مقدمه

       دیابت میلتوس یک بیماری غدد درون ریز است که با بالا رفتن مزمن سطح گلوکز خون مشخص می شود. در افراد مبتلا به دیابت نوع 2 (DM2)‎، قند خون توسط ترکیبی از اختلال در سلول‎های بتا که موجب ترشح ناکافی انسولین و اختلال در پاسخ متابولیک بافت‎های محیطی به انسولین (مقاومت به انسولین)‎، در گردش خون ایجاد می شود (1). از جمله ویژگی‎های بارز دیابت نوع 2،  مقاومت در برابر انسولین می باشد و درنتیجه این مقاومت، انسولین نمی‎تواند به طور موثر بر روی بافت‎های هدف (بویزه عضلات، کبد و چربی) تاثیر بگذارد (2). در نهایت، اختلال کبدی ناشی از سندروم مقاومت به انسولین می تواند در توسعه دیابت نوع 2 موثر باشد (3). دیابت نوع 2 به دلیل افزایش سن، چاقی،کم تحرکی، مصرف بیشتر قندهای ساده و غذاهایی با کالری بالا، شیوع فزاینده ای یافته است به گونه ای که بر اساس پیش بینی سازمان بهداشت جهانی، انتظار می رود که تعداد بزرگسالان مبتلا به دیابت در سال 2025 میلادی به 380 ملیون نفر برسد (4). مقاومت انسولینی در 90 درصد از مبتلایان به دیابت نوع2 وجود دارد و که 80 درصد از مبتلایان را افراد چاق و 20 درصد باقیمانده را افراد لاغر تشکیل می دهند(5).

      درسال‎های اخیر بیماری کبد چرب غیر الکلی(NAFLD)[1]  توجه زیادی را به عنوان عامل پاتوژنیک مقاومت به انسولین و دیابت نوع دو به خود معطوف داشته است. این نظر با چندین مطالعه مقطعی که ارتباط بین NAFLD و شیوع دیابت نوع دو و همچنین تظاهرات سندروم متابولیک شامل دیس لیپیدمی و چاقی شکمی را نشان داده اند، حمایت شده و در مجموع مقاومت به انسولین را به عنوان یک تظاهر مهم NAFLD شاخص می نماید. از آنجا که سطوح سرمی آنزیم‎های کبدی در گردش شامل آسپارتات آمینوترانسفراز(AST)[2]، آلانین آمینوترانسفراز(ALT)[3] و گاماگلوتامیل ترانسفراز(GGT)[4] بطور شایعی در افراد بدون علامت مبتلا به NAFLD بالاست (6).

       آمینوترانسفرازهای کبدی، شاخص­های حساسی برای تعیین آسیب­دیدگی سلول­های کبدی هستند و بیشترین کاربرد آن­ها به تشخیص بیماری­های حاد کبدی مربوط می­شود (2). آنزیم‎های کبدی در شرایط عادی درون سلول­های کبدی وجود دارند اما زمانی که کبد آسیب می­بیند سلول­های کبدی آنزیم­ها را وارد جریان خون می­کنند. بالارفتن سطح آنزیم­ها در خون نشانه آسیب کبدی است (2). این آمینوترانسفرازهای کبدی بطور طبیعی در انواع مختلف بافت ها از قبیل کبد، قلب، ماهیچه ها، کلیه و مغز قرار دارد(7). سایر آنزیم­ها شامل: آلکالین فسفاتاز[5] (ALP)، پنج نوکلئوتیداز[6]وGGT هستند.GGT توسط بافت­های زیادی ساخته می­شود، اما عمدتاًGGTدر سلول­های کبدی، سلول­های اپیتلیال صفراوی، توبول­های کلیه، پانکراس و روده وجود دارد و توسط لیپوپروتئین­ها و آلبومین حمل می­شود (8).

      از طرف دیگر، مشخص شده­است فعالیت ورزشی منظم هم تا حدودی بر بهبود این عوامل خطر زا تأثیرگذار است. به طور مثال دبی[7] و همکاران (2005) در تحقیقی بر روی زنان بریتانیایی 69 تا 70 ساله ارتباط بین فعالیت بدنی و میزان چربی را با آنزیم­هایALT وGGTکبدی بررسی کردند و نتایج آنان نشان داد نمایه توده بدنی بزرگ­تر (BMI) و نسبت بزرگ­تر دور باسن به کمر و فعالیت بدنی کمتر به طور مستقل با سطوح بالاتری از GGTمرتبط است و از طرفی BMI و نسبت دور کمر به ران به طور مستقیم و مثبت با آنزیم ALT ارتباط دارد. این یافته­ها حمایت از این فرضیه را که روابط بین چاقی مرکزی، شکمی و خطر دیابت حداقل برخی اوقات به واسطه عملکرد چربی­های کبدی است قوی­تر می­کند. همچنین مشخص شد که سطوح آنزیم­هایALT و GGT هر دو به طور خطی با افزایش دوره­های تمرینات بدنی متوسط و شدید کاهش یافته است (9). اگر چه تحقیقات قبلی نشان داده­اند تمرینات ورزشی هوازی (استقامتی) می­تواند در کنترل دیابت نوع دو مؤثر باشد (10). اما مطالعات اندکی تاثیر فعالیت ورزشی برشاخص­های کبدی مرتبط با بیماری دیابت پرداخته است که نتایج آنها در برخی موارد متناقض است (13-11). به عنوان مثال در تحقیقی که غلام رسول محمد رحیمی و همکاران (1392) به تاثیر تمرین هوازی و رژیم غذایی بر نیمرخ لیپیدی و آنزیم‎های کبدی زنان چاق مبتلا به دیابت نوع دوپرداخته اند، نتایج شان نشان داد که اگرچه در نیمرخ چربی و ترکیب بدنی بهبود معنی داری مشاهده شده است، ولی در هیچ یک از گروه ها در مقادیر( ALT و AST ) سرم بیماران،تغیییر معنی داری وجود نداشت (14). از طرفی دیگر در مطالعات تقریبا مشابه روی نمونه حیوانی و انسانی آثار مطلوب  تمرینات هوازی در کاهش سطح آنزیم‎های کبدی گزارش شده است(15-16). در همین راستا، در مطالعه دیگری خوش باتن و همکاران (2009) اثر ورزش هوازی را بر سطح آنزیم‎های کبدی بیماران مبتلا به بیماری کبدی چرب غیر الکلی مورد بررسی قرار داده اند و به این نتیجه رسیدند که تمرینات هوازی کنترل شده می تواند روی سطوح سرمی آنزیم‎های کبدی و اکوژنیسیتی کبدی بر بیماران کبد چرب غیر الکلی بهبود معنی داری داشتند (17).

       به همراه فعالیت‎های ورزشی، تجویز برخی از مکمل‎های گیاهی در جهت اثر بخشی بیشتر مد نظر محققین قرار گرفته است. یکی از مکمل‎های گیاهی که دارای خواص ضد اکسایشی بوده، و برای قرن‎های متمادی از اجزاء مهم طب گیاهی چین، هند و یونان برای درمان بیماری‎های مختلف به شمار می رفته است و همچنین از دیرباز جهت مقاصد درمانی از آن استفاده می شود، زنجبیل (Ginger) است (19-18). زنجبیل یک داروی گیاهی موثر برای کنترل قند خون و چربی برای بیماران دیابتی است. مکانیسم‎های زیر بنایی این اقدامات با مهار آنزیم‎های کلیدی در کنترل متابولیسم کربوهیدرات ها و افزایش حساسیت به انسولین، در نتیجه افزایش قند خون در بافت چربی و عضلات مخطط می شود. همچنین اثرات برجسته زنجبیل بر روی کاهش چربی باعث بهبود وضعیت مقاومت به انسولین می شود (20). ترکیبات زنجبیل مثل هر گیاه دیگر بسیار پیچیده و شامل مواد مختلفی نظیر کربوهیدرات ها، اسیدهای چرب آزاد، اسید‎های‎ آمینه، پروتئینها، فیتواسترول ها، ویتامین ها مانند نیاسین است که هر یک از این ترکیبات اثرات متفاوتی بر متابولیسم دارند (21). در سال‎های اخیر مطالعات مختلفی روی اثر درمانی زنجبیل روی نمونه های حیوانی و انسانی انجام شده است، بعنوان نمونه هیبا و همکاران (2010) که اثر  4 هفته مصرف مکمل زنجبیل در موش‎های ویستا را بررسی کرده اند، کاهش در  فعالیت مالون دی آلدئید (MDA) و افزایش فعالیت آنزیم‎های آنتی اکسیدانی شده گزارش کرده اند(22). در مطالعه دیگری نشان داده شد است که با مقایسه اثر نانو ذرات نقره و عصاره هیدروالکلی زنجبیل و کافور بر بافت و آنزیم‎های کبدی، مصرف زنجبیل تنها می تواند اثر حفاظتی داشته باشد (23). همچنین یافته‎های سیروان آتشک و همکاران در سال (1390) نشان دادکه  تمرینات مقاومتی همراه با مصرف مکمل زنجبیل یک شیوه درمانی موثر برای تغییرات مطلوب در پراکسیداسیون لیپیدی و مقاومت به انسولین در مردان چاق است (24).

       استفاده از انواع تمرینات ورزشی به همراه مکمل‎های گیاهی، به عنوان یک روش‎های پیشنهاد بی‎خطر برای کنترل چاقی، دیابت و عوارض ناشی از آن مورد توجه پژوهشگران قرار گرفته است، ولی به دلیل تنوع برنامه‎های تمرینی و نوع مکمل‎های گیاهی بکارگرفته شده، نتایج متناقض و مبهمی را بدنبال داشته است. همچنین اگرچه تحقیقات زیادی روی اثر تمرینات هوازی تنها روی آنزیم‎های کبدی و شاخص‎های گلیسیمک در افراد دیابتی انجام شده است، ولیکن پژوهش‎های اندکی برروی فرضیه اثر مضاعف مصرف زنجبیل همراه با تمرینات هوازی بر شاخص‎های التهابی کبد بیماران دیابتی متمرکز شده است (25). تحقیق حاضر در صدد پاسخ به این سوال است که آیا 10 هفته تمرینات ایروبیک همراه با مصرف زنجبیل بر روی ترانس آمینازهای کبدی، مقاومت به انسولین و ترکیب بدنی زنان چاق مبتلا به دیابت نوع 2 اثر دارد؟

مواد و روش ها

       تحقیق حاضریک کارآزمایی بالینی نیمه تجربی با طرح پیش آزمون و پس آزمون بود و آزمودنی‎‎های تحقیق  زنان چاق مبتلا به دیابت نوع 2 مراجعه کننده به کلینیک درمانی بودند. از بین این افراد تعداد46 نفر از بیمارانی که داوطلب همکاری با طرح بودند به روش غربالگری و پس از انجام مصاحبه حضوری و بررسی سوابق پزشکی به روش نمونه گیری هدفمند انتخاب شدندکه  در نهایت 40 نفر وارد تحقیق شده اند. براساس نوع تحقیق حاضرو بررسی مقادیر متغییر‎های تحقیقات مشابه پیشین، حجم نمونه با توان 80/0 تعیین شده بود (26). ابتدا طی یک جلسه داوطلبان شرکت در تحقیق با اهداف و روش اجرای آن توسط پژوهشگرآشنا شدندوبه آنان اطمینان داده شد اطلاعات دریافتی کاملا محرمانه خواهد ماند و جهت بررسی داده ها از کد گذاری استفاده خواهد شد. پس از تکمیل پرسشنامه سابقه پزشکی و اطلاعات دموگرافیک که سوالاتی در مورد سوابق بیماری و پزشکی آزمودنی ها پرسیده شد و رضایت نامه شرکت در طرح اخذ گردید و برای انجام آزمایش خون ناشتا به آزمایشگاه معرفی شدند و در روزبعدی متغیرهای ترکیب بدنی اندازه گیری شد.

      سپس آزمودنی‎ها به روش تصادفی ساده در چهار گروه تمرین هوازی،گروه تمرین هوازی+مکمل زنجبیل،گروه مکمل زنجبیل و گروه دارونما قرار گرفتند (10). شرایط قرار گرفتن در تحقیق شامل جنسیت زن، ابتلا به دیابت نوع 2‎،30 BMI≥‎، سن بین 40-60 سال و قند خون ناشتای بین 150 تا 250 mg/dl بود. آزمودنی ها فاقد هر گونه بیماری مزمن دیگر و سابقه ورزشی طی 6 ماه گذشته، سکته قلبی، آریتمی کنترل نشده، بلوک قلبی درجه 3، پرفشار خون شدید و عوارض دیابت مثل  زخم پای دیابتی و نفروپاتی (میکروآلبومیوزی بیش از 20 میکرو گرم آلبومین در دقیقه) یا ریتنوپاتی دیابتی پرولیفراتیو بودند.

       برنامه تمرین ایروبیک به مدت 10 هفته طراحی و اجرا شد. پروتکل تمرینات به مدت ده هفته، هر هفته 3 جلسه و هر جلسه (بطور میانگین) 80 دقیقه که 10 دقیقه گرم کردن و 60 دقیقه حرکات ایروبیک با شدت 45تا 75% ضربان قلب  ذخیره‎ای و 10 دقیقه سردکردن بود.  برنامه تمرینی ایروبیک از هفته اول با 30 دقیقه و شدت 50-45% حداکثر ضربان قلب  ذخیره‎ای شروع و با افزایش بار فزاینده تدریجی در طول ده هفته، در پایان هفته دهم با شدت 75-70% و مدت زمان 60 دقیقه پایان یافت. در گروه‎‎هایی که مصرف مکمل زنجبیل در نظر گرفته شده، از آزمودنی‎ها خواسته شده بود که به مدت 10 هفته با حفظ رژیم غذایی ثابت، روزانه عصاره خشک 1 گرم زنجبیل(به صورت کپسول‎های 250 میلی گرمی) به مدت 10 هفته در چهار وعده غذایی مصرف کنند. گروه دارونما، کپسولی که حاوی آرد بوداده بود و ظاهری مشابه با کپسول زنجبیل داشت را برای 4 وعده درروز به مدت 10 هفته مصرف کردند.

       در تحقیق حاضر از ترازو و قد سنج مدل ساروس[8] ساخت کشور آمریکا برای اندازه­گیری قد و وزن آزمودنی­ها استفاده شد. متر نواری، به منظور اندازه­گیری محیط دور کمر آزمودنی­ها استفاده شد.کالیپر مدل‌هارپندن ساخت انگلستان برای اندازه­گیری ضخامت چربی زیر پوستی به منظور برآورد درصد چربی استفاده شد. سطح انسولین ناشتا به روش الیزا[9] با استفاده از کیت  DRGساخت کشور آلمان اندازه­گیری شد. سطح آنزیم­های کبدی آلانین آمینوترانسفراز، آسپارتات آمینوترانسفراز و گاماگلوتامین ترانسفراز با استفاده از کیت گرینر[10]ساخت کشور آلمان اندازه­گیری شد. پرسش­نامه سابقه پزشکی و پرسش­نامه آمادگی برای شروع فعالیت بدنی (PAR-Q) به منظور بررسی سابقه بیماری و آمادگی افراد برای شرکت در برنامه تمرین استفاده شد. شدت تمرین بر اساس نسبتی از حداکثر ضربان قلب ذخیره ای هر بیمار به روش کارونن محاسبه و در حین تمرین به وسیله ضربان سنج POLAR ساخت کشور فنلاند کنترل شد.

برای تجزیه و تحلیل آماری داده‎های تحقیق مستخرج از آزمودنی‎های چهار گروه از رو شهای آمار توصیفی و استنباطی  با کمک نرم افزار  spss (نسخه‎ی 20) استفاده شده است. برای توصیف داده‎های تحقیق از شاخص‎های آماری میانگین، انحراف استاندارد و خطای استاندارد استفاده شده و برای آزمون فرضیه‎های تحقیق ابتدا پس از بررسی نرمال بودن توزیع داده ها با کمک آزمون کولموگروف اسمیرونف، جهت تعیین تفاوتهای میزان تغییرات بین گروهها از روش آماری تحلیل واریانس یکطرفه (One Way Anova) و در صورت معنی داری از آزمون توکی برای تعیین اختلاف بین گروه‎ها به صورت جفت استفاده شد. همچنین تغییرات درون گروهی به و سیله آزمون تی همبسته مورد آزمون قرار گرفت. آزمون فرضیه‎های تحقیق درسطح  آلفای 5% مورد ارزیابی قرار گرفت.

نتایج

       همانطور که در جدول شماره 1 نشان داده شده است، مشخصات عمومی وآنتروپومتری آزمودنی ها در گروه‎های چهارگانه به تفکیک ارایه شده است. همچنین تفاوت معنی داری در مقادیر نمایه توده بدن، درصد چربی بدن و وزن در ابتدای پژوهش بین چهار گروه مشاهده نشداست. کلیه ی متغیر‌های‌اندازه گیری شده در این تحقیق از لحاظ وجود داده‌های پرت  و طبیعی بودن توزیع داده هاکنترل شده اند. همچنین در مرحله پیش آزمون، سطوح سرمی  GGT در 20درصد آزمودنی‎ها (8نفر) فراتر از مقادیر طبیعی بوده است.