مقدمه

با توجه به فراگیر بودن مشکل چاقی،  مبتلا بودن یک سوم جمعیت به این مشکل، رشد 4/0 درصدی آن در سال، تاثیر نامطلوب آن بر سلامت جسمانی و روانی فرد و هزینه­های تحمیل شده بر جامعه، نیاز به درمان چاقی (با تعریفBMI≥30 kg/m² )، خصوصا چاقی مرضی (با تعریفBMI ≥35 kg/m² ) کاملا واضح است (1-3). چاقی عوارض گوناگون دارد؛ از جمله اینکه چاقی با مکانیسم تغلیظ کلسترول و افزایش استاز صفراوی، ریسک ایجاد و پیشرفت سنگ صفرا را افزایش می‎دهد (4).

امروزه در کنار رژیم­های غذایی و فعالیت بدنی و تاکید بر تعدیل سبک زندگی به عنوان خط اول در حل مشکل چاقی و درمان­های طبی در کنار آن جهت کنترل وزن و سندرم متابولیک و مقاومت به انسولین به عنوان مشکلات همراهی کننده­ی معضل چاقی، از روش­های جراحی (باریاتریک سرجری) برای درمان چاقی مرضی استفاده می­شود. از اندیکاسیون­های باریاتریک سرجری، چاقی مرضی است و همچنین جراحی در بهبود ناتوانی­ها و عوارض چاقی موثر است (5-10).

همانطور که پیش از این بیان شد، چاقی مرضی از ریسک فاکتورهای شناخته شده­ی ایجاد سنگ صفراوی محسوب می‎شود، به نحوی که میزان بروز کوله لیتیازیس در بیماران مبتلا به چاقی مرضی، 3 تا 5 برابر سایر افراد است (11). از دیگر سو، کاهش سریع وزن پس از جراحی باریاتریک، که خود به عنوان روش درمان چاقی مرضی محسوب می­شود، می­تواند سبب بروز سنگ صفراوی پس از انجام این عمل جراحی شود (12). با توجه به این نکته و با توجه به این که یکی از اندیکاسیون­های کوله سیستکتومی باز، سنگ صفراوی بی علامت در افراد کاندید جراحی غیر مرتبط شکمی است، برخی از نویسندگان بر این عقیده­اند که باید کوله سیستکنومی به صورت پروفیلاکتیک، همزمان با عمل باریاتریک انجام شود (11-15). علی رغم اینکه جراحی روشی سریع و زود بازده در بهبود وضعیت  بیماران مبتلا به کوله لیتیازیس محسوب می­شود، ریسک بیهوشی و عوارض حین و پس از جراحی جزء جدایی ناپذیر این روش درمانی است. اهمیت بررسی عوامل مرتبط با تشکیل سنگ صفرا در این است که تا حد امکان از تشکیل سنگ صفرا در افراد پیشگیری شود تا نیازمند جراحی مجدد جهت کوله سیستکتومی نباشند یا در صورت نیاز، حین جراحی چاقی کیسه صفرا برداشته و از تحمیل ریسک جراحی مجدد به بیمار درآینده پیشگیری شود. لذا  مطالعه حاضر، به بررسی عوامل خطر و پیش ساز سنگ­های صفراوی می­پردازد و نیاز به کوله سیستکتومی پروفیلاکتیک حین عمل جراحی باریاتریک مورد بررسی قرار می­گیرد.

روش کار

در این مطالعه مقطعی اطلاعات کلیه بیماران مبتلا به چاقی مرضی که از فروردین ماه  سال 1390 تا فروردین ماه 1395 در بخش جراحی بیمارستان امام رضا (ع) بستری شده و تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند، مورد بررسی قرار گرفت. تعداد این بیماران 150 نفر بود که اطلاعات آن­ها از پرونده­هایشان استخراج شد. بیماران براساس ابتلایشان به سنگ کیسه صفرا (براساس سونوگرافی تشخیصی که قبل از جراحی برایشان صورت گرفته بود) به دو گروه مبتلا و غیر مبتلا به سنگ صفراوی تقسیم شدند و متغیرهای استخراج شده از پرونده­ها شامل سن، جنس، وضعیت تاهل، وضعیت منوپوز، مدت زمان چاقی (35BMI >)،  سابقه کاهش وزن موفق بدون جراحی (کمتر از kg5- بین 5kg تا 10kg – بیش از 10kg)، دفعات کاهش وزن در گذشته، عادت غذایی (ریزه خوار[1]- حجیم خوار[2]- شیرین خوار[3]- مایع شیرین خوار)، هایپوتیروییدی، سابقه جراحی چاقی در گذشته، تعداد زایمان، فاصله از آخرین زایمان، ابتلا به کبد چرب و درجه آن (گرید I-گریدII-گریدIII)، مصرف OCP، سابقه­ی مصرف داروی کاهنده­ی وزن و داروی کاهنده­ی چربی خون، سابقه خانوادگی سنگ کیسه صفرا، شاخص توده بدنی، فشار خون سیستولیک و دیاستولیک، میزان قند خون ناشتا و سطح انسولین و ویتامین D و روی، TG، HDL، LDL، VLDL، ALT، AST، ALP و وضعیت HBs Ag  و Anti HCV Ab و عفونت          H. pylori(به کمک تست تنفسی تشخیصی) بین دو گروه مقایسه شد. در نهایت اطلاعات کلیه بیماران وارد نرم افزار SPSS شد و آنالیز داده­ها انجام گرفت.

ویژگی­های افراد مورد بررسی توسط روش­های آماری توصیفی شامل شاخص­های مرکزی، پراکندگی و توزیع فراوانی در قالب جداول و نمودار­های مناسب ارائه شد. برای مقایسه­ی متغیر­های کمی در دو گروه (بیماران چاقی مرضی مبتلا به سنگ کیسه صفرا و عدم ابتلا به سنگ) با توزیع نرمال داده­ها از آزمون T مستقل و بدون توزیع نرمال از آزمون من ویتنی استفاده شد. برای مقایسه­ی متغیر­های کیفی در دو گروه از آزمون آماری کای اسکوئر و در صورت نیاز از آزمون فیشر استفاده شد. در نهایت متغیر هایی که از نظر آماری بین دو گروه متفاوت بودند، وارد مدل رگرسیون لجستیک شدند. در تمامی محاسبات مقدار(05/0< p) سطح معنی­داری در نظر گرفته شده است.

نتایج

در این مطالعه 150 بیمار با میانگین سنی حدود 79/10± 5/37  سال مورد بررسی قرار گرفتند. 119 نفر از بیماران (3/79) زن و 31 نفر (7/20) مرد بودند. از میان 150 نمونه­ی مورد بررسی، 127 مورد (7/84‎%)  سابقه سنگ کیسه صفرا نداشتند؛ 10 مورد(7/6‎%)  در گذشته تحت عمل جراحی کیسه صفرا قرار گرفته بودند و 13 مورد (7/8‎%)حین جراحی چاقی، مبتلا به سنگ کیسه صفرا بوده اند. از میان 127 موردی که سابقه­ی سنگ کیسه صفرا نداشتند، 27 نفر مرد(3/21‎%)  و 100 نفر زن (7/78‎%) بودند و از مجموع 23 نفری که سابقه سنگ کیسه صفرا و جراحی کیسه صفرا بدلیل سنگ را در گذشته داشتند، 4 نفر مرد (4/17‎%)  و 19 نفر زن (6/82‎%)  بودند. ارتباط معنی‎داری بین جنسیت و وجود سنگ کیسه صفرا در افراد کاندید جراحی چاقی مشاهده نشد.

از میان بیماران وارد شده به مطالعه، 133 مورد (7/88 %) سابقه­ی کاهش وزن در گذشته را می­دادند و 17 مورد (3/11‎%)کاهش وزن در گذشته را ذکر نمی­کردند. از میان 127 موردی که سابقه­ی سنگ کیسه صفرا نداشتند، 114 نفر(8/89‎%) سابقه کاهش وزن در گذشته را می­دادند و 13 نفر(2/10‎%) کاهش وزن نداشتند و از مجموع 23 نفری که سابقه سنگ کیسه صفرا و جراحی کیسه صفرا بدلیل سنگ را در گذشته داشتند، 19 نفر(6/82‎%) سابقه کاهش وزن داشتند و 4 نفر (4/17‎%) سابقه کاهش وزن نداشتند. ارتباط معنی داری بین سابقه کاهش وزن و سنگ کیسه صفرا در افراد کاندید جراحی چاقی مشاهده نشد. همچنین  ارتباط معنی داری بین میزان کاهش وزن در گذشته و تعداد دفعات اقدام جهت کاهش وزن و سنگ کیسه صفرا در افراد کاندید جراحی چاقی مشاهده نشد (نمودار1).

از میان 127 موردی که سابقه­ی سنگ کیسه صفرا نداشتند، 12 نفر (4/9‎%) سابقه جراحی چاقی داشتند و 115 نفر (6/90‎%) درگذشته تحت جراحی چاقی قرار نگرفته بودند و از مجموع 23 نفری که سابقه سنگ کیسه صفرا و جراحی کیسه صفرا بدلیل سنگ را در گذشته داشتند، 3 نفر (%13) سابقه­ی جراحی چاقی داشتند و 20 نفر(%87) در گذشته جراحی چاقی نداشتند. ارتباط معنی داری بین جراحی چاقی در گذشته و سنگ کیسه صفرا در افراد کاندید جراحی چاقی مشاهده نشد.

از میان 127 بیماری که سابقه­ی سنگ کیسه صفرا نداشتند، 91 نفر (7/71 %) حجیم خوار، 87 نفر (5/68‎%) ریزه خوار، 82 نفر (6/64‎%) شیرین خوار و 60 نفر (47/2‎%) مایع شیرین خوار بودند و از مجموع 23 نفری که سابقه سنگ کیسه صفرا و جراحی کیسه صفرا بدلیل سنگ را در گذشته داشتند، 17 نفر (9/73‎%) حجیم خوار، 14 نفر (9/60‎%)  ریزه خوار، 15 نفر (2/65‎%)  شیرین خوار و 10 نفر (5/43‎%) مایع شیرین خوار بودند. ارتباط معنی داری بین رژیم غذایی حجیم خواری، ریزه خواری، شیرین خواری و مایع شیرین خواری با سنگ کیسه صفرا در افراد کاندید جراحی چاقی مشاهده نشد.

از میان 127 بیماری که سابقه­ی سنگ کیسه صفرا نداشتند، 59 نفر (5/46‎%) از نظر باکتری  H. pylori مثبت بودند و از مجموع 23 نفری که سابقه سنگ کیسه صفرا و جراحی کیسه صفرا بدلیل سنگ را در گذشته داشتند، 17 نفر (9/73 %) از نظر باکتری H. pylori مثبت بودند. ارتباط معنی داری بین  وجود باکتری  H. pyloriو سنگ کیسه صفرا در افراد کاندید جراحی چاقی مشاهده شد (05/0< p) (نمودار 2).

در مطالعه حاضر بین وضعیت تاهل، شاخص توده بدنی، طول مدت چاقی، یائسگی، فشار خون سیستولیک و دیاستولیک، کم کاری تیروئید، کبد چرب و گرید آن، سطح قند خون ناشتا، سطح انسولین، سطح ویتامین D و روی، پروفایل چربی،  سطح آنزیم های کبدی، سابقه خانوادگی کوله لیتیازیس، مصرف OCP، سابقه­ی مصرف داروی کاهنده­ی چربی خون و کاهنده‎ی وزن و همچنین مثبت بودن از نظر آنتی ژن HBs و آنتی بادی HCV و وجود سنگ کیسه صفرا در افراد کاندید جراحی چاقی ارتباط معنی داری مشاهده نشد.

بحث

در مطالعات مختلف، عفونت به عنوان یکی از مکانیسم­ها و فاکتورهای تشکیل سنگ کیسه صفرا و سایر بیماری­های کیسه­ی صفرا و مجاری صفراوی مطرح شده است. اشرشیا کولی از جمله پاتوژن­هایی است که بیشترین ارتباط را با ایجاد سنگ­های صفراوی دارد (16). همچنین بررسی­های انجام شده، حاکی از نقش هلیکوباکتر پایلوری (موجود در بافت کیسه­ی صفرا) در ایجاد سنگ­های صفراوی کلسترولی و سایر سنگ­های صفراوی هستند (16-18). در مطالعه­ی حاضر نیز بیمارانی که دچار سنگ کیسه­ی صفرا بودند، به صورت معناداری بیش از سایر بیماران مبتلا به عفونت با هلیکوباکتر بودند؛ اگرچه در این مطالعه وجود هلیکوباکتر پیلوری در معده بررسی شده است.

در مطالعات متعددی که 8 و 10 سال پس از جراحی­های چاقی پیرامون بروز تشکیل سنگ صفرا صورت گرفت، نتیجه گرفته شد که جنس مونث و کاهش وزن سریع القا شده با جراحی، ریسک فاکتور­های ماژور برای کوله لیتیازیس بعد جراحی بودند. البته در دیگر مطالعات،کاهش وزن در اثر رژیم غذایی بسیار کم کالری نیز فرد را در ریسک سنگ صفرا قرار می داد (19-21). اگرچه علی رغم این شواهد، در این مطالعه ارتباط معناداری میان جنسیت، میزان کاهش وزن و رژیم غذایی با سنگ های صفراوی مشاهده نشد.

در مطالعات پیرامون ارتباط سندروم متابولیک با بیماری سنگ صفرا، میزان HDL-Cholestrol[4]را با بیماری­های سنگ صفرا مرتبط دانسته­اند (22-23).

طبق مطالعات، بالا رفتن BMI فاکتوری سببی برای سنگ صفرای علامتدار است که در جنس مونث محتمل‎تر است (24). همچنین بروز سنگ صفرا با سن، چاقی، چاقی شکمی، هایپرانسولینمی در زنان بعد دوره‎ی یائسگی مرتبط است و مقاومت به انسولین می‎تواند با تشکیل سنگ کیسه صفرا در زنان بعد از سن یائسگی که چاقی شکمی دارند، ارتباط داشته باشد (16).

در مطالعات، بروز سنگ صفرا با آسیب شدید کبدی در مبتلایان به NAFLD[5] و عفونت HCV[6] مرتبط است به طوریکه حتی در افرادی که به مرحله­ی سیروز نرسیده­اند نیز بیشتر بوده و در کل در سنین پایین­تری ایجاد می­شود(25-26).

از آنجا که در مطالعه­ی حاضر بین کاهش وزن و میزان آن، درجه­ی کبد چرب، هایپوتیروئیدی، مصرف OCP و سطح انسولین و LDL ارتباط نزدیکتری نسبت به سایر متغیرها وجود دارد، احتمال می‎رود تعداد نمونه­ها برای بررسی ارتباط این متغیرها کافی نبوده باشد. لذا پیشنهاد می­شود آزمون­های مشابهی با تعداد نمونه­ی بیشتر انجام گیرد تا ارتباط احتمالی متغیرهای فوق با تشکیل سنگ صفرا مشخص شود.

بین متغیرهای سن، جنس، وضعیت تاهل، مدت زمان چاقی، وضعیت کبد چرب، سابقه‎ی جراحی چاقی در گذشته، سابقه­ی خانوادگی سنگ کیسه صفرا، مصرف داروی کاهنده­ی وزن، فشارخون سیستولیک و دیاستولیک، BMI، FBS، سطح  ویتامین D و روی، TG، VLDL، HDL، کلسترول، ALTو AST و تشکیل سنگ کیسه صفرا در مطالعه­ی حاضر، ارتباط نزدیکی وجود ندارد و با توجه به وجود ارتباط در مطالعات مشابه، بررسی­های بیشتر در این زمینه قابل انجام است.

بین متغیرهایی نظیر وضعیت منوپوز، مصرف داروی کاهنده­ی چربی خون، ابتلا به هپاتیت B و C و تشکیل سنگ صفرا در مطالعه­ی ما هیچ ارتباطی وجود ندارد، هرچند در مطالعات مشابه مواردی از ارتباط مشخص شده است.

نتیجه گیری

به طور کلی در مطالعه­ی حاضر تنها عامل مرتبط با تشکیل سنگ کیسه صفرا در افراد مورد مطالعه، ابتلای این افراد به باکتری  H. pylori بود؛ در واقع افراد مبتلا به چاقی مرضی که از نظر باکتریH. pylori مثبت هستند، بیش از سایرین به سنگ کیسه صفرا دچار می­شوند. اگرچه باتوجه به اینکه مطالعه­ی حاضر مقطعی بوده و نمی­تواند رابطه­ی علیتی را تایید کند، با استفاده از نتایج مطالعه حاضر نمی­توان از عفونت با هلیکوباکتر پیلوری به عنوان دلیلی برای کوله سیستکتومی حین باریاتریک سرجری استفاده کرد؛ ولی به عنوان یکی از عوامل خطر درمان پذیرِ تشکیل سنگ صفراوی، می توان قبل انجام جراحی چاقی، برای افراد مبتلا درمان دارویی انجام داد تا از احتمال تشکیل سنگ کیسه صفرا در این افراد کاسته شود.

تقدیر و تشکر

مقاله­ی حاضر منتج از پایان نامه به کد طرح 950428 مصوب معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد می­باشد. بدین وسیله از حمایت­های دانشگاه علوم پزشکی و معاونت پژوهشی سپاسگزاری می­شود.