مقدمه

ارتباط بین مقادیر لیپید های سرم و اتیولوژی بیماری های قلبی_عروقی به طور وسیع مورد مطالعه قرار گرفته و نقش تغییر مقادیر لیپیدها در پاتوژنز این بیماری‎ها به اثبات رسیده است (3-1). همچنین در چند دهه ی گذشته توجه محققین به بررسی نقش لیپیدها در انواع بدخیمی ها جلب گردیده؛ به طوریکه کاهش کلسترول سرم در انواع سرطان ها از قبیل سرطان پانکراس، ریه، تخمدان و روده‎ی بزرگ مشاهده شده و نظریه های مختلفی نیز در زمینه مکانیسم این تغییر ارائه شده است (4-5).

لوسمی‎های حاد نیز از جمله اختلالات بدخیمی می‎باشند که از تکثیر بی رویه کلنی های پیش ساز لنفوئید و میلوئید ایجاد می‎شوند و در سال‎های اخیر تحقیقات مختلفی در مورد وضعیت لیپیدهای سرم در این گروه از بدخیمی ها انجام گرفته است که در اغلب موارد کاهش کلسترول تام و افزایش تری گلیسریدها در بیماران گزارش شده است، لیکن در مورد تغییرات انواع فراکسیون- های کلسترول نتایج متفاوت و بعضا متناقض می‎باشد (13-6). در مطالعات مختلف تغییراتی در متابولیسم لیپیدها در زمان تشخیص لوسمی‎ها گزارش شده است. محققین افزایش تری گلیسرید،کاهش کلسترول تام و HDL را گزارش نموده‎اند، البته اختلاف نظرهایی در مورد این تغییرات در انواع لوسمی‎ها و در دو گروه کودکان و بزرگسالان مطرح می‎باشد. همچنین نتایج تحقیقات موجود حاکی از آن است که پس از درمان بیماران و در مرحله بهبودی؛ پروفایل لیپیدی بیماران به وضعیت طبیعی باز می‎گردد که این امر نیز موکد ارتباط این اختلالات لیپیدی با فعالیت بیماری می‎باشد. با این وجود تحقیقات محدودی در زمینه ارتباط وضعیت لیپیدهای سرم بیماران و فعالیت بیماری در افراد مبتلا به لوسمی انجام شده و این موضوع در چند سال گذشته مورد توجه محققین قرار گرفته است تا در صورت اثبات وجود این ارتباط بتوان بررسی وضعیت لیپیدی بیماران لوسمی را در کنار روش های تشخیصی موجود به عنوان آزمایشی ساده جهت بررسی پاسخ بیماران به درمان به کار برد (16-14).

از آنجا که در این زمینه در کشور ایران  مطالعات محدودی انجام شده است (18-17) هدف از این مطالعه بررسی وضعیت لیپیدهای سرم بیماران ایرانی مبتلا به لوسمی های حاد لنفوئیدی و میلوئیدی در زمان تشخیص بیماری و پس از پاسخ به درمان و ایجاد بهبودی می‎باشد.

روش کار

این مطالعه به روش مقطعی انجام شد و جمعیت مورد مطالعه 78 نفراز بیماران مبتلا به لوسمی های حاد مراجعه کننده به بیمارستان‌های تابعه دانشگاه علوم پزشکی تهران بودند که نوع لوسمی آن‎ها توسط متخصصین خون، با پونکسیون مغزاستخوان و آزمایش‎های اختصاصی دیگر تشخیص داده شده بود. پس از کسب رضایت از بیماران در دو مرحله  نمونه‌گیری ناشتا از خون وریدی به عمل آمد. تمامی بیماران موارد جدید و درمان نشده لوسمی های حاد بودند. از تمام بیماران پس از تشخیص قطعی و پیش از شروع درمان نمونه خون تهیه شد و سرم تفکیک شده برای انجام آزمایش ها در فریزر نگهداری شد. بیماران پس از شیمی درمانی در مراکز تخصصی تحت پایش بودند و پس از بهبودی یا ورود به مرحله رمیشن براساس معیارهای بالینی و پاراکلینیکی؛ مجددا از بیماران نمونه خون تهیه شد. شایان ذکر است در گروه کودکان؛ درمان با داروهای وین کریستین؛ آدریامایسین و آسپارژیناز و در گروه بزرگسالان با داروهای سیکلوفسفامید؛ دانوروبیسین؛ وین کریستین؛ سایتوسارو ایدراسین انجام گرفت. نمونه‌ای که از بیمار گرفته می شد به صورت نمونه لخته بود که سرم آن جدا شده و آزمایش‎های مورد نظر بر روی سرم جدا شده انجام می‌گرفت. سپس پروفایل لیپیدهای بیماران در آزمایشگاه تعیین گردید. سنجش تری گلیسرید و کلسترول تام با کیت های آزمایشگاهی سنجش آنزیمی شرکت زیست شیمی انجام شد. برای سنجش مستقیم HDLC از کیت شرکت ELITECH ساخت کشور فرانسه استفاده شد. اصول سنجش مبتنی بر immuninhibition می‎باشد و با استفاده از آنتی هیومن بتالیپوپروتئین  همه پروتیئن ها به غیر از HDL بلوکه می شوند؛ سپس سنجش کلسترول موجود در HDL انجام می گیرد. برای سنجش مستقیمLDLC  نیز کیت شرکت ELITECH به نام cholesterol LDL Direct SL استفاده شد. اصول سنجش به این ترتیب است که در مرحله اول ماده محافظی بهLDL  وصل شده و مانع از اکسیداسیون آن توسط کلسترول اکسیداز میشود٬ سپس در دومین مرحله ماده دیگری LDL را از محافظ آزاد کرده و کلسترول آن سنجش می شود.کلیه اندازه گیری ها به روش اتوماسیون و توسط دستگاه اتوآتالیزر انجام گردیده است.

جهت تجزیه و تحلیل نتایج از نرم افزار آماری SPSS(نسخه 16)  و برای  مقایسه میانگین مقادیر لیپیدها پیش و پس از شیمی درمانی از آزمون آماری T زوج و ویلکاکسون استفاده شد.

نتایج

در این تحقیق 78بیمار مبتلا به لوسمی های حاد با میانگین سنی 87/24سال (9 تا 52 ساله) مورد مطالعه قرار گرفته اند که 8/53%  از آنها مرد و2/46% زن بودند. 48 نفر از بیماران مبتلا به لوسمی  ALL و 30 نفر مبتلا به لوسمی نوع AML بودند. در نمودار 1 توزیع بیماران برحسب گروه های سنی و جنسیت  نشان داده شده است.

نتایج بدست آمده در این مطالعه  نشان می دهد میانگین سطح سرمی کلسترول تام بیماران در مرحله قبل از درمان در گروه های سنی مختلف به ترتیب  54/112؛44/120؛40/165؛50/107؛80/122  میلی گرم درصد  بود و مقادیر مذکور پس از درمان در این گروهها به ترتیب به80/150؛22/155؛10/206؛50/136؛20/172  میلی گرم درصد افزایش یافت. مقایسه میانگین کلسترول تام در گروههای سنی فوق با آزمون آماری تی  زوج نشاندهنده تفاوت معنی دار (001/0=p) نتایج قبل و بعد از درمان بود (نمودار 2).

میانگین سطح سرمی تری گلیسرید بیماران در مرحله قبل از درمان در گروه های سنی مختلف به ترتیب   08/197؛11/197؛90/224؛00/101؛00/159 میلی گرم درصد بود و مقادیر مذکور پس از درمان در این گروهها به ترتیب  به 80/134؛33/128؛40/139؛00/72و20/109 میلی گرم درصد کاهش یافت. مقایسه میانگین تری گلیسرید در گروههای سنی فوق با آزمون آماری  تی زوج نشاندهنده تفاوت معنی دار (003/0=p) نتایج قبل و بعد از درمان بود (نمودار 3).

میانگین سطح سرمیLDLC بیماران در مرحله قبل از درمان در گروه های سنی مختلف به ترتیب   08/70؛00/78؛80/107؛50/71 و40/79   میلی گرم در صد  بود و مقادیر مذکور پس از درمان در این گروه‎ها به ترتیب به مقادیر 00/105؛56/92؛40/113؛50/84و60/119  میلی گرم در صد  افزایش یافت. مقایسه میانگین LDLC در گروههای سنی فوق با آزمون آماری تی  زوج نشاندهنده تفاوت معنی دار (032/0=p) نتایج قبل و بعد از درمان بود (نمودار4). 

میانگین سطح سرمی HDLC بیماران در مرحله قبل از درمان در گروههای سنی مختلف به ترتیب 08/24؛10/24؛60/25؛50/26 و00/27   میلی گرم در صد بود و مقادیر مذکور پس از درمان در این گروهها به ترتیب به مقادیر  38/37؛00/36؛50/40؛50/37 و60/33 میلی گرم درصد افزایش یافت.مقایسه میانگین HDLC در گروههای سنی مذکور با آزمون آماری تی  زوج نشاندهنده تفاوت معنی دار (001/0=p)  نتایج قبل و بعد از درمان بود (نمودار5). 

همچنین تجزیه و تحلیل تمامی نتایج نشان داد میانگین کلسترول تام؛LDLC و HDLC در تمام گروههای سنی در هر دو جنس قبل از درمان کمتر از مقادیر لیپید های مذکور پس از درمان می باشد؛ در حالیکه میانگین تر ی گلیسرید در تمام گروههای سنی در هر دو گروه زنها و مردها قبل از درمان بیشتر از مقادیر تری گلیسرید پس از درمان و بهبودی است. در جدول1 نتایج میانگین لیپیدهای سرم کلیه بیماران  قبل و بعد از شیمی درمانی مقایسه  شده است. آنالیز آماری نتایج با آزمون paired T test نشان می دهد که بین میانگین کلسترول؛ تر ی گلیسرید؛ LDLC وHDLC بیماران قبل و بعد از درمان تفاوت معنی داری وجود دارد. همچنین تفاوت قبل و بعد از درمان پارامترهای مذکور با آزمون آماری ویلکاکسون نیز معنی دار است(001/0=p).

بحث 

مطالعات اپیدمیولوژیکی حاکی از آن است که مقادیر غیرطبیعی لیپیدها در مکانیسم  انکوژنز دخیل می باشد. تا کنون تلاش‎هایی جهت بررسی ارتباط بین مقادیر لیپیدهای سرم در بیماران مبتلا به لوسمی با فعالیت بیماری و پاسخ به شیمی درمانی صورت گرفته؛ به طوری که ارتباط بین سرطان و لیپیدهای سرم در طی سال‎های اخیر بسیار مورد توجه قرار گرفته است. همچنین نقش کلسترول در پاتوژنز بیماری‎های قلبی_عروقی به خوبی ثابت و امروزه نقش کلسترول در اتیوپاتوژنز  انواع سرطان ها مورد توجه محققین می‎باشد (14).

احتمالا به دلیل افزایش سرعت تکثیر سلول های سرطانی،کلسترول و سایر لیپیدهای درون سلولی مصرف شده و کاهش می‎یابند. این امر منجر به بیان بیش از حد گیرنده‎های LDL  شده و در نتیجه در بیماران سرطانی مقدار LDLC سرم کاهش می‎یابد(28-30). برای مثال مطالعات نشان داده در سلول‎های AML  برداشت LDL تا صد برابر افزایش می‎یابد(25).

همانطور که قبلا اشاره شد تحقیقات مختلفی بر روی وضعیت لیپیدهای سرم بیماران مبتلا به لوسمی انجام شده است که همگی بیانگر تفاوت در میزان لیپیدهای مختلف بیماران در مقایسه با افراد سالم می‎باشند. اولین بار در سال 1982 اشپیگل و همکاران به مطالعة الگوی تغییرات لیپیدهای سرم در بیماران مبتلا به لوسمی ها و لنفوم‌ها پرداختند که نتایج حاصله حاکی از کاهش HDLCو افزایش تری گلیسرید وC LDL- V در زمان عود بیماری بود و پس از درمان وحصول بهبودی لیپیدها به وضعیت طبیعی باز می‎گشت(19،31). پس از آن محققین دیگری دراین رابطه به مطالعه پرداختند. برخی از مطالعات به مقایسه وضعیت لیپیدهای بیماران در مقایسه با افراد سالم پرداخته است که از جمله می‎توان به تحقیقات فاوروت و همکاران در1984، باد و همکاران در 1986 اشاره کرد که کاهش کلسترول تام، HDLC وLDLC و هیپر تری گلیسریدمی را در بیماران لوسمی گزارش کرده‎اند (12،20). در سال2002، تائو و همکارانش با بررسی86 بیمار مبتلا به لوسمی حاد افزایش تری گلیسرید و کاهش کلسترول تام و HDLC و LDLC را در مقایسه با گروه کنترل گزارش نمودند. در مطالعه نایک و همکاران بر روی 55 بیمار مبتلا به لوسمی نیز نتایج مشابهی بدست آمده است (13،21). وصال نیز در مطالعه خود در کودکان مبتلا به لوسمی حاد لنفوئیدی  حاد٬ افزایش تری گلیسرید و کاهش کلسترول تام و LDLC را در مقایسه با گروه کنترل گزارش نمود(17). در همین راستا گروه دیگری از محققین  به بررسی وضعیت لیپیدهای بیماران لوسمی قبل و بعد از درمان پرداخته‎اند. یافته‎های به دست آمده در این مطالعات نشان داده شده است که وضعیت لیپیدهای بیماران در ارتباط با فعالیت بیماری لوسمی تغییر می‎کند. در سال 1996 طی سه مطالعه مجزا با بررسی پروفایل لیپیدها در بیماران مبتلا به لوسمی های حاد نشان داده شد که میزان کلسترول تام و HDLC وLDLC  و APOB  در مرحله پس از درمان افزایش می‎یابد در حالیکه تری گلیسرید و VLDL پیش از درمان بالا هستند و پس از درمان مقادیر آن‎ها متعادل می‎شود (22-24). همچنین جولیوسون و همکارانش در بیماران مبتلا به لوسمی سلول موئی پس از درمان هیپرکلسترولمی را گزارش کرده‎اند(9). در سال 1998 هالتون و همکارانش با بررسی وضعیت لیپیدهای کودکان مبتلا بهALL  مشاهده کردند که میزان تری گلیسرید بیماران افزایش یافته و مقدار   HDLCو1 APOA کاهش یافته است ولی پس از درمان  میزان تری گلیسرید بیماران کاهش معنی داری نشان نمی‎دهد(6). در مطالعه‎ای که موسولینو و همکارانش در سال 2002 بر روی بیماران لوسمی لنفوئیدی حاد LDLC، HDL انجام دادند نشان داده شد که در بیماران مبتلا به لوسمی مقدار کلسترول تام و LDLC قبل از درمان کمتر از حد طبیعی بوده و پس از درمان افزایش یافته ولی هنوز به حد طبیعی نرسیده است (11).

 در سال  2004 موسچوی و همکارانش با بررسی پروفایل لیپیدهای بیماران مبتلا به لوسمی های حاد مشاهده کردند که تفاوت معنی داری بین  LDLC، HDLC و تری گلیسرید  قبل و بعد از درمان وجود دارد (10). بدین ترتیب که پیش از درمان مقادیر LDLC، HDLCپایین بوده و پس از پاسخ به درمان مقادیر آن‎ها افزایش می‎یابد و در مورد تری گلیسرید تغییر در جهت معکوس است. در سال2006 وینا و همکارانش با بررسی بیماران  مبتلا به لوسمی‎های مزمن (CML) مشاهده کردند که تفاوت معنی‎داری بین HDLC,LDLC و کلسترول تام قبل و بعد از درمان وجود دارد. بدین ترتیب که پیش از درمان مقادیر این لیپیدها پایین بوده و پس از پاسخ به درمان مقادیر LDLC، HDLCو کلسترول تام افزایش می‎یابد و در مورد تری گلیسرید بیماران پس از درمان کاهش  معنی داری مشاهده نشد (14).

 در سال 2007 گوخاله و همکارانش در هند پروفایل لیپیدهای کودکان مبتلا به لوسمی ALL را پس از درمان با گروه کنترل مقایسه کردند و مشخص گردید که بدون توجه به نوع درمان میزان کلسترول تام پس از درمان تفاوتی با گروه کنترل ندارد (15).

در سال 2008  کولیسکیویژ و همکارانش در لهستان با مطالعه 238 بیمار مبتلا به سرطان که 84 نفر آنها لوسمی حاد داشتند به این یافته رسیدند که میزان لیپیدها بویژه HDLC در دوره فعالیت بیماری و بهبودی تفاوت معنی داری نشان می دهد بطوریکه قبل از درمان مقدار تر ی گلیسرید  بالاست و تغییر اصلی در HDLC مشاهده می‎شود(7). مکانیسم این تغییرات لیپیدی در خون به وضعیت تغذیه و یا متابولیسم چربی در نسوج بیماران و یا افزایش برداشت (uptake) کلسترول LDL  و HDL  توسط سلول‌های لوکمیک نسبت داده شده است و مستندات موجود نشان میدهد سلول های سرطانی با سرعت بیشتری نسبت به سلولهای طبیعی HDLC را برداشت می­کنند. در ضمن کلسترول تام و LDLCو HDLCدر بیماران کمتر از افراد سالم است. در حالیکه مقدار تر ی گلیسرید و VLDLتفاوت معنی داری نشان نمی دهد(25-26). برخی مطالعات نیز اختلالات لیپیدها را ناشی از مصرف داروهایی از قبیل آسپاراژیناز در درمان بیماری لوسمی عنوان کرده اند(18،27).

در مطالعه­ای که در سال 2008-2009 توسط جانان حاسان انجام گردید مشاهده شد که آسپارژیناز باعث افزایش تری گلیسیرید می‎شود. فرضیه‎ای که در این مطالعه مطرح شد سرکوب فعالیت آنزیم LPL توسط آسپارژیناز می‎باشد. سرکوب فعالیت این آنزیم باعث افزایش نسبت ΙΙΙApo C به ΙΙApo C می‎گردد و از آنجائیکهCΙΙ کوفاکتور مهمی برای فعالیت LPL است، افزایش میزان CΙΙΙ باعث مهار فعالیت LPL می­گردد. در این مطالعه افزایش LDL نیز در طی درمان با آسپارژیناز مشاهده شد که احتمالا به دلیل نقص و یا کمبود در رسپتور LDL می­باشد.

در مطالعه­ای که توسط هالتون انجام گرفت نیز افزایش بیش از حد تری گلیسیرید در طی درمان همزمان آسپارژیناز و کورتیکواستروئیدها مشاهده شد(32).

همانطور که ملاحظه می‎شود کاهش کلسترول و افزایش تری گلیسرید یافته مشترک تمامی مطالعاتی است که تاکنون در مورد لوسمی‎های حاد انجام شده است، گرچه در مورد LDLC، HDLCنتایج مختلفی گزارش شده است که دلیل آن می‎تواند کاربرد روش محاسبه‎ای به جای آزمایش مستقیم باشد (6،8،14). نتایج مطالعه حاضر با نتایج اغلب تحقیقات در این زمینه هماهنگی دارد (21،23).

در مطالعه حاضر سطح سرمی تری گلیسرید بعد از شیمی درمانی در کلیه گروه‎های سنی بیماران به صورت معنی‎داری کاهش یافت که این نتایج مشابه نتایج تائو و نایک می‎باشد(13،21).

در مورد میزان کلسترول تام قبل از شیمی درمانی در مطالعه حاضر در تمام گروه‎های سنی میانگین کلسترول کمتر از محدوده طبیعی بود، در حالیکه پس از شیمی درمانی و در مرحله بهبودی،کلسترول تام تمامی بیماران به طور معنی داری افزایش یافته بود که این موضوع با مطالعات تائو و موسچویو منطبق است ولی برخلاف یافته‎های گوخاله و همکارانش می‎باشد(10،13،15).

در مورد  HDLC و LDLC در مطالعه ما مقادیر این دو پارامتر قبل از شروع شیمی درمانی در کلیه گروههای سنی کمتر از مقادیر پس از درمان بود و پس از پاسخ به درمان مقادیر هر دو پارامتر بصورت معنی داری افزایش یافت. نتایج به دست آمده در مورد HDLC با نتایج کولیسکویژ و همکارانش مطابقت دارد(7). البته نکته مهمی که باید مورد توجه قرار گیرد این است که همانطور که بیان شد در اغلب مطالعات موجود LDLC با محاسبه به دست آمده ولی در مطالعه حاضر به صورت مستقیم در آزمایشگاه سنجش شده است و از آنجا که در بیماران مبتلا به لوسمی وضعیت لیپیدها غیر عادی است و روش محاسبه مبتنی بر غلظت تری گلیسرید می‎باشد، به نظر می‎رسد نتایج ارائه شده در اینجا قابل اطمینان‎تر می‎باشد.

نتیجه گیری

براساس نتایج مطالعه حاضر و با توجه به تحقیقات قبلی در این زمینه به نظر می‎رسد که می‎توان با تحقیقات وسیع‎تر به نتایج کاربردی دست یافت.

تشکر و قدردانی

مطالعه حاضر در دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران و با حمایت‎های مالی طرح تحقیقاتی شماره 2844 انجام شده است. بدین وسیله از شورای پژوهشی دانشکده و کلیه مسئولین و کارشناسان معاونت محترم پژوهشی دانشگاه تشکر و سپاسگزاری می‎شود. همچنین از مساعدت‎های معاونت محترم پژوهشی مرکز تحقیقات خون و انکولوژی واقع در بیمارستان دکتر شریعتی و سرکار خانم دکتر مینا، استاد محترم مرکز طبی کودکان برای جمع آوری نمونه سپاسگزاری می‎شود.