیست بطوری که در مناطق حاشیه­ای کشور دارای شیوع بالاتر و در استان های مرکزی دارای شیوع کمتری است (3).

بیماری سل می­تواند هر ارگانی از بدن را درگیر کند ولی مهم­ترین ارگانی که درگیر می­شود ریه است. مایکو باکتریوم توبرکلوزیس اغلب از طریق قطرات تنفسی به سایر افراد منتقل می­شود. برآورد می­شود که در کشورهای با شیوع بالا به علت تاخیر در مراجعه به پزشک و تشخیص، هر بیمار با اسمیر خلط مثبت از نظر مایکوباکتریوم، بیست نفر را مبتلا می­کند. درگیری غالبا در قله ریه به صورت انفیلتراسیون و کاویته خود را نشان می­دهد و به علت اینکه عموما بین زمان شروع علائم بیماری تا تشخیص و درمان زمان قابل توجهی می­گذرد در نتیجه آن علی زعم درمان مناسب، ضایعات مادام العمری را در ریه خواهیم داشت(4).

ضایعاتی که به علت این بیماری در ریه باقی می­ماند فاکتور و پیش آگهی مهمی برای بروز ناتوانی جسمی، کورپولمونال و عفونت­های فرصت طلب می­باشد که همگی منجر به کاهش کیفیت زندگی می­شود. علاوه بر آن وجود این ضایعات و وسعت آن ریسک فاکتور مهمی در میزان مرگ و میر سل است (5). سل هم در مجاری هوایی و هم در پارانشیم ریه اثرات ماندگاری را بجا می­گذارد. این آسیب­ها شامل ادم مخاطی، برونشکتازی، تخریب عروق و برونش­ها، آمفیزم و فیبروز می­باشد (6). راه­های هوایی بدنبال هیپرتروفی و هیپرپلازی غدد مخاطی، افزایش ترشحات موکوسی و هیپرتروفی عضلات مخطط درگیر و تنگ می­شود و در نتیجه بیماری انسدادی را خواهیم داشت. از طرفی فیبروز بوجود آمده باعث کاهش ظرفیت و حجم های ریه و در نتیجه بیماری تحدیدی می­شود (7). بنابراین در صورت تاخیر در تشخیص بیماری سل میزان ضایعات ریوی و در نتیجه افزایش افت ظرفیت­های تنفسی قابل انتظار است. به همین دلیل است که در سل­های مقاوم میزان تخریب و آسیب بیشتر است و علائم تنفسی بعد از درمان قابل توجه می­باشد. در مجموع در غالب موارد سل ریوی کاهش تحمل ورزشی و ناتوانی در انجام فعالیت شدید را خواهیم داشت (8). متاسفانه به دلیل اهمیت تشخیص، درمان به موقع و پیشگیری ازسل و عوامل مرتبط با آن، کمتر به نقش این بیماری در کاهش اختلال عملکرد پرداخته شده است. مطالعه حاضر به بررسی علائم و عملکرد ریوی بیماران مسلول درمان شده پرداخته شده است.

روش کار

 این مطالعه از نوع تحلیلی مقطعی و در دسترس می­باشد و جامعه مورد مطالعه ما تمامی بیمارانی بودند که از سال 92-1383 در یک بازده زمانی ده ساله یا خود به مراکز بهداشتی درمانی سطح استان مراجعه کردند و یا ارجاع شده بودند. سپس این بیماران به صورت تماس تلفنی برای انجام تست تنفسی اسپیرومتری و پر کردن پرسش نامه به مطب مراجعه نمودند در این مطالعه تشخیص سل ریوی بر طبق پروتکل سازمان بهداشت جهانی داده شده است و طی بررسی­های انجام شده بر روی این بیماران، اسمیر یا کشت خلط از نظر باسیل اسید فاست مثبت بوده و یا پاتولوژِی منطبق با سل داشته اند. شرایط ورود به مطالعه بیماران مسلول ریوی اسمیر مثبت و اسمیر منفی و سن بالای پنج سال بود. شرایط خروج از مطالعه شامل بیماران اچ آی وی مثبت، وجود ضعف سیستم ایمنی مانند مصرف استروئید و داروهای سرکوب کننده ایمنی، مصرف سیگار و مواد مخدر و وجود سابقه هر گونه مشکل ریوی قبل از بروز سل بوده است. بر اساس معیارهای ورود و خروج و با توجه به مطالعات قبلی در نهایت 247 بیمار وارد مطالعه شدند (9).

بیماران پس از ارزیابی بالینی توسط فوق تخصص ریه انتخاب شده و سپس بیماران پرسش نامه ای که شامل اطلاعات دموگرافیک و پرسشنامه سنت جورج به همراه تکمیل فرم رضایت نامه، با آگاهی کامل از نحوه اجرای کار در این پژوهش شرکت کردند. در نهایت از همه بیماران مراجعه کننده تست اسپیرومتری ساده گرفته شد. اطلاعات دموگرافیک مانند سن، جنس، قد، وزن و ملیت و سوالاتی در رابطه با وجود علائمی نظیر هموپتزی، تب و کاهش وزن بود. پرسشنامه دیگر مورد استفاده، پرسشنامه استاندارد سنت جورج بود که برای تعیین شدت،  پیش آگهی و ارزیابی علائم و سلامت بیماران با انسداد راههای هوایی مورد استفاده قرار می­گیرد و به عنوان ابزاری ساده و روشی استاندارد در سطح جهانی شناخته شده است. این پرسشنامه به بیش از سی و پنج زبان دنیا ترجمه و اعتبار سنجی و روایی آن به تایید رسیده شده است(10-14). این پرسشنامه دارای 50 سوال و 76 سطح ارزیابی است که در سه بخش تنظیم شده است. بخش اول علائمی مانند سرفه، خلط سینه، تنگی نفس و خس خس پرسش می­شود. بخش دوم شامل فعالیت هایی است که می­تواند منجر به محدودیت حرکتی و تنگی نفس گردد و بخش سوم شامل تاثیرات عملکرد اجتماعی و اختلالات روانی اجتماعی ناشی از بیماری مزمن تنفسی است که در ابعاد مختلف مورد سنجش فرار می­گیرد. امتیازبندی این پرسشنامه برای هر بخش از صفر تا صد بوده و در مجموع پرسشنامه به گونه ای تعریف شده است که عدد صفر نشانگر سلامت کامل بوده و به تدریج با افزایش آن، کیفیت زندگی پایین تری را نشان می­دهد. این پرسشنامه براحتی و حداکثر در عرض ده دقیقه تکمیل می­شود و اعتبار سنجی و روایی آن به زبان فارسی به تایید رسیده است (15). 

بررسی عملکرد ریوی، توسط دستگاه اسبیرومتری شرکت میر ایتالیا مارک اسپیرولب دو صورت گرفت. پارامترهایی که با این دستگاه اندازه گیری شد شامل [1]PEFR, FEV1, FEV1/FVC, FVC, FEF25-75% است. میزان پردیکتد این پارامترها با استفاده از استاندارد سازی اسپیرومتری انجمن ریه اروپا می­باشد (16). بر این اساس FEV1/FVC کمتر از 70 بعنوان بیماری انسدادی است. در اینصورت در صورتیکه FVC نرمال باشد فقط انسدادی و اگر FVC پایین باشد مخلوط انسدادی و تحدیدی است. اگر نسبت FEV1/FVC بالای 70 باشد اسپیرومتری نرمال یا تحدیدی است. در این حالت در زمانی که FVC  کمتر از 80 باشد تحدیدی و بالای این مقدار تست تنفسی اسپیرومتری نرمال تلقی می­شود. برای تعیین شدت درگیری، مقدار پردیکت آن هم در بیماری تحدیدی و در موارد انسدادی FEV1 ملاک می­باشد. به این صورت که مقدار بالای 70% خفیف، 60%-69% متوسط، 50%-59% متوسط تا شدید، 35%-49% شدید و کمتر از 40% درگیری خیلی شدید می­باشد. داده های حاصله از این آزمون در چک لیست ثبت می­گردد (16).

داده ها در نهایت توسط نرم افزار آماری SPSS 18 توسط شاخصهای آماری مرکزی و پراکندگی و نیز بر حسب آزمونهای پارامتریک در صورت تبعت داده ها از منحنی نرمال مثل آزمون T مستقل و ANOVA و نیز ضریب همبستگی پیرسون و همچنین از آزمونهای ناپارامتریک مثل کای اسکوئر و ضریب همبستگی اسپیرمن استفاده می­گردد. سطح اطمینان مورد نظر این آزمونها 95% در نظر گرفته می­شود.

نتایج

از مجموع دویست و چهل و هفت نفر بیمار، میانگین و انحراف معیار سن بیماران مورد پژوهش  48/31±20/34  سال، شاخص توده بدنی 24/29±5 ، شصت و شش درصد خانم، شصت و چهار درصد ایرانی و بقیه افغانی و از سایر کشورها بودند. جزئیات سایر اطلاعات دموگرافیگ در جدول شماره یک آورده شده است.